Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią

dr hab. Marzena Olesińska, prof. nadzw. NIGRiR
lek. med. Piotr Szczęsny
Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Co to jest zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią i jakie są jego przyczyny?

Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią (ZNK) jest to układowa choroba tkanki łącznej o szerokim spektrum objawów, należąca do grupy zapaleń naczyń. Wynika ona z reakcji tkanek na obecność przeciwciał o szczególnych właściwościach, tzw. krioglobulin, (gr. krios - zimno, łac. globulus - mała kula) które odkładają się w drobnych naczyniach organizmu po zadziałaniu temperatury niższej niż 37°C.

W odróżnieniu od większości chorób reumatycznych w przypadku zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią przyczyna choroby jest znana. Krioglobuliny odpowiedzialne za wywoływanie dolegliwości pojawiają się bowiem w odpowiedzi na zakażenie określonymi szczepami wirusa zapalenia wątroby typu C (WZW C), rzadziej typu B (WZW B), wirusa zespołu nabytego niedoboru odporności (HIV) lub zakażenia bakteryjnego czy pasożytniczego. Krioglobuliny wykrywa się również w chorobach hematologicznych, takich jak szpiczak mnogi, chłoniaki oraz w układowych chorobach tkanki łącznej: reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym układowym, zespole Sjögrena czy twardzinie układowej.

Jak często występuje zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią?

Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią jest chorobą rzadką, o szacowanej częstości występowania wynoszącej 1 przypadek na 100 000 osób. Choroba rozwija się najczęściej w 40.-50. roku życia, 3-krotnie częściej u kobiet. Zapadalność jest zróżnicowana, najwyższa w krajach uboższych Europy południowej, gdzie mniej przestrzega się zasad higieny i aseptyki.

W 80-90% przypadków zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią stwierdza się przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. Zakażenie to dotyczy około 170 mln osób na świecie i około 200 000 osób w Polsce. Wśród chorych zakażonych WZW C u około 55% obecne są krioglobuliny, zapalenie naczyń zaś na tym tle rozwija się u mniej niż 5% chorych.

Jak się objawia zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią?

Najczęściej, bo aż u 98% chorych, zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią objawia się ogólnym osłabieniem, a także występowaniem na skórze kończyn dolnych i pośladkach wielu drobnych, wyczuwalnych palpacyjnie, czerwonych plamek, które nie bledną pod naciskiem (tzw. plamica uniesiona). U 91% chorych występują też bóle stawów, chociaż tylko u 8% stwierdza się inne objawy ich zapalenia takie, jak obrzęk czy zaczerwienienie.

U większości chorych (81%) występują zaburzenia neurologiczne pod postacią uczucia drętwienia kończyn dolnych, rzadziej bólu, pieczenia, szczególnie w godzinach nocnych. Dolegliwości te nie ustępują pod wpływem leków przeciwbólowych. Niektórzy pacjenci doświadczają zaburzeń mowy i porażeń całych grup mięśni.

Połowa chorych zgłasza objawy suchości jamy ustnej bądź oczu, które przypomina uczucie piasku pod powiekami. Nie spełniają jednak kryteriów rozpoznania zespołu Sjögrena.

Z powodu bezpośredniego związku zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią z zakażeniem WZW C, u większości chorych występują różnego stopnia zaburzenia czynności wątroby, najczęściej nieprawidłowe wartości testów laboratoryjnych, rzadziej świądu skóry, żółtaczki. U 1/4 chorych rozwija się marskość wątroby, a u 3% chorych rak wątrobowokomórkowy.

U około 1/3 chorych na zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią można zauważyć objaw Raynauda, czyli blednięcie lub sinienie palców rąk i stóp w reakcji na zimno. W niektórych przypadkach dojść może również do martwicy palców lub do powstawania bolesnych owrzodzeń na skórze kończyn dolnych, co wymaga pilnego leczenia specjalistycznego.

