Jednostki wykonujące zabiegi rehabilitacyjne przeważnie nie są skoncentrowane tylko na rehabilitacji laryngologicznej, więc kolejka liczona jest w tygodniach, a nieraz dłużej – w miesiącach. Kłóci się to z zasadą wczesnego wdrażania i ciągłości rehabilitacji. To jest problem, z którym stale musimy się mierzyć – zaznacza dr hab. Anna Sinkiewicz, prof. UMK, kierownik Kliniki Foniatrii i Audiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy.
- Wśród pacjentów otolaryngologicznych najczęściej na rehabilitację trafiają pacjenci z grupy zawodowych zaburzeń głosu oraz po leczeniu onkologicznym
- Najczęściej program rehabilitacji realizowany jest w formie ambulatoryjnej w ramach poradni logopedycznych, otolaryngologicznych i medycyny pracy
- W trybie ambulatoryjnym brakuje możliwości korzystania z terapii manualnej, która stanowi korzystną metodę rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi krtani
- Program prewencji chorób zawodowych narządu głosu, wdrożony w 2015 r. przez ZUS, obejmuje 24-dniowe turnusy, podczas których pacjenci poddawani są kompleksowej rehabilitacji. Efekty tego rodzaju rehabilitacji są wymierne i skuteczne
- Rehabilitacja po leczeniu onkologicznym dotyczy głównie pacjentów po laryngektomii całkowitej
- Największym problemem jest brak rehabilitacji otolaryngologicznej jako wyodrębnionej procedury specjalistycznej
Dr hab. n. med. Anna Sinkiewicz, prof. UMK. Fot. UMK w Toruniu
Jerzy Dziekoński: Tematem naszej rozmowy jest rehabilitacja, która jest pojęciem szerokim i dotyczy różnorakich dziedzin medycyny. Czym jest więc rehabilitacja i jaka jest jej rola w przypadku otorynolaryngologii?
Dr hab. Anna Sinkiewicz: Rehabilitacja jest integralną częścią leczenia. To postępowanie, które przyśpiesza proces regeneracji uszkodzonego narządu i zmierza do przywrócenia jego funkcji. Ojciec polskiej koncepcji rehabilitacji, prof. Wiktor Dega uznał, że rehabilitacja jest elementem podstawowego leczenia i stwierdził, że urzeczywistnia ideę leczenia człowieka, nie tylko jego choroby. W swojej koncepcji określił, że powinna cechować ją kompleksowość i ciągłość postępowania. Powinna również być wcześnie wdrożona.
W przypadku otorynolaryngologii rehabilitacja służy przywróceniu zaburzonej funkcji w zakresie narządów głowy i szyi – narządu głosu, mowy i słuchu. Dotyczy ona zaburzeń procesu komunikatywnego, czyli głosu, mowy, słuchu, układu przedsionkowego i połykania. O ile otolaryngolodzy, chirurdzy głowy i szyi koncentrują się na leczeniu chirurgicznym, o tyle przywrócenie funkcji narządów wchodzi w zakres rehabilitacji foniatrycznej i audiologicznej.
W Polsce rehabilitacja należy do zadań podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, jednak wśród wykazu procedur rehabilitacji specjalistycznej brakuje rehabilitacji otolaryngologicznej. Mamy rehabilitację kardiologiczną, neurologiczną, narządu ruchu, ale nie wyszczególniono otolaryngologicznej, w zakres której wchodzi rehabilitacja foniatryczna i audiologiczna.
Z jakich wskazań pacjenci najczęściej kierowani są na rehabilitację otolaryngologiczną?
Wśród pacjentów otolaryngologicznych najczęściej na rehabilitację trafiają pacjenci z grupy zawodowych zaburzeń głosu oraz po leczeniu onkologicznym.
Zakres wskazań dzielimy na kilka zasadniczych grup – pierwsza to rehabilitacja po leczeniu chirurgicznym chorób nowotworowych, głównie raków krtani, gardła, jamy ustnej i języka. Druga grupa to zaburzenia połykania, które również mogą dotyczyć konsekwencji leczenia onkologicznego, ale także wynikać z innych przyczyn – np. neurologicznych. Trzecia grupa wiąże się z porażeniami nerwów czaszkowych – nerwu błędnego, językowo-gardłowego, językowego oraz nerwu twarzowego. Kolejną dużą grupę wskazań stanowią zawodowe zaburzenia głosu – w tej grupie najczęściej znajdują się nauczyciele, wokaliści, aktorzy, trenerzy, sędziowie, księża, czyli wszystkie zawody, w których wykonywanie wpisany jest wysiłek głosowy. Dodatkowo, wraz z rozwojem otochirurgii jako metody leczenia niedosłuchu wyłoniła się grupa pacjentów wymagających rehabilitacji słuchu i mowy po takim leczeniu. Ostatnia grupa obejmuje pacjentów z zaburzeniami układu przedsionkowego.
