– Obserwuję, że rodzice puszczają bajki na laptopie albo tablecie 2-letnim, a nawet rocznym dzieciom – mówi prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk, kierownik Kliniki Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk
Jerzy Dziekoński: Co jest główną przyczyną krótkowzroczności w obecnych czasach?
Prof. Alina Bakunowicz-Łazarczyk: Z jednej strony możemy mówić o tzw. uwarunkowaniach genetycznych, czyli cechach przekazywanych przez rodziców i dziadków, z drugiej – o ogromnej roli czynników środowiskowych. Przede wszystkim należy wymienić tutaj ubogą dietę, bez witamin, bez warzyw i owoców oraz zbyt intensywną pracę oczu do bliży.
Dzieci spędzają za dużo czasu przed ekranem laptopa. Najgroźniejsze są jednak smartfony. Uważa się, że komórka to złodziej oczu. Dlaczego? Dziecko, patrząc na mały ekran, aby przeczytać ściśnięty druk, musi silnie akomodować. Dodatkowo zwiększa się praca mięśni przyśrodkowych zewnątrzgałkowych, które uciskają gałkę oczną. To sprzyja rozwojowi krótkowzroczności.
Następna kwestia to brak aktywności fizycznej. Dzieci z krótkowzrocznością powyżej -5,0 dioptrii (D) często są zwalniane z udziału w lekcji wychowania fizycznego (wf) ze względu na zwiększone ryzyko urazów. Natomiast dzieci z wadą do -4,0 D powinny uczestniczyć w lekcjach wf. Konieczny jest ruch na świeżym powietrzu, choćby spacery, zwłaszcza że zieleń działa relaksująco na wzrok. U osób z predyspozycją genetyczną wada ta ujawnia się w pierwszych latach życia i ma charakter postępujący. Na szczęście występuje ona o wiele rzadziej niż krótkowzroczność szkolna, która rozwija się w okresie nauki w szkole i zależy od warunków środowiskowych.
W szkole dzieci spędzają dużo czasu, pracując do bliży, a po powrocie do domu odrabiają lekcje, czytają książki i siedzą wiele godzin przed ekranem komputera, laptopa lub ze wzrokiem utkwionym w telefon komórkowy.
Ostatnio mówi się o epidemii krótkowzroczności u dzieci i młodzieży. Z czego ona wynika?
Tak jak już powiedziałam – z postępu cywilizacji oraz wszechobecności komputerów i komórek. Obserwuję, że rodzice puszczają bajki na laptopach lub tabletach 2-letnim, a nawet rocznym dzieciom. Z punktu widzenia okulisty jeszcze bardziej przerażający jest widok, gdy dziecko siedzi w wózku z telefonem komórkowym. Tymczasem światowe stowarzyszenia okulistów dziecięcych alarmują na wszystkich zjazdach o epidemii krótkowzroczności. Na zjeździe europejskim w Budapeszcie przedstawiono przerażające statystyki i zdjęcia z Azji, gdzie wszystkie dzieci siedzące w klasie miały okulary. Krótkowzroczność stała się plagą. Dotyczy to nie tylko Japonii czy Chin. W ciągu ostatnich 5 lat w Londynie odsetek krótkowzrocznych dzieci zwiększył się z 24 do 32%. Uważa się, że obecnie wskaźnik ten rocznie zwiększa się o 1%! Do tego pogłębianie się wady następuje szybciej, bo o 0,4–0,5 D rocznie.
W Klinice Okulistyki Dziecięcej w Białymstoku przeprowadziliśmy badanie, którego celem była ocena zawartości mikroelementów w surowicy krwi u dzieci z krótkowzrocznością. Jego wyniki wskazują, że u dzieci z tą wadą występują duże niedobory cynku i selenu, czyli pierwiastków odgrywających istotną rolę w procesach oksydoredukcyjnych. Stwierdziliśmy, że u pacjentów z tej grupy należy zwrócić szczególną uwagę na zawartość cynku i selenu w diecie, najlepiej w postaci warzyw. W okresie jesienno-zimowym można oczywiście korzystać z suplementów. Ważne jest również podawanie kwasów omega-3 oraz witaminy D3, które wpływają na rozwój gałki ocznej.
Wielu rodziców informuje nas, że dzieci nie chcą jeść owoców i warzyw. Pediatrzy muszą zwracać na to uwagę i uczulać rodziców, aby dbali o odpowiednią, bogatą dietę, a w okresie jesienno-zimowym stosowali suplementację odpowiednich preparatów.
Kiedy najczęściej pojawiają się objawy krótkowzroczności i kiedy następuje największa progresja wady?