Podobnie, jak w przypadku innych chorób z grupy zapaleń małych naczyń u chorych na zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią może dojść także do zajęcia nerek (u 31% chorych). Występują wówczas objawy, takie jak nudności, wymioty, obrzęki i zmniejszenie wydzielania moczu.

W niektórych przypadkach może rozwinąć się rozległe zapalenie naczyń i niewydolność wielonarządowa, która jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga pilnego leczenia szpitalnego. U 10% pacjentów zauważono również występowanie chorób nowotworowych układu krwiotwórczego z grupy chłoniaków B-komórkowych.

Większość, bo aż 83% przypadków choroby, rozpoznaje się dopiero w sytuacji zagrażającej życiu niewydolności nerek, krwawienia do przewodu pokarmowego lub płuc bądź udaru mózgu.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią?

Zapalenia naczyń, a szczególnie zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią, są chorobą rzadko występującą i należy w pierwszej kolejności wykluczyć inne przyczyny stwierdzanych u pacjenta dolegliwości i objawów. Dużo częstsze są infekcje wirusowe, bakteryjne, choroba zwyrodnieniowa stawów, a także niezapalne choroby naczyń i choroby neurologiczne, które wymagają zupełnie innego postępowania.

Większą czujność powinny zachować osoby, które mogły być narażone na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C lub B z powodu niedawnych zabiegów operacyjnych, tatuaży, dożylnego przyjmowania narkotyków czy kontaktów seksualnych z przypadkowymi partnerami.

Gdy u takich osób wystąpią objawy mogące nasuwać realne podejrzenie zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią, takie jak uczucie ogólnego osłabienia, ból stawów, a szczególnie plamica na skórze kończyn dolnych, w pierwszej kolejności należy ustalić, czy pacjent jest zakażony WZW B lub C. Badania na obecność zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C lub B są szeroko dostępne.

Na podstawie wyników tych badań postawienie diagnozy powinno nastąpić jak najszybciej, u niektórych chorych może się bowiem rozwinąć rozległe zapalenie naczyń lub inne poważne powikłania. Rozpoznanie i leczenie zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią będzie wymagało udziału reumatologa, specjalisty chorób zakaźnych, a czasem także hematologa, gastroenterologa, hepatologa lub nefrologa.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią?

Rozpoznanie zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią ustala się na podstawie wywiadu zebranego przez lekarza, objawów klinicznych oraz badań laboratoryjnych, stwierdzających wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP, zmiany w morfologii krwi i elektroforezie białek osocza), przeciwciała przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C lub obecność wirusowego RNA, czynnika reumatoidalnego, obniżone stężenia składowych dopełniacza czy wykrycie w osoczu krioglobulin odpowiedzialnych za chorobę.

W określeniu zaawansowania choroby ważne jest również oznaczenie testów czynnościowych wątroby: aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) oraz stężenia bilirubiny w osoczu. W niektórych przypadkach może okazać się konieczne wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej.

Tak jak w przypadku większości chorób zapalnych naczyń należy wykonać badanie wydolności nerek, do którego pomocne jest oznaczenie stężenia kreatyninymocznika w surowicy oraz badanie ogólne moczu.

Po ustaleniu rozpoznania należy zwracać również uwagę na ewentualne objawy chorób nowotworowych, które występują częściej w związku z zapaleniem naczyń o tej etiologii.

Jakie są metody leczenia zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią?

Podstawą leczenia zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią jest skoordynowana opieka reumatologa i specjalisty chorób zakaźnych.

Terapia reumatologiczna polega na stosowaniu odpowiednio dobranych dawek glikokortykosteroidów, szczególnie tzw. pulsów, czyli dużych dawek podawanych w odstępie kilku dni, pamiętając jednak o licznych działaniach niepożądanych tego leczenia, takich jak cukrzyca, zaćma, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza. Niektórzy chorzy wymagają również podawania leków immunosupresyjnych, np. azatiopryny. Istnieją również doniesienia o terapii opornych postaci choroby plazmaferezami lub przeciwciałami monoklonalnymi, np. rytuksymabem.

