Wirus HBV (hepatitis B) oraz ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW typu B): przyczyny, objawy i leczenie

Wirus HBV jest czynnikiem wywołującym wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW typu B, hepatitis B), które po fazie ostrej może przejść w przewlekłą. Zakażenie najczęściej jest przenoszone przez krew, podczas zabiegów – medycznych i niemedycznych – przy których dochodzi do przerwania ciągłości skóry. Najlepszym sposobem zapobiegania zakażeniu jest przestrzeganie zasad higieny oraz szczepienie

Czym jest wirus hepatitis B (HBV)?

Wirus zapalenia wątroby typu B (z ang. hepatitis B virus – HBV) to wirus, który powoduje wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) – ostre i przewlekłe.

Charakterystyczną cechą wirusa zapalenia wątroby typu B jest integracja jego materiału genetycznego z materiałem genetycznym osoby zakażonej, co powoduje, że całkowite wyeliminowanie wirusa z organizmu jest prawdopodobnie niemożliwe. Jest on bardzo oporny na leki przeciwwirusowe, a jego przetrwanie jest odpowiedzialne za nawroty zakażenia po leczeniu anty-HBV.

Jedynym rezerwuarem HBV jest człowiek. Istnieją 3 drogi zakażenia: pozajelitowa (głównie przez krew – wirus przenoszony jest przez skażone przyrządy medyczne i niemedyczne w trakcie zabiegów, przy których naruszana jest ciągłość skóry – np. podczas wykonywania tatuażu czy zabiegów kosmetycznych), płciowa i okołoporodowa. Do zakażenia wystarczy niewielka ilość skażonej krwi.

HBV jest tzw. wirusem onkogennym – przewlekłe zakażenie powoduje raka wątrobowokomórkowego.

Na powierzchni HBV znajduje się m.in. glikoproteina „s” – antygen HBs – HBsAg, a w rdzeniu – materiał antygenowy HBcAg. Zakażona komórka wątroby (hepatocyt) wytwarza niezakaźne cząstki HBsAg. Oprócz cząsteczek wirusa i HBsAg we krwi, płynach ustrojowych i wydzielinach znajduje się także antygen – HBeAg. We krwi nie występuje natomiast HBcAg, który jest zlokalizowany tylko wewnątrz komórek wątroby (hepatocytów). HBeAg oraz DNA HBV są wskaźnikami intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego.

Białka otoczki i rdzenia wirusa (HBV) pobudzają układ odpornościowy zakażonej osoby do wytwarzania różnego rodzaju przeciwciał, których używa się do monitorowania przebiegu zakażenia i leczenia choroby. Zakażenie HBV jest związane z wytwarzaniem przez organizm przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa: anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe oraz anty-HBs.

Czynniki i grupy ryzyka zakażenia HBV (u około 30% chorych nie stwierdza się znanych czynników ryzyka):

1. bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW typu B (wspólne mieszkanie, partner seksualny)
2. inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa, tatuaże i inne zabiegi z naruszeniem ciągłości skóry
3. wielu partnerów seksualnych
4. uzależnienie od narkotyków dożylnych
5. narażenie zawodowe na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi (pracownicy służby zdrowia, personel instytucji opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych)
6. więźniowie.

Zakażenie wirusem HBV – objawy

Wirusowe zapalenie wątroby typu B ma dwie postaci – ostrą i przewlekłą. Po zakażeniu u pacjenta rozwija się ostre zapalenie wątroby typu B, które może mieć różny przebieg, także bezobjawowy lub towarzyszyć mu mogą niecharakterystyczne objawy. Najczęściej występują: męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów, a czasem także świąd skóry. Kilka dni lub tygodni przed wystąpieniem tych objawów może pojawić się uporczywy ból mięśni i stawów. U części osób wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje żółtaczkę, z którą wiąże się ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca.

Przewlekłe WZW typu B

Następnie ostre zapalenie wątroby typu B może przejść w postać przewlekłą. Dochodzi do tego u dorosłych w 2–5% przypadków (według niektórych obserwacji nawet do 10%).

Czynniki sprzyjające przejściu ostrego WZW typu B w zapalenie przewlekłe:

1. zakażenie okołoporodowe lub we wczesnym dzieciństwie
2. duża dawka zakażająca, czyli liczba cząsteczek wirusa wywołujących zakażenie
3. bezżółtaczkowy przebieg ostrego okresu (ostrego WZW typu B)
4. łagodny przebieg ostrego okresu
5. mała aktywność ALT (aminotransferazy alaninowej) w ostrym okresie
6. płeć męska
7. starszy wiek
8. immunosupresja (przyjmowanie leków obniżających odporność lub choroba, która wiąże się z upośledzeniem odporności)
9. stosowanie glikokortykosteroidów w okresie objawów zwiastunowych i rozwiniętej choroby.

Większość chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu B nie odczuwa żadnych dolegliwości. Najczęstszym objawem jest uczucie zmęczenia, dość często – obniżony nastrój.

Ponadto może pojawić się nieznaczne powiększenie wątroby, a w cięższych przypadkach miernie nasilona żółtaczka (stale lub okresowo).

