Zniesienie limitów w dostępnie do świadczeń, które było głównym hasłem w debacie nad koniecznością zmian w polityce nowotworowej, zostało przez decydentów zinterpretowane całkowicie opacznie. Jest to konieczny punkt wyjścia, a nie cel.
Donald Tusk i Bartosz Arłukowicz przedstawiają założenia pakietu onkologicznego, 21 marca 2014 r. Fot. Sławomir Kamiński / Agencja Gazeta
Pierwsza prezentacja pakietu onkologicznego, mającego radykalnie poprawić jakość i dostępność leczenia przeciwnowotworowego w Polsce, przyniosła przede wszystkim rozczarowanie. Trudno w zapisach tej ustawy znaleźć bardziej rozbudowane informacje dotyczące strategicznych celów tego projektu. Rozczarowanie i pretensje zgłaszane pod adresem twórców reformy okazały się jednak o tyle nietrafione, że pakiet onkologiczny nie jest strategią walki z rakiem. I na tym polega podstawowy, strukturalny problem, którego nie rozwiąże żaden wewnętrzny raport ani wynikające zeń techniczne, administracyjne ani księgowe korekty.
Wnioski na podstawie wniosków
Decydenci i eksperci rządowych agencji na pewno zdają sobie sprawę z zagrożenia, które niesie z sobą nieskuteczna profilaktyka i źle zorganizowane leczenie onkologiczne. Statystyki zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych nie pozostawiają miejsca na wahania co do kierunku i intensywności działań. Co roku ok. 150 tysięcy osób ma rozpoznaną chorobę nowotworową, a 100 tysięcy umiera z jej powodu. Te statystyki nie wyczerpują jednak społecznego i gospodarczego znaczenia walki z rakiem.
Dostępność, jakość i skuteczność opieki onkologicznej oddziałuje na wiele obszarów życia pozornie odległych od medycyny: gospodarkę, poziom wydatków socjalnych, potencjał edukacyjny, wykształcenie, a na dalszym planie – wskaźniki demograficzne. Koszty pośrednie według metody opracowanej przez Ernst&Young, bazujące na kategorii utraconej produkcji, dotyczą realnych strat, które ponosi pacjent oraz cała gospodarka w wyniku absencji bądź niezdolności do kontynuowania pracy z powodu choroby („Innowacyjne terapie onkologiczne. Propozycja poprawy polskiego systemu opieki onkologicznej”, EY Polska, Warszawa 2015) .
Pozamedyczne skutki chorób nowotworowych to również – wciąż niedoceniane – bolesne straty na poziomie szans życiowych, co zwłaszcza dotyczy młodych pacjentów (chodzi np. o konieczność przerwania kształcenia oraz trudności w znalezieniu pracy). Eksperci EY szacują koszty pośrednie dla całej gospodarki z powodu chorób nowotworowych na blisko 17 miliardów złotych rocznie. Strat ekonomicznych z powodu chorób nie sposób całkowicie uniknąć. Ale na pewno można i trzeba podjąć próbę systemowego ich zminimalizowania.
Pakiet onkologiczny, niestety, nie zawiera żadnej spójnej koncepcji rozwiązania problemu wysokich kosztów w związku z występowaniem i leczeniem chorób nowotworowych. Tendencja, by starać się skuteczniej zapobiegać, a nie wyłącznie koncentrować na leczeniu, to zdecydowanie zbyt mało. Budowanie polityki zdrowotnej i społecznej w oparciu o pojęcie kosztów pośrednich, słusznie akcentowane przez Piotra Żakowieckiego w raporcie „Wybory zdrowotne 2015”, jest ważną przesłanką faktycznej, a nie, jak dotychczas, jedynie cząstkowej reformy systemu opieki onkologicznej w Polsce. Reformy, na którą cały czas czekają zarówno pacjenci, jak i lekarze.