Pamiętać należy, że nie stosuje się takiego leczenia u osób z obecnymi we krwi krioglobulinami, lecz bez objawów zapalenia naczyń, u większości z nich bowiem nie rozwinie się ta ciężka choroba.

W przypadku bólu stawów można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak paracetamol i ibuprofen. Należy jednak pamiętać o ich szkodliwym wpływie odpowiednio na wątrobę i nerki, które mogą być uszkodzone w przebiegu choroby.

Według niektórych autorów, skuteczna w opanowywaniu wielu, m.in. skórnych dolegliwości okazała się również dieta z ograniczeniem mięsa jedynie do indyczego, wyeliminowaniem produktów z jaj, nabiału, konserwantów i napojów poza wodą.

Wyjaśnić trzeba także, że pomimo nazwy sugerującej związek choroby z niższymi temperaturami, przegrzewanie organizmu nie powoduje ustąpienia objawów, lecz może narazić chorego na zaburzenia świadomości, bolesne skurcze mięśniowe, nudności i spadki ciśnienia tętniczego.

Natomiast prawdziwym leczeniem przyczynowym u ponad 90% chorych jest opanowanie wirusowego zapalenia wątroby. W tym celu, pod okiem lekarza chorób zakaźnych, stosowana jest najczęściej rybawiryna i peginterferon alfa. U około 80% w ten sposób leczonych pacjentów następuje ustąpienie dolegliwości. Część chorych wymaga dodatkowo leczenia innymi lekami przeciwwirusowymi. U dużej części chorych dolegliwości związane z zapaleniem naczyń utrzymują się jednak po zakończeniu leczenia WZW.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią?

Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią wiąże się zazwyczaj ze współwystępowaniem innych chorób. Ponieważ najczęstszą przyczyną jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C, jedynie gdy udaje się skutecznie opanować jego aktywność, następuje trwałe wyleczenie. Obserwuje się to jednak tylko u około 20-45% chorych. Większość pacjentów jest więc przewlekle leczona zarówno reumatologicznie, jak i w poradni chorób zakaźnych.

Najczęstszymi przyczynami przedwczesnej śmierci chorych na zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią są zakażenia, którym sprzyja zarówno zapalenie naczyń, jak i jego leczenie, które polega na hamowaniu mechanizmów odporności organizmu (immunosupresji). Inne ważne przyczyny śmiertelności to choroby wątroby, choroby serca i naczyń krwionośnych (w tym zawały sercaudary mózgu) oraz niewydolność nerek.

Choroba ma bardzo zróżnicowany przebieg i trudno jest przewidzieć, kiedy wystąpią zaostrzenia, które mogą objawiać się ostrą niewydolnością oddechową lub nerek, a także zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi nagłym niedokrwieniem układu nerwowego.

Podkreślić należy, że najbardziej wydłuża życie i poprawia jego jakość leczenie przyczyny choroby, którą najczęściej jest WZW C.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zapalenia naczyń związanego z krioglobulinemią?

Chorzy, u których udało się wyleczyć zakażenie wirusem zapalenia wątroby w dalszym ciągu powinni być pod opieką reumatologiczną, ponieważ u większości z nich utrzymują się objawy wynikające z zapalenia naczyń, a więc wszystkie zaburzenia pozawątrobowe.

Należy wspomnieć, że krioglobuliny wykrywane są we krwi u większości chorych po zakończeniu leczenia i ustąpieniu objawów choroby. Nie są więc one skutecznym markerem wyleczenia. Należą do nich natomiast stężenie czynnika reumatoidalnego, składników dopełniacza i wirusowego RNA w surowicy.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią?

Działania profilaktyczne obejmują przede wszystkim zapobieganie zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B lub C.

20.03.2017
Zobacz także
  • WZW typu C i przewlekłe zapalenie wątroby
  • HBV i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
Wybrane treści dla Ciebie
  • Plamica Schönleina-Henocha (zapalenie naczyń związane z IgA)
  • Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią
  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
  • Choroba Behçeta
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta