Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (d. pierwotna marskość wątroby) jest przewlekłą chorobą tego narządu, objawiającą się najczęściej uczuciem przewlekłego zmęczenia oraz świądem skóry, u niektórych pacjentów mogą wystąpić zmiany skórne w okolicach oczodołów (żółtaki).
Czym jest pierwotne zapalenie dróg żółciowych i jakie są jego przyczyny?
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, często określane angielskim skrótem PBC (primary biliary cholangitis), jest przewlekłą chorobą tego narządu, objawiającą się najczęściej uczuciem przewlekłego zmęczenia oraz świądem skóry. Nazwa choroby uległa przed kilkoma laty zmianie, wcześniej nazywano ją pierwotną marskością wątroby. Była to nazwa nieprecyzyjna, ponieważ u większości chorych z rozpoznaniem tej choroby, nie stwierdza się cech zaawansowanego zwłóknienia wątroby, które nazywamy marskością. Ponad 90% chorych stanowią kobiety, u których objawy pojawiają się najczęściej w wieku 40–60 lat (pierwotne zapalenie dróg żółciowych nie występuje u dzieci).
U podłoża choroby leży trwający przez wiele lat proces uszkadzania cholangiocytów, czyli komórek drobnych przewodzików żółciowych. Prowadzi on do upośledzenia wydzielania żółci z wątroby. Jednym z podstawowych składników żółci są kwasy żółciowe, które mają silne właściwości detergentowe, to znaczy umożliwiają tworzenie emulsji z treści pokarmowej. Utrudniony odpływ żółci z wątroby prowadzi w konsekwencji do uszkodzenia tego narządu – proces ten nazywa się cholestazą. Uszkodzenie przewodzików żółciowych w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych ma najprawdopodobniej charakter autoimmunologiczny – zaatakowane komórki przewodzików żółciowych są niejako ofiarami nadmiernej aktywności układu odpornościowego pacjenta.
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, mimo że coraz częściej rozpoznawane, wciąż spełnia kryteria choroby rzadkiej. W latach 70. częstość jej występowania oceniano na około 40 przypadków na milion, obecnie – na około 250–350 przypadków na milion.
Objawy pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (d. pierwotnej marskości wątroby)
Podstawowe objawy kliniczne to, jak już zostało wspomniane, to:
- uczucie przewlekłego zmęczenia i
- świąd skóry.
Cechą przewlekłego zmęczenia w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych jest to, iż nie nasila się ono w znaczny sposób po zwiększonym wysiłku fizycznym, ale też nie ustępuje po okresie przedłużonego wypoczynku.
Świąd skóry może mieć różny stopień nasilenia, od umiarkowanego świądu dłoni i stóp po bardzo nasilone swędzenie całego ciała.
U części pacjentów pierwotne zapalenie dróg żółciowych może przebiegać zupełnie bezobjawowo lub dawać jedynie niespecyficzne dolegliwości na przykład bóle w prawym podżebrzu. Ponieważ w przebiegu choroby dochodzi do zaburzeń gospodarki lipidowej, u niektórych pacjentów mogą wystąpić zmiany skórne w okolicach oczodołów, tzw. żółtaki (ryc. 1.).
Ryc. 1. Kępki żółte (tzw. żółtaki) u pacjentki z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych.
Źródło: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021, str. 1254
Pacjenci z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych dość często cierpią na inne choroby o przyczynach autoimmunologicznych i mają objawy kliniczne tych chorób. Zaliczamy do nich m.in.:
- zespół Sjögrena,
- autoimmunologiczne choroby tarczycy,
- reumatoidalne zapalenie stawów,
- twardzinę.
W niewielkiej grupie pacjentów pierwotne zapalenie dróg żółciowych rozpoznaje się w fazie zaawansowanego uszkodzenia wątroby. Mogą wówczas wystąpić objawy wyniszczenia, żółtaczki, wodobrzusza, obrzęków kończyn dolnych czy łatwego powstawania siniaków.
Kiedy udać się do lekarza?
