1. Co to jest i jakie są przyczyny?
Trzepotanie przedsionków (TP) jest zaburzeniem rytmu serca z szybką skoordynowaną czynnością przedsionków (250-350/min). Czynność komór jest wolniejsza i zazwyczaj miarowa, często jednak przyspieszona, np. do 150/min. Istnieje dużo przyczyn TP; wśród przyczyn sercowych znajdują się prawie wszystkie choroby serca, a pozasercowych nadczynność tarczycy i choroby płuc.
2. Jak często występuje?
TP występuje u ok. 0,1% osób dorosłych, 2-krotnie częściej u mężczyzn.
3. Jak się objawia?
TP może przebiegać w formie napadowej lub przewlekłej. Arytmii, szczególnie napadowemu TP, towarzyszą często nasilone objawy: kołatanie serca, poty, osłabienie i upośledzona tolerancja wysiłku, omdlenie lub zawroty głowy. Napady TP zazwyczaj nawracają. Częstość nawrotów i czas ich trwania bywa indywidualnie różny (może trwać od kilkudziesięciu sekund do wielu godzin). Rzadko arytmia jest bezobjawowa. Mogą też dominować objawy powikłań TP, takich jak udar mózgu lub niewydolność serca. TP zwiększa ryzyko udaru średnio 5-krotnie. Jest to związane z tworzeniem się w lewym przedsionku (szczególnie w jego uszku) skrzepliny, która może wędrować z prądem krwi do różnych narządów, najczęściej do mózgu.
4. Co robić w razie wystąpienia objawów?
Napadowe TP może ustępować samoistnie. Jeśli objawy są niewielkie lub umiarkowane, zaleca się doraźnie zastosować leki wcześniej zaproponowane na taką okazję przez lekarza i oczekiwać na ustąpienie napadu. Jeśli arytmia się przedłuża, szczególnie >24h, wskazany jest kontakt z lekarzem. Najczęściej jest to pomoc lekarska w Izbie Przyjęć szpitala, zazwyczaj bez potrzeby hospitalizacji.
Jeśli TP powoduje istotne objawy (duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie lub mroczki przed oczyma), należy wezwać pogotowie.
5. Jak lekarz stawia diagnozę?
Podstawowym badaniem dodatkowym jest elektrokardiogram (EKG), w którym występują charakterystyczne nieprawidłowości. W przypadku napadowego TP konieczne może być zastosowanie przedłużonych rejestracji EKG, takich jak: rejestracja metodą Holtera przez 1-7 dób, użycie rejestratora zdarzeń (EKG tylko w czasie trwania objawów) lub teleEKG (np. 2-tygodniowe). Dodatkowo lekarz przeprowadzi badania, które pozwolą znaleźć przyczynę TP (echokardiogram, badania laboratoryjne m. in. dla oceny funkcji tarczycy, nerek i wątroby, zależnie od potrzeby badanie wysiłkowe).
6. Jakie są sposoby leczenia?
W doraźnym leczeniu napadu TP dla jego przerwania można zastosować lek antyarytmiczny, najczęściej w iniekcji lub w kroplówce. Wobec ograniczonej skuteczności leków preferuje się umiarowienie za pomocą prądu elektrycznego czyli wykonanie kardiowersji elektrycznej. Niezależnie od tej decyzji konieczna jest ocena zagrożenia chorego powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, przede wszystkim udarem mózgu, i zależnie od wyniku tej oceny włączenie leku obniżającego krzepliwość krwi.
W leczeniu przewlekłym można stosować leki antyarytmiczne, takie jak: beta-bloker (metoprolol, bisoprolol i inne), propafenon, flekainid, sotalol, dronedaron lub najbardziej skuteczny, lecz częściej powodujący objawy niepożądane – amiodaron. Skuteczność leków w większości przypadków jest mała. W razie nawrotu TP powinno się choremu zaproponować wykonanie ablacji, szczególnie w przypadku tzw. typowego trzepotania. Lekarz w oparciu o zapis EKG potrafi określić, które TP jest typowe lub nietypowe.
