Co to jest rozejście spojenia łonowego i jakie są jego przyczyny?
Spojenie łonowe jest częścią miednicy i stanowi połączenie między dwoma kośćmi łonowymi. Kości łonowe stykają się za pośrednictwem krążka z chrząstki włóknistej z przodu, na środku miednicy. Spojenie łonowe występuje u kobiet i u mężczyzn i jest wyczuwalne w dole podbrzusza, w okolicy położonej bezpośrednio nad wzgórkiem łonowym.
W prawidłowo zbudowanym spojeniu łonowym obie kości łonowe są dość ściśle połączone – przylegają z obu stron do łączącego je krążka. Rozejście spojenia łonowego to nieprawidłowe rozsunięcie się kości łonowych – wtedy odległość między nimi się powiększa. Do takiej sytuacji dochodzi z dwóch głównych przyczyn:
- Po urazie uszkadzającym bezpośrednio miednicę. U osób młodych najczęściej dochodzi do takiej sytuacji w przypadku urazów wysokoenergetycznych, takich jak wypadek komunikacyjny, upadek z dużej wysokości. Wówczas rozejście spojenia łonowego zwykle towarzyszy innym złamaniom w obrębie miednicy. U osób starszych może dochodzić do tego uszkodzenia w przypadku urazów z niewielką energią, np. upadek z własnej wysokości, czyli np. przewrócenie się podczas chodzenia. W tych przypadkach rozejście spojenia łonowego może być jedynym obrażeniem.
- U kobiet w ciąży z powodu rozluźnienia więzadeł pod wpływem zmian hormonalnych – zwiększonego stężenia relaksyny. Więzadła łączące kości miednicy w sposób naturalny stają się luźniejsze w czasie ciąży, co ma za zadanie ułatwić poród siłami natury. Jednak gdy to rozluźnienie jest nadmierne lub przedwczesne, może stanowić problem.
Jak często występuje rozejście spojenia łonowego?
Urazy miednicy, w wyniku których dochodzi do rozejścia spojenia łonowego są stosunkowo rzadkie. Z kolei szacuje się, że rozejście spojenia łonowego w konsekwencji zmian hormonalnych może dotyczyć nawet co czwartej ciężarnej, jednak nie we wszystkich przypadkach powoduje objawy i jest rozpoznawane.
Jakie są objawy rozejścia spojenia łonowego?
Osoby młodsze, u których rozejście spojenia łonowego jest najczęściej jedną ze składowych urazu całej miednicy, mogą odczuwać rozlaną bolesność całej dolnej części tułowia. U tych pacjentów mogą pojawić się obrzęk i podbiegnięcia krwawe („siniaki”) w okolicy miednicy oraz duże problemy z przemieszczaniem się. Ciężki uraz miednicy może spowodować także inne, poważne obrażenia, takie jak duży krwotok wewnętrzny, co, oprócz objawów miejscowych, może powodować ogólne objawy wstrząsu, takie jak gwałtowny spadek ciśnienia, przyspieszone tętno, osłabienie, utratę przytomności, zblednięcie skóry, zawroty głowy.
Osoby starsze, u których do tego uszkodzenia może dojść nawet po minimalnym urazie, oprócz miejscowej bolesności mogą mieć trudności z chodzeniem, poruszaniem się, schylaniem.
Kobiety w ciąży, u których doszło do rozejścia spojenia łonowego, odczuwają miejscowy ból w podbrzuszu, który często opisują jako rozrywający. Ból może promieniować do całego brzucha oraz górnych części ud. Dolegliwości nasilają się przy podnoszeniu przedmiotów, chodzeniu po schodach, schylaniu się.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów spojenia łonowego?
Osoby, które doznały urazu, powinny zostać niezwłocznie skonsultowane przez ortopedę na ostrym dyżurze. Osoby, które brały udział w wypadkach, najczęściej trafiają na Szpitalne Oddziały Ratunkowe przywiezione transportem medycznym z miejsca zdarzenia. Osoby starsze po pozornie niewielkich urazach, takich jak upadek z własnej wysokości w domu, mogą zostać bezpiecznie przywiezione na ostry dyżur przez rodzinę, zwykle nie wymagają specjalistycznego transportu.
Pacjentki będące w ciąży w razie wystąpienia niepokojącego bólu, który sugeruje rozejście spojenia łonowego, powinny zgłosić ten fakt swojemu ginekologowi w czasie wizyty kontrolnej.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie rozejścia spojenia łonowego?
U pacjentów po urazach, lekarz po zebraniu wywiadu (jakiego rodzaju był to uraz, kiedy do niego doszło, jakie objawy występują od tego czasu) i zbadaniu pacjenta, w którym stwierdza objawy, takie jak bolesność okolicy spojenia łonowego lub innych części miednicy, niestabilność pierścienia miednicy, typowe zasinienie, podbiegnięcia krwawe, kieruje pacjenta na diagnostykę obrazową. Standardowo rozpoczyna się od zdjęć rentgenowskich, ale często konieczne jest wykonanie również pełnego badania tomografii komputerowej miednicy. Dzieje się tak dlatego, że w przypadkach urazowych, oprócz rozejścia spojenia łonowego (które jest wyraźnie widoczne w badaniu RTG), często dochodzi do innych uszkodzeń miednicy (np. złamania panewki stawu biodrowego, uszkodzenia stawów krzyżowo-biodrowych), które na zwykłych zdjęciach RTG często nie są widoczne. Miednica ma bardzo złożoną budowę i w celu jej dokładnej oceny lekarz ortopeda potrzebuje badania trójwymiarowego – taką możliwość daje badanie TK.
