Pod względem zachowań samobójczych osoby starsze bardzo różnią się od osób w młodym wieku. Młodzi bowiem zwykle popełniają samobójstwo pod wpływem impulsu, często po spożyciu alkoholu, podczas gdy osoby starsze z reguły długo planują zamach samobójczy i niestety, najczęściej skutecznie realizują swój plan. Wielu z tych niepotrzebnych śmierci można jednak uniknąć! Jak można im zapobiegać – podpowiada psychiatra dr Iwona Koszewska.
Fot. pixabay.com
Wiktor Szczepaniak, zdrowie.pap.pl: Osoby po 60. roku życia stanowią jedną z trzech najliczniej reprezentowanych grup wiekowych w policyjnych statystykach dotyczących samobójstw w Polsce. Czy zachowania samobójcze osób starszych różnią się czymś istotnym od takich zachowań u osób młodych?
Dr Iwona Koszewska: Zanim powiemy o zachowaniach samobójczych osób w tej grupie wiekowej, spójrzmy przez chwilę na życie, które mają za sobą. Urodzili się w latach trzydziestych, czterdziestych, pięćdziesiątych ubiegłego wieku. Większość z nich pamięta wojnę, PRL, w którym pracowali, zakładali rodziny, wychowywali dzieci, potem gwałtowne zmiany zachodzące po okresie transformacji w Polsce. Byli świadkami, czy uczestnikami wielkich wydarzeń, zmian polityczno-społecznych. Byli wychowani i przyzwyczajeni do tradycyjnego modelu rodziny, w tym tradycyjnych ról, zwłaszcza w środowisku wiejskim, gdzie role wiązały się z pracą, wychowaniem dzieci. Dziś najczęściej mieszkają sami, więzi z dziećmi zmieniły się istotnie. Mają więcej czasu, który paradoksalnie biegnie szybciej, coraz mniej wcześniejszej aktywności, nie tylko, co oczywiste, zawodowej. Przychodzi bilansowanie życia, osamotnienie, odchodzą bliscy, znajomi, telefon dzwoni coraz rzadziej. Problemy zdrowotne nasilają się, sprawność fizyczna a także psychiczna maleje...
Zupełnie inna perspektywa niż w przypadku większości osób młodych. Powiedziałbym, że dużo mniej optymistyczna.
Z danych policji wynika, że w ostatnich 3 latach corocznie ponad 1600 osób w wieku ponad 60 lat odebrało sobie życie. To dramat każdej osoby! Niewiele jednak wiemy o każdej z nich. Ich śmierć samobójcza zwykle była zaskoczeniem. Najczęściej nie poprzedzały jej próby samobójcze. Z drugiej strony wiemy, że osoby starsze rzadko dokonują zamachu impulsywnie, czy np. pod wpływem alkoholu. Ich zamachy są przemyślane i radykalne, a myśli i tendencje skrywane. Niestety, przez to również dość trudno je zawczasu zidentyfikować, aby móc dotrzeć do nich z pomocą, zanim będzie za późno.
Często słyszy się opinie, że statystyki dotyczące samobójstw są mniej lub bardziej niedoszacowane. Czy podobnie jest w tym przypadku?
Myślę, że może być wiele niezidentyfikowanych samobójstw, zwłaszcza wśród osób starszych.
W mediach i szerokiej debacie publicznej nagłaśniany jest często i mocno problem samobójstw wśród dzieci i młodzieży, choć według statystyk jego skala jest blisko 10 razy mniejsza. Temat samobójstw osób starszych się jednak „nie przebija”.
Każda przedwczesna, niepotrzebna i możliwa do uniknięcia śmierć jest ogromną tragedią i stratą, niezależnie od wieku. Faktem jest jednak, że współczesna kultura czy szerzej – cywilizacja – skupia się głównie na osobach młodych. Współczesny kult młodości jest kwestią utrudniającą adaptację ludzi starych. „Młodość” została skojarzona z konsumpcyjnym stylem życia, „starość” z niemożnością uczestniczenia w kulturze konsumpcyjnej. Spójrzmy na pisma kolorowe, są wyłącznie adresowane do „młodych”. Nieco broni się wiek trzeci, tj. eufemistyczne określenie osób po 60-65. roku życia, po przejściu na emeryturę. Są to osoby jeszcze często aktywne, spotykające się, „konsumujące”. Od niedawna mówi się o wieku czwartym, tj. po 75-80. roku życia, w czasie którego często wyczerpują się zasoby finansowe, postępuje osamotnienie, trudności z poruszaniem się, kłopoty ze wzrokiem, słuchem, pamięcią. W pewnym uproszczeniu można stwierdzić, że w percepcji osób w tym wieku, śmierć, tak jak i depresja, nie ma znamion „przedwczesnej”, jest czymś „normalnym” i zrozumiałym, akceptowalnym, w sensie kulturowym.
Dlaczego nasza cywilizacja tak nie docenia czy wręcz „skreśla” starszych, podczas gdy w wielu tradycyjnych kulturach na świecie cieszą się oni szczególnym szacunkiem i wsparciem?
Powodów tego jest z pewnością bardzo wiele. Zmiana ta ma związek z tzw. postępem cywilizacyjnym, czyli przekształceniami, jakimi uległo środowisko fizyczne, formy uspołecznienia i praktyki kulturowe na przełomie ostatnich dwóch wieków w Europie Zachodniej. Procesy te w Polsce zachodziły z lekkim opóźnieniem. Kultura popularna w Polsce od lat dziewięćdziesiątych jest zdominowana przez wartości konsumpcyjne, odpowiadające poziomowi życia w krajach bogatych, kulturę młodości, świat przyjemności, rosnący w siłę hiperindywidualizm. Nastąpiły istotne zmiany w obyczajowości, erozja tradycyjnego systemu wartości. Rodzina stała się w naszej cywilizacji instytucją niekonieczną, przestała być warunkiem przeżycia, nie gwarantuje bezpieczeństwa, nie zapewnia nauki ani pełnej opieki. Zjawiska te nieco zmieniły się w okresie pandemii, gdzie opieka nad osobą starszą została publicznie przypomniana. Z drugiej strony widzimy potrzebę zachowania atrybutów młodości przez osoby starsze. Część osób starszych próbuje ukrywać swój wiek naśladując młodych w sposobie ubierania się, czy farbując siwe włosy, uprawiając sporty. Nie jest modne eksponowanie swojego wieku. Najchętniej wcielane są schematy, które przynoszą powodzenie i które wykonywane są przez osoby, które powodzenie odnoszą.
Wróćmy do samobójstw. Jakich argumentów używa Pani, aby odwieść pacjentów z myślami samobójczymi od realizacji swoich planów?
Przede wszystkim rozmawiam, aby poznać człowieka i jego sytuację życiową. Zawsze pamiętam o liście czynników chroniących i czynników ryzyka. Na przykład samobójstwo w rodzinie zwiększa szansę jego powtórzenia, gdyż stanowi „przykład” radzenia sobie w trudnej sytuacji. I tak kiedyś przypomniałam o tym w czasie rozmowy z 80-letnim pacjentem, bardzo schorowanym, z silnymi dolegliwościami bólowymi. Miał poczucie, że jest obciążeniem dla żony i innych członków rodziny. Skierowany został do mnie przez onkologa, któremu o swoich myślach samobójczych powiedział. Nie przekonał mnie, że jego życie nie ma sensu, mimo że – jak mówił – dużo już w życiu osiągnął, zrobił „wszystko co było do zrobienia”. Poprawa snu i refleksja nad „przekazywaniem” modelu rozwiązywania trudnych sytuacji oddaliły jego plan samobójczy! Okazało się, że jednak ma jeszcze „coś do zrobienia” – np. zawalczyć o ładniejszą okładkę do napisanej przez siebie książki. Zmarł śmiercią naturalną. Każdy wiek jest po coś! Lubię korzystać z dorobku Clarissy Pinkoli Estes, hiszpańskiej psycholożki, która opisała m.in. „cykle życia kobiety od 0 do 100+”. Autorka poetycko ujmuje w nich sens każdej fazy życia kobiety. Polecam tę lekturę, nie tylko starszym i zrezygnowanym.
Zatem jedną z najbardziej istotnych wartości życia osób starszych jest dawanie przykładu młodszym, jak sobie radzić w różnych sytuacjach.
Tak. W mojej perspektywie życie ma sens nie tylko dla nas, ale też dla innych. Wspaniałym tego przykładem jest Jan Paweł II, który pomimo zaawansowanej choroby i cierpienia do końca pełnił swoją papieską posługę, na oczach całego świata. Jesteśmy przykładem dla młodszych pokoleń.
Wróćmy jeszcze na chwilę do czynników ryzyka zachowań samobójczych. Proszę wymienić najważniejsze z nich.
Od dawna wiadomo, że najbardziej zagrożone samobójstwem są osoby starsze, które są: przewlekle chore, samotne, mają poczucie bycia obciążeniem dla innych, mają kłopoty ze snem, zmagają się z depresją. Warto od razu dodać, że depresja występuje w tej grupie wiekowej szczególnie często, jako że jej istotą jest poczucie utraty: np. utraty zdrowia, pozycji społecznej, bliskiej osoby, bezpieczeństwa finansowego, sprawności, wzroku, słuchu, pamięci etc.
Jest Pani lekarzem psychiatrą, więc siłą rzeczy łatwiej jest Pani zidentyfikować i uratować osobę, która ma myśli samobójcze. A jak może tego dokonać zwykły człowiek? Czy starsze osoby planujące zamach na swoje życie wysyłają jakieś sygnały ostrzegawcze?
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), większość starszych osób w ciągu roku poprzedzającego próbę samobójczą, odwiedza lekarza pierwszego kontaktu, z powodu różnych swoich chorób i dolegliwości. Dodatkowo, w ciągu 3 miesięcy przed próbą samobójczą część starszych pacjentów mówi lekarzom rodzinnym o swoich myślach samobójczych. Dlatego WHO uważa, że w ramach profilaktyki samobójstw wśród osób starszych trzeba przede wszystkim dobrze wyszkolić pod tym kątem lekarzy rodzinnych. Powinni oni nie tylko znać główne czynniki ryzyka samobójstw, ale też umieć rozmawiać o nich i o myślach samobójczych ze swoimi pacjentami. Tu jest też miejsce na opiekę środowiskową, mam na myśli nie tylko pielęgniarki środowiskowe, ale też terapeutów.
Z tego co Pani mówi wynika, że kluczową rolę do odegrania mają lekarze pierwszego kontaktu. Tylko, że w naszych realiach mają oni mnóstwo rzeczy do zrobienia, są często przeciążeni i mają bardzo mało czasu na rozmowę z pacjentem.
Z pewnością lekarze pierwszego kontaktu powinni umieć rozpoznać depresję u swoich pacjentów i powinni próbować ją leczyć. I tak się zresztą dzieje, a w przypadku nasilonych objawów (intensywnych myśli samobójczych, depresji psychotycznej, trudności w leczeniu z powodu złego stanu zdrowia somatycznego) kierują do psychiatry. Bardzo ważne jest u pacjentów z depresją, ale nie tylko, aby leczyć bezsenność czy niepokój. Odpowiednie leki mogą pomóc zlikwidować ten problem.
Wspomniała Pani wcześniej o potrzebie szkolenia lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie rozmowy z pacjentami o ich myślach samobójczych. Czyli już na tym etapie, poza samym przepisaniem leków przeciwdepresyjnych, powinni też oni podejmować rozmowę na ten temat, jeszcze zanim odeślą pacjenta do psychiatry.
Tak. Umiejętnie poprowadzona rozmowa na ten temat może pomóc uratować komuś życie! Generalnie boimy się śmierci, przez co jest ona tematem trudnym, więc wymaga od nas wcześniejszego „oswojenia”. Ale tak naprawdę niemal każdy z nas, najlepiej po odpowiednim przeszkoleniu, mógłby przeprowadzić taką rozmowę! Dlatego warto uświadamiać i przygotowywać w tym zakresie jak najwięcej osób, w tym m.in., poza samymi lekarzami, innych pracowników medycznych, pracowników społecznych, również duchownych, pracowników służb mundurowych oraz nauczycieli. Niejednokrotnie słyszałam, w tej chwili mam na myśli duchownych, że początkowo trudno im było powiedzieć komuś np. „idź do psychiatry”, ucinali rozmowę na temat samobójstwa, ale z czasem, po odpowiednim przygotowaniu, nauczyli się rozmawiać na ten temat i przestali się bać takiej rozmowy.
To może i my przeprowadźmy teraz małe ćwiczenie. Proszę wyobrazić sobie, że jestem starszą osobą, która przychodzi do pana i mówi: „Proszę pana, ja naprawdę nie chcę już żyć”. Jak pan zareaguje?
Zapytałbym: „Dlaczego nie chce pani już żyć?”.
„Bo już wszystko w życiu zrobiłam, co miałam do zrobienia, rodzina da sobie świetnie radę beze mnie, do tego jestem biedna, mam dużo przykrych chorób i nie chcę być obciążeniem dla bliskich”.
Opowiedziałbym tej pani o liście otwartym, jaki ponoć napisała kiedyś i opublikowała w mediach społecznościowych pewna młoda Australijka, umierająca na raka, skierowanym do wszystkich ludzi na świecie, z apelem, aby dobrze wykorzystali swój czas na ziemi, bo każdy dzień życia to skarb i przywilej, którego ona już wkrótce mieć nie będzie.
„Ale proszę pana, ja już od roku o tym myślę, wiem że inni sobie jakoś radzą, ale ja już nie mam siły”.
Odpowiedziałbym: „Ale przecież ma pani bliskie osoby, ma pani dla kogo żyć...”.
Ok, zakończmy już to ćwiczenie. Niestety, nie tędy droga! Pan swoimi wypowiedziami i argumentacją niejako podważył „moje” myślenie. Nie uwierzył „mi” pan. Próbował mi pan dawać rady, polemizować ze mną. Nie tak powinno się o tych sprawach rozmawiać, choć każda życzliwa rozmowa jest lepsza niż żadna. Rzecz w tym, że nie dał mi pan przestrzeni do swobodnego wypowiedzenia się, w rozmowie był bardziej pan niż osoba myśląca o odebraniu sobie życia. W takiej sytuacji niezwykle ważne jest, aby osoba mająca myśli samobójcze poczuła, że może być wysłuchana i zrozumiana, co komunikuje jej, że jest ważna, ale bez oceniania i podawania jej „dobrych rad” czy polemizowania.
Mężczyźni chyba nie są w tym zbyt dobrzy...
Są, są wrażliwi, tylko często muszą się tego najpierw nie bać, nie wstydzić, nauczyć. Aby prowadzić takie rozmowy warto też wcześniej przemyśleć swój własny stosunek do śmierci, w tym także do śmierci samobójczej. Warto w tym miejscu polecić wszystkim bardzo przystępnie opracowane i dostępne online materiały edukacyjne na temat zasad rozmawiania z osobami w kryzysie samobójczym. Można je znaleźć na stronie internetowej projektu „Życie warte jest rozmowy”, który został przygotowany pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego.
Krótko mówiąc szkodliwym mitem jest to, że nie należy wprost pytać kogoś o myśli samobójcze?
Oczywiście. Należy pytać, rozmawiać, troszczyć się. Osoby z myślami, tendencjami samobójczymi często przejawiają myślenie dychotomiczne, „albo-albo”. A w spokojnej rozmowie mogą zobaczyć, że coś może być pomiędzy. Kiedy ktoś mówi mi o tym, że ma myśli samobójcze, ja często pytam: „I jak pan/ pani sobie z nimi radzi? Czym one są dla pana/pani? Kiedy najczęściej się pojawiają?”.
Wróćmy jeszcze do kwestii sygnałów ostrzegawczych, ale takich mniej oczywistych, jakie może „wysyłać” starsza osoba będąca w kryzysie samobójczym, czy też konkretnych okoliczności życiowych, które mogą świadczyć o dużym zagrożeniu takim kryzysem.
Poza silnymi czynnikami ryzyka, takimi jak np. utrata współmałżonka, samotność, choroba, trzeba być uważnym na wszystkie inne negatywne zmiany, w których sytuacja osoby starszej uległa znacznemu pogorszeniu. Chodzi tu o obniżenie jakości życia, ograniczenie dotychczasowego sposobu funkcjonowania, nową diagnozę, pogorszenie stanu zdrowia, etc. Na przykład, gdy u starszej osoby pogorszy się swoboda poruszania, pojawią się niesprawność fizyczna czy zaburzenia równowagi, tak że nie może już sama schodzić z IV piętra, w budynku bez windy. To poważna, negatywne zmiana. Nie bez powodu o takich osobach mówi się „więźniowie IV piętra”.
Czy można liczyć na to, że starsze osoby powiedzą o myślach samobójczych wprost swoim dorosłym dzieciom?
Nie można na to zbytnio liczyć, gdyż rodzice zwykle nie chcą martwić czy też obciążyć swoich dzieci. Nierzadko towarzyszy temu też nuta rozżalenia i zawodu co do dzieci, nawet jeśli nie jest ona wyrażana wprost. Dlatego trzeba uważnie obserwować bliskie nam starsze osoby, aby uchwycić sygnały ostrzegawcze albo nie przegapić istotnych czynników ryzyka. Nie dajmy też zwieść się pozorom. Nie zawsze osoba w kryzysie samobójczym jest smutna. Ktoś kto już zdecydował się na samobójstwo, często może nawet sprawiać wrażenie osoby zadowolonej i spokojnej. Warto też wiedzieć, że osoby planujące samobójstwo często rozdają swoje rzeczy, porządkują swoje sprawy i swoje najbliższe otoczenie. Należy też być czujnym, gdy starsza osoba straci swoje ukochane zwierzę, któremu była potrzebna i uczuciami którego była obdarzana.
Skoro tyle mówiliśmy o czynnikach ryzyka, to na koniec powiedzmy jeszcze o czynnikach chroniących.
To też jest bardzo złożona i indywidualna sprawa, bo ludzie różnią się między sobą istotnie odpornością psychiczną (nazywaną ostatnio coraz częściej z języka angielskiego resilience). Decyduje o jej sile w danym momencie u danego człowieka bardzo wiele różnych czynników, począwszy od naszych predyspozycji genetycznych i biologicznych (jak np. wrodzony poziom impulsywności), poprzez czynniki zdrowotne (aktualny stan zdrowia, choroby, dolegliwości bólowe, uzależnienia), aż po czynniki sytuacyjne i społeczne (np. samotność, problemy z tożsamością, migracje).
Czyli niekoniecznie jest tak, jak być może wielu naiwnie sądzi, że jak starsza osoba ma dzieci i wnuki (dużą rodzinę), to jest już niejako z automatu dobrze zabezpieczona albo „chroniona” przed samobójstwem? To znaczy mniej skłonna targnąć się na swoje życie, bo przecież „ma dla kogo żyć”.
Niestety, zwłaszcza, że dzieci mogą mieszkać np. w innym mieście, za oceanem albo nawet w tym samym bloku, ale nie odwiedzają rodziców. Przyjadą w odwiedziny na święta lub nie. Zadzwonią albo nie. Poza tym nie wszystkie relacje między rodzicami i dziećmi czy między dziadkami a wnukami są dobre. Ba! Posiadanie dzieci i wnuków może być doprawdy bardzo bolesne. Kiedyś usłyszałam bolesną opowieść o wyczekiwaniu na Wigilię, wyczekiwaniu na wnuczkę. Tymczasem wnuczka zapukała do drzwi rano, i w drzwiach złożyła życzenia, powiedziała, że jednak nie może zostać, że musi lecieć i bardzo się spieszy. Zatem osamotnionym i niepotrzebnym można czuć się nawet posiadając czworo dzieci i dziesięcioro wnucząt. Takie są realia. Nie zmienia to jednak faktu, że jednym z najsilniejszych czynników chroniących przed samobójstwem są właśnie relacje międzyludzkie: oczywiście te dobre, bliskie, budujące. Pamiętam 80-letnią kobietę, bardzo schorowaną, samotną, która została przyjęta do szpitala po próbie samobójczej. Nie chciała już żyć, miała słabą odporność psychiczną, wszystko widziała negatywnie, taką miała osobowość. Była więc niezadowolona, że została odratowana. Podczas pobytu zaczęła jednak pomagać młodej, samotnej i nieszczęśliwej dziewczynie po wyjściu z domu dziecka, stała się jej potrzebna. Przy wypisie podzieliła się z nami, że początkowo była zła, że została odratowana, ale widząc nasze zaangażowanie i walkę o jej życie, poczuła, że na jej życiu komuś zależy.
Czyli wychodzi na to, że najbardziej pomaga i chroni w takiej sytuacji bycie komuś potrzebnym, nadanie sensu swojemu życiu, tu i teraz.
Tak, chodzi o posiadanie wokół siebie osób, którym na „mnie” zależy, czyli inaczej mówiąc tzw. sieci wsparcia. Badania naukowe potwierdziły też, że istotnym czynnikiem chroniącym jest wiara, w tym zwłaszcza te wyznania religijne, jak np. katolicyzm czy prawosławie, które kładą największy akcent na życie społeczne (wspólnotowe).
Co jeszcze może pomóc: jakaś pozytywna zmiana w otoczeniu albo wyjazd?
Nie coś, ale ktoś. Kiedy np. dzieci wyślą w dobrej wierze swojego schorowanego ojca, który niedawno stracił żonę i jest w depresji, do sanatorium, to może to być zły pomysł. Może się tam bowiem czuć źle. W depresji człowiek izoluje się, nie szuka towarzystwa. W ciężkiej depresji człowiek nie potrafi się wziąć w garść, ani cieszyć. Depresję trzeba leczyć, forsowanie nic nie da. Ale można razem posiedzieć w domu, zadbać o posiłki, leki, czystość. Oczywiście w innych okolicznościach wyjazd czy zmiana otoczenia mogą być bardzo pomocne i pożądane. Coraz częściej się pisze o leczącym wpływie lasu na depresję, a więc spacer i przebywanie w lesie.
Ale chyba las nie zastąpi leków?
Raczej nie, choć faktycznie może to jest przejaw nadchodzącej „demedykalizacji” w leczeniu depresji. W latach 80. i 90. mieliśmy coraz więcej nowych leków przeciwdepresyjnych, lecz ostatnio coraz mniej nowych preparatów z tej grupy. Znamy już dobrze możliwości farmakoterapii, plusy i ograniczenia. Z powodu tych ograniczeń ciągle szukamy nowych, alternatywnych metod terapeutycznych lub wracamy do starych, wcześniej praktykowanych, lecz nieco zapomnianych. I tak np. wróciliśmy do elektrowstrząsów. Badamy też intensywnie i sprawdzamy wpływ ruchu, a nawet konkretnych zestawów ćwiczeń na depresję. Wielu psychiatrów wskazuje, że spacer w lesie poprzez wielość różnego rodzaju bodźców zmysłowych i ruchowych poprawia jednocześnie wiele funkcji organizmu, w tym m.in. poprawia funkcje poznawcze i nastrój. To także jest więc jakaś opcja do zastosowania w przypadku osób starszych.
Rozmawiał Wiktor Szczepaniak, zdrowie.pap.pl
Dr n. med. Iwona Koszewska jest lekarką ze specjalizacją w dziedzinie psychiatrii. Od uzyskania dyplomu lekarza medycyny w Akademii Medycznej w Warszawie przez trzy dekady pracowała w II Klinice Psychiatrycznej (Oddział Chorób Afektywnych) Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, pod kierunkiem prof. dr hab. Stanisława Pużyńskiego. Jest autorką kilkudziesięciu prac naukowych na temat depresji oraz monografii „Stany mieszane w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej”. Jest autorką/współautorką poradników dla chorych i ich rodzin: „Depresja jest przemijająca”, „Żyć z zaburzeniami nastroju”, „O depresji, o manii, o zaburzeniach nastroju”, „O depresji w ciąży i po porodzie”, „Nie bój się lęku”. Jest też współautorką raportu „Internet i nowe technologie w zapobieganiu samobójstwom” oraz poradnika „Rola mediów w promocji zdrowia psychicznego i w zapobieganiu samobójstwom – poradnik dla pracowników mediów”. W 2020 roku ukazała się jej książka „O depresji dziś”, w której autorka przedstawia wiele współczesnych spojrzeń na depresję. W ramach założonej przez siebie Fundacji Cumulus prowadziła program zapobiegania depresji i samobójstwom na Podhalu („Aby halny nikogo nie zabrał").