U niektórych pacjentów pierwsze objawy przewlekłego WZW typu B są związane z rozwiniętą już marskością wątroby i tzw. nadciśnieniem wrotnym (m.in. powiększenie śledziony) lub pozawątrobowymi powikłaniami: guzkowym zapaleniem tętnic, leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń krwionośnych, kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Przebieg przewlekłego WZW typu B zależy od dynamiki włóknienia wątroby, które prowadzi do marskości wątroby.

Wyróżnia się 5 faz choroby występujących zwykle naprzemiennie:

1. faza I, przewlekłe zakażenie HBeAg-dodatnie – we krwi poza dużym stężeniem HBsAg jest obecny HBeAg, a DNA HBV (materiał genetyczny wirusa) osiąga duże stężenie. Aktywność ALT (aminotrasferazy alaninowej) może być prawidłowa lub nieco zwiększona. W biopsji wątroby stwierdza się niewielkie zmiany zapalne lub martwicze lub może ich wcale nie być. U zakażonych w późnym dzieciństwie i u dorosłych okres ten, o dużej zakaźności, może trwać krótko.
2. faza II, przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-dodatnie – ilość DNA HBV we krwi jest zmienna, lecz mniejsza niż w fazie poprzedniej. Okresowo zwiększona jest aktywność ALT. Zmiany martwiczo-zapalne w wątrobie mogą mieć różne nasilenie. Okres ten trwa miesiącami lub latami i może się zakończyć zanikiem HBeAg z wytworzeniem przeciwciał (serokonwersja). U około 4% chorych dochodzi do reserokonwersji, czyli nawrotu pojawienia się antygenu wirusa we krwi. Im częstsze są okresy zaostrzeń, tym bardziej nasila się włóknienie wątroby.
3. faza III (kiedyś zwana tzw. nieaktywnym nosicielstwem HBV) przewlekłe zakażenie HBeAg-ujemne – obecne są przeciwciała anty-HBe, ilość DNA HBV jest mała – zwykle, ale czasem większa lub DNA może być niewykrywalny. Aktywność ALT pozostaje w normie. Zmiany histopatologiczne zależą od częstości i „głębokości” zmian w okresie poprzednim, stąd różne nasilenie włóknienia i zapalenia. Istnieje ryzyko rozwoju marskości i raka wątrobowokomórkowego. Samoistny zanik HBs i pojawienie się przeciwciał anty-HBs ocenia się na 1–3%/rok po wielu latach wykrywalności DNA HBV w surowicy.
4. faza IV, przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-ujemne – we krwi obecne są przeciwciała anty-HBe, a stężenie DNA HBV jest zmienne, co dotyczy także aktywności ALT oraz wątrobowych zmian martwiczo-zapalnych. Cechy aktywnego zapalenia stwierdza się u 10–30% chorych, u około 0,5% dochodzi do niewydolności wątroby. Okresy zaostrzeń są przeplatane okresami remisji, co jest najważniejszą cechą tej fazy zakażenia.
5. faza V, zakażenie utajone (HBsAg-ujemne) – najczęściej z niewykrywalnym DNA HBV we krwi (lub okresowo w bardzo małym stężeniu), we krwi obecne są przeciwciała anty-HBc, mogą też występować anty-HBs. Zanik HBsAg zmniejsza ryzyko marskości i niewydolności wątroby, ale ryzyko raka wątrobowokomórkowego pozostaje zwiększone w porównaniu z populacją ogólną.

Diagnostyka zakażenia HBV

Kluczowa do rozpoznania jest identyfikacja wirusa we krwi. Wykonuje się:

• badania molekularne, które umożliwiają wykrywanie DNA HBV (materiału genetycznego wirusa), który jest pierwszym wykrywalnym markerem zakażenia HBV, pojawia się we krwi średnio 30 dni po zakażeniu,
• badania serologiczne, czyli badania przeciwciał – w zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia, i fazy choroby można wykryć w surowicy antygeny HBV (HBsAg i HBeAg) oraz swoiste przeciwciała (anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty-HBe, anty-HBs).

Ponadto wykonuje się inne badania laboratoryjne, takie jak „próby wątrobowe” – może wystąpić zwiększenie aktywności ALT i AST (z przewagą ALT), a także bilirubiny. Czasem może także pojawić się zwiększenie aktywności ALP (fosfatazy zasadowej) i GGT (gammaglutamylotranspeptydazy).

U niektórych chorych konieczne jest wykonanie biopsji wątroby.

U chorych na przewlekłe zapalenie wątroby wykonuje się także nieinwazyjną ocenę włóknienia wątroby, czyli elastografię.

Powikłania spowodowane zakażeniem wirusem hepatitis B

1. Marskość wątroby
   Rozwija się w ciągu 5 lat u 8–20% chorych na przewlekłe WZW typu B. Czynniki ryzyka to intensywna replikacja HBV, towarzyszące zakażenie HCV i HIV, średni lub starszy wiek, płeć męska, częste zaostrzenia, spożywanie alkoholu.
2. Rak wątrobowokomórkowy
   Występuje zarówno u chorych z marskością (ryzyko jest większe u chorych z niewyrównaną marskością), jak i bez marskości (rzadziej). Rak częściej występuje u chorych >45. rż., HBeAg(+), w których rodzinie występował rak wątrobowokomórkowy, z intensywną replikacją HBV, pijących alkohol i palących papierosy.
3. Powikłania pozawątrobowe
   Występują rzadko, najczęściej: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i krioglobulinemia mieszana.

