Dokładna przyczyna przewlekłego zmęczenia w przebiegu pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (PBC) nie została dokładnie rozpoznana, tymczasem problem dotyka niemal połowy pacjentów. Jak im pomóc? Międzynarodowy zespół przygotował stanowisko, które zostało opublikowane w „The Lancet Gastroenterology and Hepatology”. Do lektury zachęca jego współautor prof. Piotr Milkiewicz z Kliniki Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Prof. Piotr Milkiewicz. Fot. Wojciech Latawiec / MP
Jerzy Dziekoński: Czy przewlekłe zmęczenie to duży problem u chorych na pierwotne zapalenie dróg żółciowych?
Prof. Piotr Milkiewicz: Tak – przewlekłe zmęczenie (ang. chronic fatigue) jest jednym z najczęstszych i najbardziej uciążliwych objawów pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (PBC, Primary Biliary Cholangitis). Jak wykazały nasze badania, istotne klinicznie przewlekłe zmęczenie, czyli takie, które wywiera mierzalny, negatywny wpływ na funkcjonowanie pacjentów dotyczy około 40% chorujących na PBC. Objaw ten może pojawić się na każdym etapie choroby, u części pacjentów może być nawet, obok świądu skóry, pierwszym symptomem przed wystąpieniem typowych objawów związanych z uszkodzeniem wątroby. Patomechanizm tego objawu pozostaje niepoznany. Na pewno, w odróżnieniu od encefalopatii wątrobowej, nie jest on bezpośrednio związany z dysfunkcją wątroby. Aktualnie uważa się, że w dużej mierze wiąże się z zaburzeniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Wiele grup na świecie, w tym nasza, prowadzi badania, których celem jest zidentyfikowanie czynników negatywnie oddziałujących na OUN i indukujących przewlekłe zmęczenie. Niektórzy porównują poszukiwanie tych czynników do poszukiwań „świętego Graala”, a ich odkrycie będzie miało przełomowe znaczenie dla współczesnej medycyny klinicznej.
Kto był inicjatorem przygotowania stanowiska w sprawie przewlekłego zmęczenia w przebiegu tej choroby?
Stanowisko powstało z inicjatywy sieci ERN-RARE LIVER, czyli sieci europejskich ośrodków referencyjnych z obszaru chorób rzadkich wątroby. Nasz ośrodek uczestniczy w działaniu tej sieci od samego początku, czyli od 2016 roku. Do pracy nad Stanowiskiem zaprosiliśmy również wybitnych ekspertów spoza ERN, m.in. prof. Gideona Hirschfielda z Uniwersytetu w Toronto czy prof. Davida Jonesa z Uniwersytetu w Newcastle. Ten dokument to przede wszystkim zwięzłe i skierowane do klinicystów praktyków kompendium aktualnej wiedzy na temat najważniejszych aspektów diagnostyki i terapii tego objawu. Moją podstawową odpowiedzialnością w tym opracowaniu było przeanalizowanie aktualnego stanu wiedzy na temat farmakoterapii przewlekłego zmęczenia. Było to duże wyzwanie, ponieważ w okresie ostatnich 30 lat podejmowano wiele wysiłków w tym obszarze. Niestety większość z nich zakończyła się niepowodzeniem, ale w naszym opracowaniu czytelnik znajdzie informacje na temat praktycznie wszystkich istotnych badań klinicznych, w których oceniano wpływ różnych farmakoterapii. Myślę, że fakt, iż Stanowisko zostało opublikowane w czasopiśmie Lancet, potwierdza jego wysoką wartość merytoryczną i przydatność w codziennej praktyce gastroenterologa czy hepatologa.
Jak definiuje się termin „przewlekłe zmęczenie”?
Istnieje kilka definicji przewlekłego zmęczenia. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że jest to niewyjaśnione medycznie uczucie zmęczenia, które utrzymuje się ponad 6 miesięcy, nie ustępuje mimo odpoczynku i w istotny sposób ogranicza dotychczasową aktywność pacjenta w podstawowych obszarach jego funkcjonowania zawodowego, społecznego czy osobistego. Towarzyszyć mu mogą inne objawy, do których zaliczyć możemy zaburzenia pamięci i koncentracji, bóle głowy, złe samopoczucie po wysiłku fizycznym, sen niedający poczucia wypoczynku, bóle mięśni.