W jaki sposób przebiega rehabilitacja otolaryngologiczna? Jakie miejsca i ośrodki ją przeprowadzają?
Każda z wymienionych wcześniej grup wskazań do rehabilitacji funkcjonuje odmiennie ze zróżnicowaną organizacją terapii. Najczęściej program rehabilitacji realizowany jest w formie ambulatoryjnej w ramach poradni logopedycznych, otolaryngologicznych i medycyny pracy. Pacjenci są kierowani na zabiegi fizykoterapii, które często wykonywane są w pracowniach zlokalizowanych przy przychodniach POZ. Do poradni logopedycznych kierowani są pacjenci na indywidualne ćwiczenia emisji głosu. Niestety w trybie ambulatoryjnym brakuje możliwości korzystania z terapii manualnej, która stanowi korzystną metodę rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi krtani. Przyczyna jest prozaiczna – brakuje fizjoterapeutów z odpowiednimi kwalifikacjami. Osoby z doświadczeniem w tego rodzaju terapii prowadzą zabiegi w systemie sanatoryjnym, stacjonarnym, który przeznaczony jest głównie dla osób zawodowo pracujących głosem.
Program prewencji chorób zawodowych narządu głosu został wdrożony w 2015 roku przez ZUS i jest finansowany przez ZUS w ramach profilaktyki chorób zawodowych. Obejmuje on 24-dniowe turnusy, podczas których pacjenci poddawani są kompleksowej rehabilitacji. Zajęcia zawierają ćwiczenia z zakresu emisji głosu, fizykoterapię, terapię manualną oraz psychoterapię. Efekty tego rodzaju rehabilitacji są wymierne i skuteczne. W ten sposób od 2015 roku, w samym tylko Ciechocinku, rehabilitowano ponad 4 tys. osób. Myślę, że w skali kraju liczba ta sięga ok. 8 tys. pacjentów. Zgromadzone dane pokazują, że w przypadku osób, które przeszły taki turnus znacznie obniżył się odsetek korzystających ze zwolnień lekarskich. Mimo że koszty rehabilitacji stacjonarnej są większe, fakt, że prowadzona jest kompleksowo, decyduje o wyższej skuteczności.
Rehabilitacja po leczeniu onkologicznym dotyczy głównie pacjentów po laryngektomii całkowitej. To specjalna grupa osób, które oprócz tego, że doświadczyły choroby nowotworowej i efektów radykalnego, okaleczającego leczenia, zostały pozbawione możliwości komunikacji werbalnej. Oczywiście po rehabilitacji i wprowadzeniu zaprotezowań możliwość komunikacji wraca, ale niepełnosprawność z tzw. stygmatem zostaje, ponieważ otwór u podstawy szyi musi pozostać na stałe.
Mimo że rehabilitacja prowadzona jest na oddziałach otolaryngologii, które takie zabiegi wykonują, bardzo ważnym elementem jest terapia grupowa. Dodatkowo oprócz całego postępowania rehabilitacyjnego osoby dotknięte tą samą niepełnosprawnością stanowią dla siebie doskonałą grupę wsparcia. To niezaprzeczalna wartość. Powstałe pod koniec lat 80. ubiegłego stulecia, wywodzące się z Bydgoszczy Stowarzyszenie Laryngektomowanych funkcjonuje obecnie w 14 miastach w całym kraju i to ono właśnie organizuje turnusy rehabilitacyjne. Mimo że jest to działanie akcyjne, stanowi znaczące wsparcie dla całego systemu rehabilitacji pacjentów po laryngektomii.
Jako że od lat 80. osobiście jestem zaangażowana w tę rehabilitację, moją troską było utworzenie systemowego ośrodka rehabilitacyjnego. Udało się to zrobić w Kolejowym Szpitalu Uzdrowiskowym w Ciechocinku. Pandemia pokrzyżowała nam szyki, ale teraz grupowa rehabilitacja jest wznawiana. Przeszkodę stanowi brak wyodrębnionej przez NFZ procedury rehabilitacji otolaryngologicznej, dlatego turnusy odbywają się w ramach rehabilitacji ogólnej.
Najtrudniej jest o rehabilitację układu przedsionkowego, czyli zaburzeń równowagi. Mamy rozwiniętą diagnostykę specjalistyczną, ale brakuje rehabilitacji. Posturografy, które wykorzystuje się do kompensacji układu przedsionkowego, dostępne są głównie w ośrodkach klinicznych, dlatego rehabilitacja ambulatoryjna opiera się przede wszystkim na edukacji pacjentów i wykonywaniu samodzielnie ćwiczeń.
Jaki jest okres oczekiwania na rehabilitację? Jak wygląda kwestia potrzeb i dostępności tych świadczeń?