Pakiet onkologiczny jako symptom
Pakiet onkologiczny, oprócz wad systematycznie komentowanych przez ekspertów, na bardziej ogólnym planie stanowi potwierdzenie koncepcji polityki zdrowotnej realizowanej w Polsce z zaskakującą konsekwencją od wielu lat. Jej podstawowymi wyznacznikami są interwencyjność, tymczasowość i fragmentaryczność bazujące niemal wyłącznie na relacji zysków i strat w oderwaniu od pozaekonomicznych kontekstów ochrony zdrowia. To wyjątkowo nieszczęśliwe połączenie. Walka z rakiem rozumiana jako wyzwanie cywilizacyjne i bolesny problem społeczny wymaga zdecydowanego rozszerzenia dominującej obecnie perspektywy.
Zniesienie limitów w dostępnie do świadczeń, które było głównym hasłem w debacie nad koniecznością zmian w polityce nowotworowej, zostało przez decydentów zinterpretowane całkowicie opacznie. Jest to konieczny punkt wyjścia, a nie cel, na którym miałaby się opierać reforma systemu opieki onkologicznej. Koncentracja przede wszystkim na szczegółach finansowych i organizacyjnych nie rozwiązuje spraw strategicznie najważniejszych. Choćby tego, że możemy dyskutować sensowność „radioterapii hotelowej”, ale wnioski nie wpłyną na kwestię zupełnie podstawową, czyli niewystarczającą względem potrzeb zdrowotnych liczbę ośrodków radioterapii.
Każdy kolejny miesiąc funkcjonowania pakietu onkologicznego, podobnie jak każdy raport poświęcony reformie tej ustawy, potwierdza konieczność wdrożenia w Polsce narodowej strategii walki z rakiem. Opublikowany na zlecenie Fundacji Alivia kompleksowy raport „Dostępność innowacyjnych leków onkologicznych w Polsce na tle wybranych krajów Unii Europejskiej oraz Szwajcarii” nie pozostawia miejsca na jakiekolwiek wątpliwości. Jeżeli chodzi o dostęp do najnowocześniejszych form leczenia przeciwnowotworowego, Polska znajduje się na samym końcu zestawienia. Jedynie dwa z trzydziestu leków analizowanych w raporcie przygotowanym przez EY są w Polsce dostępne bez ograniczeń. Krytycy raportu twierdzą, że to nic nie znaczy, bo pod pewnymi warunkami można uzyskać leczenie przy pomocy szesnastu innowacyjnych substancji. Jednak nawet częściowa dostępność takiego zestawu nie wyczerpuje zapotrzebowania na nowoczesne terapie.
Raport Alivii podejmuje również ważny aspekt trudności w dostępnie do innowacyjnych terapii związany z jakością życia w chorobie. Jasne zasady i przewidywalne procedury uzyskania refundacji bezpośrednio wpływają na kondycję pacjenta i jego bliskich. Konieczność często dramatycznego poszukiwania leku poza oficjalnym systemem wprowadza dodatkową i bolesną niepewność. Chory nie tylko obawia się o skuteczność przyjętego schematu leczenia, ale boi się również tego, czy w ogóle otrzyma taką szansę. Taka sytuacja to nie tylko indywidualny dramat przeżywany przez tysiące rodzin w Polsce, ale też jawna niesprawiedliwość, przeciwko której należy głośno protestować.
Oprócz kłopotów z dostępnością, polski system opieki onkologicznej jest w oczywisty sposób ofiarą wciąż niewystarczającego poziomu finansowania ochrony zdrowia w ogóle. Eksperci EY w raporcie dla Fundacji Alivia zbadali relację poziomem pięcioletnich przeżyć, czyli okresem, który w onkologii utożsamiany jest z wyleczeniem, a wydatkami na zdrowie per capita. W tym zestawieniu również Polska znów wypada zdecydowanie poniżej oczekiwań. Gorsze wskaźniki mają jedynie Rumunia i Węgry, zaś lepsze – Bułgaria, Litwa, Łotwa i Chorwacja. Natomiast zdecydowanie najbardziej niepokojący jest drugi wskaźnik: Polska na tle badanych krajów wydaje procentowo najmniej na innowacyjne leki onkologiczne. Cała sytuacja jest tym bardziej alarmująca, że na walkę z rakiem, nie tylko terapiami innowacyjnymi, wydajemy coraz więcej, a skuteczność leczenia w Polsce cały czas jest ponad 13 pkt. proc. gorsza od średniej w Unii Europejskiej.