Według badań przeprowadzonych w naszej Klinice największy postęp wady następuje między 12. a 13. rokiem życia, co jest zgodne z wynikami światowych badań, w których widełki wiekowe są nieco szersze i wskazują na wiek między 11. a 14. rokiem życia. Przyjmuje się, że jeśli nie zapewnimy dzieciom prawidłowej higieny pracy wzrokowej, to wada wcale się nie zatrzyma. Dotychczas uważano, że krótkowzroczność szkolna nie powinna przekroczyć -6 D, a postęp wady powinien trwać tylko do 18. roku życia. Dzisiaj możemy powiedzieć, że przy intensywnej pracy wzrokowej do bliży wada może się zwiększać nawet do 24. roku życia. Wprawdzie postęp choroby nie jest tak duży jak w okresie największego wzrostu młodego człowieka, niemniej jednak jest odnotowywany.
Co mogą doradzać rodzicom pediatrzy, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju krótkowzroczności i spowolnić jej progresję?
Przede wszystkim należy zapewnić dziecku odpowiednie warunki pracy wzrokowej. Po pierwsze, odpowiednie oświetlenie. Dziecko nie powinno siedzieć w ciemnym pokoju z niewielką lampką oświetlającą jedynie biurko. Należy zapewnić oświetlenie górne, rozproszone oraz drugie padające na pulpit. Konieczne są też przerwy w odrabianiu lekcji. Wiadomo, że przy odrabianiu lekcji nie da się wyeliminować pracy z komputerem, w takiej sytuacji po 45 minutach pracy należy zaplanować 15-minutową przerwę. W tym czasie dziecko powinno wstać, pochodzić po domu, wyjrzeć przez okno, popatrzeć w dal. Przerwa jest konieczna, aby wzrok mógł odpocząć.
Zwracajmy też uwagę rodziców na stosowanie odpowiedniej diety, która powinna być bogata we wszystkie składniki odżywcze. Jeśli dziecko jest niejadkiem, to niestety konieczna jest suplementacja witamin i mikroelementów. Do tego codziennie godzina ruchu na powietrzu. Wiem, że w Japonii rozważa się wprowadzenie zapisów prawnych gwarantujących dzieciom codzienne przebywanie na świeżym powietrzu. Dodam jeszcze jedną ciekawostkę – u dzieci ze środowisk wiejskich, które więcej czasu spędzają poza domem, w porównaniu z ich rówieśnikami ze środowisk miejskich, rzadziej występuje krótkowzroczność, a wada jest mniej nasilona.
Za częste występowanie krótkowzroczności wini się duży wysiłek wzrokowy do bliży w trakcie korzystania, na przykład ze smartfonów. Jak ma się do tego wysiłek wzrokowy związany z czytaniem książek czy uczeniem się?
Porównując pracę z laptopem i telefonem komórkowym, należy podkreślić, że ekran laptopa jest o wiele większy niż ekran komórki, oddalony bardziej od oczu, a więc bezpieczniejszy. Smartfony należy traktować jako telefon do rozmów i narzędzie do wysyłania kilku wiadomości sms. Należy ograniczać czas spędzany przy laptopie czy komputerze. Po dłuższym wpatrywaniu się w ekran monitora pojawia się objaw rzadkiego mrugania, struktury przedniego odcinka gałki ocznej wysychają, pojawia się uczucie ciała obcego w oku, dyskomfort, a w skrajnych przypadkach zapalenia spojówek i rogówki. Pamiętajmy jednak, że przerwy należy także robić przy czytaniu i odrabianiu lekcji. Trzeba dawać dzieciom czas na odpoczynek i relaks oczu.
Czy praca przy gorszym oświetleniu sprzyja rozwojowi wady wzroku lub jej progresji?
Tak. Powiedziałam już wcześniej, że konieczne jest podwójne oświetlenie – rozproszone górne światło i padające na pulpit, kiedy dziecko się uczy. Praca w ciemności sprzyja postępowi krótkowzroczności.
Jak często należy przeprowadzać badanie ostrości widzenia u zdrowych dzieci? Standardowo wykonuje się je w czasie badań bilansowych co kilka lat. Czy to wystarczy, jeżeli dziecko nie zgłasza problemów ze wzrokiem, a rodzice nie obserwują niepokojących objawów?
Oczywiście, badania przeprowadzane w przedszkolach i szkołach całkowicie wystarczą, jeśli dzieci i rodzice nie obserwują żadnych nieprawidłowości. Nigdy nie należy natomiast lekceważyć informacji, że dziecko, zwłaszcza w wieku 9–10 lat, gorzej widzi tekst na tablicy. W takiej sytuacji należy się koniecznie zgłosić do okulisty.
W jaki sposób okuliści mogą spowolnić progresję krótkowzroczności u dzieci, u których już się ona rozwinęła?