Czy można w jakiś obiektywny sposób „zmierzyć” nasilenie przewlekłego zmęczenia?
Istnieje szereg kwestionariuszy i skal stosowanych w ocenie tego objawu. W naszej codziennej praktyce posługujemy się kwestionariuszem MFIS (Modified Fatigue Impact Scale). Składa się on z 21 pytań oceniających wpływ zmęczenia na trzy podstawowe obszary funkcjonowania: fizyczny, poznawczy i psychospołeczny. Jest to kwestionariusz generyczny, który świetnie sprawdza się w długofalowym monitorowaniu tego objawu. W PBC dysponujemy również przeznaczonym dla tej choroby kwestionariuszem o nazwie PBC-40, lub w uproszczonej wersji PBC-27, który zawiera sekcję oceniającą dość precyzyjnie przewlekłe zmęczenie. W szybkiej ocenie przydatny jest też prosty test VAS (Visual Analogue Scale), w którym pacjent sam ocenia nasilenie tego objawu w skali od 1 do 10.
Jak postępować z chorym na PBC, który zgłasza objawy przewlekłego zmęczenia?
We wspomnianych powyżej wytycznych proponujemy podejście diagnostyczne oparte na 3 elementach: ASK-MEASURE-TREAT. Trzeci element TREAT, czyli „lecz”, bazuje na wcześniej zaproponowanym algorytmie postępowania określanym jako TrACE. Tr, czyli treatment – skupienie się na skutecznej terapii objawów klinicznych i chorób współtowarzyszących. A, czyli ameliorate to zachęta do usystematyzowania codziennych aktywności, zapewnienie sobie odpowiedniej jakości snu, adekwatne nawodnienie czy korzystanie z grup wsparcia. C, czyli copying to między innymi zachęta do regularnej aktywności fizycznej, a E to zapewnienie pacjenta o naszej empatii i wsparciu. Jeżeli chodzi o farmakoterapię, to możliwości są tutaj bardzo ograniczone. Leki, które stosujemy rutynowo w leczeniu PBC, na przykład kwas ursodeoksycholowy, nie wywierają większego wpływu na ten objaw. Tym niemniej, z perspektywy mojego już ponad 30-letniego doświadczenia muszę przyznać, że niekiedy obserwuję poprawę, np. po włączeniu fibratów czy suplementacji koenzymem Q. W przypadku tego drugiego możemy mieć oczywiście do czynienia z efektem placebo, natomiast wstępne badania z agonistą PPAR-α i PPAR-γ, elafibranorem wskazują na potencjalnie korzystne działanie w tym aspekcie. Z kolei nasze własne badania w ramach grantów NCN sugerują potencjalnie korzystny efekt zmniejszający objawy przewlekłego zmęczenia po zastosowaniu preparatu S-adenosyl-L-metioniny. Aktualnie kontynuujemy badanie z tym preparatem u pacjentów z inną chorobą cholestatyczną, jaką jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC). Wstępne wyniki wydają się być zachęcające.
Czy te rady mogą mieć zastosowanie w zmęczeniu w innych chorobach wątroby?
To bardzo złożony problem. Wyżej wspomniany algorytm TrACE przeznaczony jest dla pacjentów z PBC, ale oczywiście już na pierwszy rzut oka wygląda na bardzo uniwersalny, zatem może również znaleźć zastosowanie w innych chorobach o podłożu autoimmunologicznym. Zalecenia takie jak: regularna, umiarkowana aktywność fizyczna, zadbanie o higienę snu, wsparcie psychologiczne (między innymi techniki radzenia sobie z przewlekłą chorobą), redukcja stresu czy leczenie niedoborów (na przykład witaminy D, witaminy B12, żelaza – jeśli stwierdzone) na pewno mogą pomóc. Należy jednak pamiętać, że przyczyny przewlekłego zmęczenia mogą się różnić w różnych chorobach, zatem w pierwszym rzędzie należy dążyć do ich zidentyfikowania i skutecznego leczenia, na przykład dążenie do eutyreozy u pacjentów z chorobą Hashimoto i objawami niedoczynności tarczycy.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