W ciąży badania wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie (zdjęcia RTG, tomografia komputerowa) ze względu na istniejące ryzyko narażenia płodu na uszkodzenia wykonuje się tylko w wyjątkowych przypadkach. Dlatego do diagnostyki rozejścia spojenia łonowego wykorzystuje się badanie USG, które jest bezpieczne dla płodu.
Jakie są metody leczenia rozejścia spojenia łonowego?
W zdecydowanej większości przypadków, niezależnie od powodu, z którego doszło do rozejścia spojenia łonowego, gdy jest ono jedyną nieprawidłowością w obrębie miednicy (tzw. izolowane rozejście spojenia łonowego), wystarczające jest leczenie zachowawcze, czyli bez interwencji operacyjnej.
U osób po urazach, niezależnie od wieku, w przypadku braku innych poważnych uszkodzeń pierścienia miednicy, zaleca się odpoczynek: w początkowym okresie po urazie leżenie, następnie chodzenie o kulach. Pacjent powinien uzyskać odpowiednie leczenie przeciwbólowe, a po złagodzeniu dolegliwości warto rozważyć fizjoterapię.
W przypadku potwierdzenia u ciężarnej rozpoznania rozejścia spojenia łonowego postępowanie jest podobne, obejmuje odpoczynek. Dodatkowo zaleca się ortezy w formie pasa obejmującego miednicę celem zmniejszenia dolegliwości. W razie potrzeby stosuje się leki przeciwbólowe – ze względu na to, że nie wszystkie są bezpieczne w czasie ciąży, o ich stosowaniu powinien zadecydować ginekolog. Bardzo pożądana jest konsultacja z fizjoterapeutą specjalizującym się w pracy nad mięśniami miednicy u ciężarnych i młodych mam. Pacjentka powinna otrzymać instruktaż ćwiczeń łagodzących objawy i wzmacniających rozluźnione mięśnie oraz informacje, jakiej aktywności unikać, żeby nie nasilać bólu.
W bardzo rzadkich przypadkach poważne rozejście spojenia łonowego u ciężarnej może stanowić przeciwwskazanie do porodu siłami natury. O ewentualnym cięciu cesarskim decyduje ginekolog.
W części przypadków objawy rozejścia spojenia łonowego mogą się ujawnić lub nasilić po porodzie – postępowanie w tym czasie (zwykle dotyczy okresu połogu, tj. 6 tygodni po porodzie do czasu unormowania się stężenia hormonów) jest takie samo jak w czasie ciąży.
W przypadkach pourazowych, gdy rozejściu spojenia łonowego towarzyszą inne uszkodzenia pierścienia miednicy, konieczne może być leczenie operacyjne, o czym decyduje ortopeda. Główne metody leczenia operacyjnego obejmują stosowanie zespoleń z użyciem specjalnych płytek.
W rzadkich przypadkach podejmuje się leczenie operacyjne u pacjentów, którzy pierwotnie nie mieli takich wskazań, bo uraz nie był duży, ale utrzymują się u nich dolegliwości bólowe po leczeniu zachowawczym. Takie przypadki są rozpatrywane indywidualnie.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie rozejścia spojenia łonowego?
W większości przypadków zarówno chorych pourazowych, jak i ciężarnych i młodych mam, u których doszło do rozejścia spojenia łonowego, zastosowanie odpowiedniego leczenia powoduje całkowite ustąpienie objawów. Gdy rozejście spojenia było tylko jednym z kilku uszkodzeń pierścienia miednicy, rokowanie zależy od stopnia ciężkości pozostałych urazów.
U kobiet rozejście spojenia łonowego może nawracać w kolejnych ciążach.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia rozejścia spojenia łonowego?
Po zakończeniu leczenia pacjent zwykle wraca do normalnego funkcjonowania.
Co robić, aby uniknąć rozejścia spojenia łonowego?
Kobiety, które planują kolejne ciąże, a już dochodziło u nich do rozejścia spojenia łonowego, powinny skonsultować się z fizjoterapeutą celem zaplanowania programu ćwiczeń wzmacniających mięśnie tej okolicy.
W przypadku osób starszych bardzo ważna jest profilaktyka upadków. Te osoby powinny przebywać w znajomym otoczeniu dostosowanym do ich potrzeb: w ich mieszkaniach nie powinno być śliskich powierzchni, dywaników, liczba schodów powinna być ograniczona do minimum, włączniki światła łatwo dostępne, blaty ustawione w sposób umożliwiający podparcie się w razie niespodziewanej utraty równowagi. Seniorzy powinni nosić stabilne, nieślizgające się obuwie, a w razie istniejących już problemów z poruszaniem się lub zachowaniem równowagi powinni otrzymać odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, takie jak kule, laski, chodziki.