Ablacja TP jest zabiegiem inwazyjnym wykonywanym w pracowni elektrofizjologii (pracownia cewnikowania serca przeznaczona do leczenia arytmii serca). W znieczuleniu najczęściej miejscowym nakłuwa się żyłę w pachwinie (czasem również pod lub nad obojczykiem), wprowadzając tą drogą do serca cewniki-elektrody. W przypadku typowego TP zabieg polega na zastosowaniu lokalnych aplikacji, najczęściej prądu o częstotliwości radiowej RF (działanie energii cieplnej) w obrębie cieśni prawego przedsionka pomiędzy zastawką trójdzielną i żyłą główną dolną (Ryc. 10.5-1 z ks. Kardiologia). Skuteczność takiego zabiegu wynosi >90-95%, a ryzyko poważnych skutków niepożądanych 0,5-1,5%. Mogą to być: blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy, zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej, zatorowość płucna), a także inne, związane z wprowadzeniem cewników do naczyń (krwiak, przetoka tętniczo-żylna, tętniak rzekomy, zakrzepica żył głębokich). Wobec tak dobrych rezultatów i ograniczonej skuteczności leków antyarytmicznych w tej arytmii wskazania do ablacji są szerokie i można ją zaproponować choremu nawet przy pierwszym napadzie TP. W przypadku nietypowego TP strategie zabiegu mogą być bardzo różne, a skuteczność ablacji jest niższa.
Jednym z najważniejszych elementów leczenia chorego z TP jest redukcja ryzyka wystąpienia udaru mózgu, lub innych powikłań zatorowych. Dlatego lekarz musi wstępnie ocenić u każdego pacjenta jego indywidualne ryzyko wystąpienia takiego powikłania. Ryzyko znacząco rośnie, gdy jest to starszy pacjent (ryzyko wzrasta od 65 r, życia, szczególnie rośnie w wieku co najmniej 75 l) lub przebył już udar mózgu czy epizod przejściowego niedokrwienia mózgu. Czynnikami zwiększającymi zagrożenie są także: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, przebyty zawał, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, płeć żeńska. Przewlekłe stosowanie leków obniżających krzepliwość krwi zmniejsza ryzyko udaru o 60-80%. Do tej grupy leków należą warfaryna lub acenokumarol, a także tzw. nowe leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban). W trakcie leczenia warfaryną lub acenokumarolem wymagana jest co miesięczna (po dobraniu dawki leku) laboratoryjna kontrola wskaźnika INR, który powinien mieścić się w zakresie 2,0-3,0. Konieczna jest dobra współpraca z lekarzem i duża dyscyplina ze strony pacjenta. Stosowanie nowych leków nie wymaga monitorowania efektu przeciwkrzepliwego. Dawkowanie 1xdz lub 2xdz zależnie od leku jest sztywne i schemat ten musi być przez chorego bardzo ściśle przestrzegany. Leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększać ryzyko krwawień. Należy więc eliminować lub modyfikować znane czynniki ryzyka takiego powikłania czyli przykładowo optymalnie leczyć nadciśnienie tętnicze lub wykluczać leki, które zwiększają szansę krwawienia.
7. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Skuteczny zabieg ablacji powoduje trwałe wyleczenie z TP. Niestety, w miarę upływu czasu u części chorych rozwija się migotanie przedsionków i powstają problemy związane z ta arytmią.
8. Co trzeba robić po zakończeniu leczenie?
Lekarz podejmuje decyzję o wyleczeniu dopiero po wykonaniu długoterminowych rejestracji EKG, aby wykluczyć bezobjawowe epizody TP.
Ale nawet wtedy nadal obowiązuje zasada eliminacji/ograniczenia alkoholu i kofeiny, optymalnego leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i różnych chorób serca, które mogą być przyczyną TP. W razie jakichkolwiek wątpliwości, co do wyleczenia należy kontynuować stosowanie leku obniżającego krzepliwość krwi w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu.
9. Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Ryzyko wystąpienia TP jest mniejsze u osób przestrzegających zasad profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych.