W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania dotyczące leczenia krótkowzroczności za pomocą szkieł kontaktowych (dwuogniskowych i wieloogniskowych), podawanej na noc atropiny w kroplach (w rozcieńczeniu 0,01% i 0,05%) oraz soczewek uciskających rogówkę podczas snu (ortokeratologia). Tę ostatnią metodą można stosować tylko u osób z niewielką wadą, czyli do -4 D. Przy większych wadach ta metoda nie ma zastosowania.
Badania te prowadzono przez wiele lat i w wielu ośrodkach. Wykazano, że wszystkie oceniane metody w niewielkim stopniu hamują rozwój krótkowzroczności. Najskuteczniejsze okazało się stosowanie na noc atropiny w rozcieńczeniu 0,01%, która zwalnia akomodację oka. Jednak możliwość podawania kropli należy rozważyć u każdego dziecka indywidualnie. Wszystko zależy bowiem od wieku pacjenta oraz wielkości i progresji wady wzroku.
Czy dzieci mogą bezpiecznie używać soczewek kontaktowych?
Tak. Nie mają one jednak większego znaczenia w hamowaniu postępu wady refrakcji. Niektóre dzieci nie chcą nosić okularów, dlatego w takim przypadku soczewki wydają się być dobrym rozwiązaniem. Ja zalecam je jednak dopiero od 14. roku życia. Jeżeli konieczne jest wcześniejsze zastosowanie soczewek kontaktowych, bo dziecko na przykład tańczy lub uprawia gimnastykę, to należy wybrać opcję 1-dniową. Musimy pamiętać, że szkła kontaktowe wymagają odpowiedniej higieny przy użytkowaniu. Ich nieprawidłowe stosowanie wiąże się bowiem z ryzykiem groźnych powikłań w postaci stanów zapalnych rogówki. Biorąc pod uwagę fakt, że im mniejsze dziecko, tym mniejsza świadomość prawidłowego przestrzegania zasad aplikacji szkieł kontaktowych, granica wieku 14 lat wydaje się być odpowiednia.
Kiedyś uważano, że wady wzroku nie należy w pełni korygować. Czy coś zmieniło się w tej kwestii?
Kiedy zaczynałam pracę jako okulistka, przyjmowano, że w celu spowolnienia postępu wady wzroku nie powinno się jej korygować do pełnej ostrości, tylko do 0,8. Dzisiaj podchodzimy do tej kwestii zupełnie inaczej – każde oko korygujemy do pełnej ostrości wzroku, aby pacjent w okularach widział bardzo dobrze. Udowodniono, że jeżeli na siatkówce powstaje nieostry obraz, to gałka oczna jest stymulowana do dalszego wzrostu.
Czy o możliwościach spowalniania progresji wady powinien informować pediatra, jeżeli nie zrobił tego okulista? Czy wszyscy okuliści znają te metody?
Większość okulistów zajmuje się chorobami narządów wzroku u dorosłych. Lekarze pracujący w poradniach okulistyki dziecięcej orientują się w najnowszych metodach leczenia dzieci. Mały pacjent trafiający do poradni okulistycznej dla dorosłych na pewno zostanie prawidłowo zbadany i dostanie receptę na okulary. Jeżeli okulista będzie miał problem, to skieruje go do odpowiedniego ośrodka. Proszę pamiętać, że w okulistyce nie ma oddzielnej specjalizacji dla dzieci. Jest to jedynie umiejętność i wieloletnie doświadczenie w pracy z małym pacjentem, a także ciągłe pogłębianie wiedzy.
Czy u dzieci wykonuje się zabiegi operacyjne korygujące wady refrakcji?
Wady refrakcji można korygować operacyjnie po ukończeniu 21. roku życia. Chirurgia refrakcyjna ma sens, kiedy wada się już zatrzyma. U dziecka mija się to z celem. Jest jeden wyjątek – różnowzroczność dużego stopnia, czyli duża różnica w wadzie refrakcji między oczami. Jeżeli nie można wyrównać wady wzroku okularami lub szkłami kontaktowymi, to czasami wskazana jest chirurgia refrakcyjna. Likwiduje ona dużą wadę w jednym oku i pozwala uzyskać poprzez późniejsze ćwiczenia lepsze widzenie. Rodziców dziecka konieczne należy jednak poinformować, że mimo operacji wada może dalej postępować.
Dziękuję za rozmowę.
Prof. Alina Bakunowicz-Łazarczyk jest kierownikiem Kliniki Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza Dziecięcego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jest członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego oraz przewodniczącą Sekcji Okulistyki Dziecięcej PTO. Od 18 lat pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki na Podlasiu.