Leczenie przewlekłego WZW typu B

Zalecenia ogólne obejmują zakaz spożywania alkoholu, który nasila uszkodzenie wątroby i przyspiesza progresję do marskości. Chorzy podatni na WZW typu A (niemający odporności) powinni zostać zaszczepieni przeciwko HAV. Nie ma przeciwwskazań do kontynuowania pracy zawodowej (z wyjątkiem stanowisk o szczególnym obciążeniu fizycznym), korzystania z zajęć rekreacyjnych i uprawiania sportu.

Całkowita eliminacja HBV z organizmu jest prawdopodobnie niemożliwa z powodu szczególnej formy materiału genetycznego tego wirusa. Głównym celem leczenia przeciwwirusowego jest uzyskanie trwałego stłumienia replikacji (namnażania się wirusa) HBV do poziomu umożliwiającego zahamowanie, spowolnienie oraz cofanie się zmian zapalnych i włóknienia wątroby oraz ochrona przed rozwojem raka wątrobowokomórkowego.

W leczeniu stosuje się interferony ? oraz tzw. nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (adefowir, entekawir lamiwudynę, dizoproksyl tenofowiru , alafenamid tenofowiru i telbiwudynę).

W zależności od pacjenta i jego sytuacji klinicznej, lekarz kwalifikuje do konkretnego schematu leczenia. Należy pamiętać, że leki stosowane w leczeniu przewlekłego WZW typu B – jak wszystkie leki – mogą powodować działania niepożądane, dlatego ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza podczas leczenia i zgłaszanie mu ewentualnych niepokojących objawów.

Jak uniknąć wirusowego zapalenia wątroby typu B?

W zapobieganiu ważne rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom w służbie zdrowia i poza nią (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu itp.): stosowanie sprzętu jednorazowego użytku i odpowiednie zabezpieczenie materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi, stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych, badanie dawców krwi i ograniczanie wskazań do podawania preparatów krwi.

Izolacja chorych na WZW typu B nie jest wymagana. Osoby chore powinny chronić innych przed kontaktem ze swoimi rzeczami osobistymi, które mogą być skażone krwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów – igły i strzykawki). Należy wstrzymać się od kontaktów seksualnych do czasu wyeliminowania zakażenia HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera.

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Dostępne jest szczepienie przeciwko WZW typu B. Szczepionki przeciwko WZW typu B należą do kategorii „nieżywych”. Dostępna jest również skojarzona szczepionka przeciwko WZW typów B i A.

U dorosłych szczepienie jest obowiązkowe dla:

• osób wykonujących zawody medyczne stwarzające ryzyko zakażenia
• uczniów szkół medycznych, studentów uczelni wyższych kształcących na kierunkach medycznych (w ciągu 1. roku nauki)
• osób szczególnie narażonych na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną HBV (np. osoby mieszkające z chorym na WZW typu B lub nosicielem HBV, osoby przebywające w zakładach opiekuńczych i wychowawczych oraz zakładach zamkniętych [np. więzienia], chorzy dializowani i/lub z postępującą przewlekłą chorobą nerek)
• osób zakażonych HCV.

Szczepienia zalecane podatnym na zakażenie (niemającym odporności, czyli przeciwciał):

• osobom, które ze względu na tryb życia lub wykonywane zajęcia są narażone na zakażenia związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny (np. wyjeżdżającym w rejony endemicznego występowania WZW typu B, podejmującym ryzykowne zachowania seksualne, uzależnionym od narkotyków dożylnych)
• przewlekle chorym o dużym ryzyku zakażenia HBV (np. z niedoborem odporności, w tym w wyniku leczenia immunosupresyjnego, chorym na przewlekłe choroby wątroby, cukrzycę), nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych
• chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych i inwazyjnych procedur medycznych
• chorym na nowotwory układu krwiotwórczego
• wszystkim nieszczepionym dotąd osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku podeszłym.

Podstawowy schemat szczepienia obejmuje podanie 3 dawek domięśniowo w mięsień naramienny w schemacie 0, 1 i 6 mies., czyli druga dawka jest podawana po miesiącu od pierwszej, a trzecia po sześciu miesiącach. Osobom, które otrzymały pełny cykl szczepienia podstawowego (z wyjątkiem niektórych chorych przewlekle), nie zaleca się podawania dawek przypominających.

W Polsce od 1996 roku wprowadzono w całym kraju obowiązkowe szczepienie noworodków przeciwko WZW B. Pierwsza dawka jest podawana w ciągu 24 godzin po urodzeniu, druga – w drugim miesiącu życia, a trzecia – w siódmym miesiącu.

HBV i wirusowe zapalenie wątroby typu B w pytaniach i odpowiedziach