Raport przygotowany dla Fundacji Alivia jest przede wszystkim wołaniem o przyspieszenie prac nad faktyczną, czyli głęboką, a nie cząstkową reformą systemu opieki onkologicznej. Pakiet nigdy nie jej nie zastąpi. Oczywiście to dobrze, że 1 listopada zostaną wprowadzone zmiany zarówno po stronie regulatora, jak i płatnika. Usprawniono m.in. formułę konsylium, zostanie również rozszerzona lista nowotworów krwi i układu chłonnego, które będą włączone do programu szybkiej ścieżki onkologicznej. Korekty, chociaż wyczekiwane, nie spowodują jednak, że pakiet onkologiczny, obudowany nowymi zarządzeniami, stanie się kompleksową strategią walki z rakiem.
Potrzeba strategii
Polska, mimo rekomendacji WHO i Komisji Europejskiej, wciąż znajduje się w awangardzie krajów, które nie mają wdrożonej narodowej strategii walki z rakiem. Dokument, który powstał w 2014 roku dzięki zaangażowaniu dwustu ekspertów, jest projektem kompletnym, czyli umożliwiającym cywilizacyjną zmianę zarówno w zakresie profilaktyki, leczenia, jak i postrzegania społecznego zagrożenia, które niesie z sobą choroba nowotworowa. Nie twierdzę, że „Strategia Walki z rakiem 2015-2024” jest propozycją idealną. Na pewno wymaga korekty, dyskusji i rozwinięcia. Jest to jednak projekt – w przeciwieństwie do pakietu onkologicznego – definiujący politykę nowotworową z prawdziwego zdarzenia.
Dyskusja o znaczeniu walki z rakiem i miejscu, jakie powinna zajmować w polskim systemie ochrony zdrowia, jest zdominowana przez organizacyjne i ekonomiczne szczegóły. Nie kwestionuję ich znaczenia, ale trudno jedynie na tej podstawie budować wspólnotę, bez której walka z rakiem nie przyniesie oczekiwanych skutków. Strategia łączy w jednym projekcie najważniejsze medyczne, ekonomiczne, organizacyjne, polityczne i społeczne aspekty walki z rakiem. Jest z definicji projektem kompleksowym, interdyscyplinarnym i zobowiązującym, który ma w sobie istotny potencjał społecznej identyfikacji.
Głównym celem, który stoi przed odpowiedzialnymi za kształt ochrony zdrowia w Polsce jest nie tylko wdrożenie strategii, ale, co nie mniej ważne, budowa płaszczyzny społecznego porozumienia w obliczu konieczności podjęcia walki z rakiem. O korzyściach z takiej zmiany szybko przekonali się mieszkańcy tych krajów, w których strategia walki z rakiem jest z powodzeniem realizowana (na przykład Francji i Wielkiej Brytanii). Nie tylko pacjenci, ich bliscy i lekarze, którzy wiedzą o tym doskonale, ale też ludzie zdrowi muszą zrozumieć, że choroba nowotworowa nie jest indywidualną sprawą każdego pacjenta, tylko wyzwaniem, z którym wszyscy solidarnie musimy się zmierzyć.
* Łukasz Andrzejewski jest publicystą zajmującym się systemem ochrony zdrowia, członkiem zespołu „Krytyki Politycznej”, prezesem think-tanku Polska Liga Walki z Rakiem. Autor książki „Polityka nowotworowa. Pamiętnik praktyczno-teoretyczny”. Powyższy tekst napisał specjalnie dla portalu Medycyny Praktycznej mp.pl.