Potrzeby w medycynie zawsze są duże, natomiast dostępność jest mocno zróżnicowana i uzależniona od rozmieszczenia poradni specjalistycznych. Jednostki wykonujące zabiegi rehabilitacyjne przeważnie nie są skoncentrowane tylko na rehabilitacji laryngologicznej, więc kolejka liczona jest w tygodniach, a nieraz dłużej – w miesiącach. Kłóci się to z zasadą wczesnego wdrażania i ciągłości rehabilitacji. To jest problem, z którym stale musimy się mierzyć
Na czym polegają metody rehabilitacji otolaryngologicznej? Czy mogłaby Pani omówić kilka stosowanych metod rehabilitacji w zależności od wskazań?
Dla przykładu, rehabilitacja u laryngektomowanych pacjentów opiera się na kilku metodach – nauki mowy przełykowej, metodzie przetoki przełykowo-tchawiczej i elektronicznych protezach krtaniowych. W przeszłości najczęściej stosowano metodę nauki mowy przełykowej, a obecnie w szerokim użyciu dostępne są protezy głosowe. Dziś w większości ośrodków u osób, które się do tego kwalifikują, podczas zabiegu laryngektomii wszczepia się właśnie protezy wentylowe, które umożliwiają opanowanie mowy zastępczej. Samodzielna nauka mowy jest jednak bardzo trudna. Przy zastosowaniu ćwiczeń natomiast – najpierw oddechowych, a później wzmacniających dźwięk i wydłużających czas fonacji, najlepiej podczas turnusu rehabilitacyjnego – pacjentom łatwiej jest to opanować.
Jeżeli chodzi o zawodowe zaburzenia głosu, dotyczą one w największej mierze nauczycieli, natomiast wokaliści czy aktorzy z natury mają lepsze możliwości głosowe, a poza tym są lepiej przygotowani, bo są w tym kierunku edukowani. Profilaktyka wtórna, czyli wprowadzenie ćwiczeń emisji głosu, prawidłowego oddychania, ćwiczeń rozluźniających, zdecydowanie pomaga w mniejszej męczliwości głosu. Do tego dochodzą podstawowe zasady profilaktyczno-higieniczne typu unikanie podniesionego głosu czy częste popijanie wody małymi łyczkami.
Na bazie placówek, które prowadzą ZUS-owską rehabilitację chorób zawodowych można utworzyć ośrodki stacjonarnej rehabilitacji laryngologicznej. Kolejowy Szpital Uzdrowiskowy w Ciechocinku, z którym mam największe doświadczenie, jest pod tym kątem przygotowany. Mam nadzieję, że na tej bazie rozwinie się ośrodek kompleksowej rehabilitacji narządów głowy i szyi. Warto taką rehabilitację wdrażać, bo jest bardziej skuteczna niż ambulatoryjna.
W jaki sposób skierować pacjenta na rehabilitację?
Na rehabilitację kieruje otolaryngolog albo foniatra audiolog, wystawiając odpowiednie skierowanie. Lekarz określa wskazania oraz konkretne zalecenia i cele, które najczęściej realizowane są poprzez fizykoterapię, kinezyterapię czy terapię logopedyczną. W przypadku chorób onkologicznych, koniecznym warunkiem jest zakończenie procesu leczenia i brak wznowy procesu nowotworowego. W przypadku pacjentów po leczeniu operacyjnym rehabilitację można rozpocząć dopiero po usunięciu szwów. Skierowanie na rehabilitację polegającą na profilaktyce chorób zawodowych narządu głosu wymaga wypełnienia przez lekarza specjalnego ZUS-owskiego druku. Dokumentacja leczenia jest przesyłana do ZUS, gdzie pacjent jest kwalifikowany.
Rehabilitacja stacjonarna pacjentów po laryngektomii, która jest realizowana w Kolejowym Szpitalu Uzdrowiskowym w Ciechocinku, rusza dopiero, kiedy zbierze się grupa. Wszystkie inne rehabilitacje realizowane są na podstawie zasad ogólnych, czyli skierowań elektronicznych.
W przypadku chorób neurologicznych wskazania i przeciwwskazania powinien określić neurolog.
Co w zakresie rehabilitacji w otolaryngologii wymaga zmian?
Największym problemem jest brak rehabilitacji otolaryngologicznej jako wyodrębnionej procedury specjalistycznej. Zwracałam się z tym problemem do Ministerstwa Zdrowia i uzyskałam odpowiedź, że świadczenia te mogą być realizowane w ramach procedury rehabilitacji ogólnej. Chcielibyśmy, aby rehabilitacja otolaryngologiczna zaistniała jako procedura specjalistyczna. Wyodrębnienie rehabilitacji otolaryngologicznej jako osobnej procedury specjalistycznej umożliwiłoby rozwój ośrodków rehabilitacji stacjonarnej w sanatoriach. Należy dążyć, aby rehabilitacja otolaryngologiczna była realizowana w zgodzie z zasadami prof. Degi – wcześnie zapoczątkowana, kompleksowa i z zachowaną ciągłością postępowania. Niestety, terminy się wydłużają, a w zakresie kompleksowości i ciągłości także wciąż mamy jeszcze wiele do zrobienia.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