W razie wystąpienia objawów świądu skóry czy przewlekłego zmęczenia należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Z uwagi na obecność świądu skóry, pacjenci z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych kierowani są do bardzo często do dermatologa, co zazwyczaj opóźnia rozpoznanie i może mieć niekorzystne następstwa. W przypadku wystąpienia opisanych powyżej objawów lekarz może zalecić przeprowadzenie podstawowych testów biochemicznych wątroby (badanie aktywności fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylotranspeptydazy – GGT).
Diagnozowanie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych
Rozpoznanie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych uważa się za pewne, jeżeli spełnione są 2 z 3 poniżej wymienionych kryteriów:
- zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej we krwi, która może świadczyć o upośledzonym odpływie żółci z wątroby
- stwierdzenie obecności w surowicy autoprzeciwciał przeciwmitochondrialnych, nazywanych w skrócie AMA (wysoce swoistych dla pierwotnej marskości żółciowej wątroby)
- typowy obraz próbki pobranej podczas biopsji (czyli nakłucia) wątroby, przedstawiający m.in. cechy uszkodzenia dróg żółciowych.
Leczenie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych
Leczeniem pierwotnego zapalenia dróg żółciowych powinien się zajmować specjalista gastroenterolog lub internista z dużym doświadczeniem w leczeniu chorób przewodu pokarmowego. Dwa podstawowe cele terapii to
- spowolnienie postępu choroby oraz
- leczenie objawów klinicznych.
Kwas ursodeoksycholowy usprawnia odpływ żółci z wątroby, przez co zmniejsza jej toksyczne działanie na wątrobę i u wielu pacjentów skutecznie opóźnia postęp choroby. W leczeniu objawowym stosuje się preparaty zmniejszające nasilenie świądu skóry. Lekiem z wyboru jest cholestyramina, która niestety nie jest dostępna w Polsce i pacjenci najczęściej sprowadzają ją z zagranicy. Przy przyjmowaniu tego leku należy pamiętać o bezwzględnym zachowaniu odstępu 3 godzin pomiędzy jego przyjęciem a przyjęciem innych leków. W przypadku nieskuteczności cholestyraminy można zastosować inne preparaty, na przykład ryfampicynę czy leki z grupy fibratów. W bardzo rzadkich sytuacjach świąd można leczyć zabiegami plazmafarezy, co wymaga przyjęcia pacjentki/pacjenta na oddział, który ma doświadczenie w wykonywaniu tej procedury.
W dość częstych przypadkach wystąpienia objawów suchości jamy ustnej i spojówek (u pacjentów z towarzyszącym zespołem Sjögrena) zaleca się częste popijanie niewielkich ilości wody oraz stosuje się dostępne w aptekach tzw. sztuczne łzy.
U pacjentów, u których występują objawy zaawansowanej niewydolności wątroby, jedyną skuteczną metodą leczenia jest przeszczepienie tego narządu.
Powszechnie uważa się, że całkowite wyleczenie pierwotnego zapalenia dróg żółciowych nie jest możliwe. Niemniej jednak wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia bardzo skutecznie spowalnia postęp choroby u większości pacjentów.
U chorych, którzy wymagają przeszczepienia wątroby, rokowanie jest dobre, zdecydowana większość pacjentów żyje w dobrym komforcie wiele lat po zabiegu. Chociaż w przeszczepionej wątrobie może dojść do nawrotu choroby, stan ten nie ma poważnych konsekwencji u większości pacjentów.
Profilaktyka
Leczenie pierwotnej marskości żółciowej jest przewlekłe. Należy:
- stosować się do zaleceń lekarza,
- dbać o prawidłowe odżywianie się,
- regularny, dostosowany do stanu klinicznego wysiłek fizyczny,
- unikać spożywania alkoholu,
- przyjmowania leków o działaniu toksycznym na wątrobę.
Chorzy z przeszczepioną wątrobą muszą przyjmować leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepionego narządu.
Do rozwoju choroby prowadzi wiele czynników (w tym predyspozycje wrodzone), w związku z czym nie ma obecnie skutecznych metod uniknięcia zachorowania.
