Najważniejszym działaniem, które mogą podjąć lekarze oraz pielęgniarki, jest zachęcanie (...) do uzupełnienia brakujących szczepień oraz (...) zgłaszanie do właściwego powiatowego inspektoratu sanitarnego przypadków ostrych porażeń wiotkich u dzieci w wieku do 15 lat – mówi dr hab. n. med. Magdalena Wieczorek, kierownik Krajowego Ośrodka ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH-Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Fot. www.istockphoto.com
Jerzy Dziekoński: Kiedy potwierdzono w Polsce ostatni przypadek poliomyelitis wywołany dzikim wirusem polio (WPV)?
Dr hab. n. med. Magdalena Wieczorek: Dwa ostatnie przypadki poliomyelitis wywołane dzikimi wirusami polio odnotowano w Polsce ponad 40 lat temu – w 1982 i 1984 roku. Od tego czasu nie zgłoszono żadnego przypadku polio wywołanego dzikim wirusem.
Czy brak zachorowań na polio w Polsce to zasługa szczepień ochronnych? Kiedy w Polsce rozpoczęto powszechne szczepienia przeciwko polio i jak w ciągu kolejnych lat zmieniała się zachorowalność?
Aktualną sytuację epidemiologiczną polio w Polsce jak najbardziej zawdzięczamy szczepieniom ochronnym. W tym miejscu warto cofnąć się nieco w czasie, aby wiedzieć, z jakim problemem mieliśmy do czynienia w przeszłości. Pierwsza duża epidemia polio wystąpiła w Polsce w 1951 roku – zanotowano wówczas ponad 3000 zachorowań i ponad 250 zgonów. Następnie aż do 1959 roku rocznie notowano od 1000 do nawet 6000 zachorowań i od 68 do 348 zgonów. Zachorowania dotyczyły głównie najmłodszych dzieci, a w 90% przypadków była to porażenna postać polio, która może prowadzić do trwałej niepełnosprawności. Masowe szczepienia przeciwko polio rozpoczęto w Polsce na przełomie lat 50. i 60. XX wieku. Wraz z rozpoczęciem szczepień liczba zachorowań na polio drastycznie się zmniejszyła. Tak więc w 1988 roku, kiedy Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła Światowy Program Eradykacji Polio, Polska już nie należała do krajów endemicznych.
Kiedy Polska i Europa zostały uznane za wolne od poliomyelitis i uzyskały certyfikat Światowego Komitetu Certyfikacji Eradykacji Poliomyelitis? Czy pozostałe regiony świata też są wolne od polio?
Europa, w tym Polska, zostały uznane za wolne od polio w 2002 roku. Obecnie wszystkie regiony WHO, poza jednym – wschodnią częścią basenu Morza Śródziemnego – uznawane są za wolne od polio. Pierwszym regionem wolnym od polio zostały obie Ameryki (w 1994 r.), następnie Zachodni Pacyfik (2000 r.), Azja Południowo-Wschodnia (2014 r.) i Afryka (2020). Aby otrzymać certyfikat regionu wolnego od polio, który przyznaje Światowa Komisja Certyfikująca Eradykację Poliomyelitis, wszystkie kraje w danym regionie muszą wykazać brak transmisji dzikiego wirusa polio przez co najmniej 3 kolejne lata.
Powiedziała Pani, że aktualnie jedynym regionem na świecie, w którym notuje się endemiczne zachorowania na polio, jest wschodnia część basenu Morza Śródziemnego. W których krajach tego regionu nadal występuje polio?
Obecnie na świecie są 2 kraje endemiczne dla dzikiego wirusa polio – Pakistan i Afganistan. Należy dodać, że aktualnie notuje się tylko zachorowania wywołane dzikim wirusem polio typu 1. Od 1999 roku nie odnotowano żadnego przypadku polio wywołanego przez dziki wirus typu 2, a od 2015 roku uznano go za eradykowany. Z kolei krążenie dzikiego wirusa polio typu 3 ostatni raz zgłoszono na północy Nigerii w 2012 roku, a w 2019 roku potwierdzono jego eradykację. W 2024 roku w krajach endemicznych odnotowano 99 potwierdzonych zachorowań wywołanych dzikim wirusem typu 1, ale w 2023 roku było ich tylko 12.
W 2016 roku w Polsce i wielu innych krajach na świecie odstąpiono od stosowania doustnej szczepionki przeciwko polio (OPV) zawierającej typ 1, 2 i 3 wirusa. Czy ta decyzja miała coś wspólnego z eradykacją wirusa polio typu 2 i 3?
Rzeczywiście w 2016 roku WHO wycofała ze stosowania 3-walentną OPV, czyli szczepionkę doustną zawierającą atenuowane szczepy trzech typów wirusa, jednocześnie wprowadzając szczepionkę 2-walentną zawierającą szczepy wirusa polio typu 1 i 3. Decyzja ta związana była z ogłoszeniem w 2015 roku eradykacji dzikiego wirusa polio typu 2 oraz tym, że za większość przypadków polio pochodzenia szczepionkowego, które odnotowano na świecie od 2006 roku, odpowiadał właśnie wirus polio typu 2 pochodzący z OPV. W tym miejscu trzeba przypomnieć, że atenuowane szczepy wirusa polio, wchodzące w skład szczepionki OPV, mogą podlegać zmianom genetycznym podczas replikacji w jelitach człowieka, podobnie jak dzikie wirusy polio. W społecznościach o małym odsetku zaszczepionych szczepy szczepionkowe z OPV mogą zacząć krążyć w populacji, nabywając kolejne mutacje. Nabycie odpowiedniej liczby mutacji prowadzi do powstania szczepu VDPV (z ang. vaccine derived polio virus), który może wywoływać porażenne polio.
Do 2016 roku OPV stosowano w Polsce tylko jako szczepienie przypominające w 6. roku życia, dlatego słusznie zdecydowano o jej zastąpieniu szczepionką inaktywowaną (IPV), wcześniej stosowaną do realizacji szczepienia podstawowego.
Pomimo tak ogromnego postępu w eradykacji poliomyelitis nadal na całym świecie prowadzony jest ścisły nadzór nad wirusami polio. Zakład Wirusologii NIZP PZH-PIB, w którym Pani pracuje, współpracuje z WHO w zakresie realizacji programu eradykacji poliomyelitis. Od kiedy prowadzony jest program eradykacji poliomyelitis oraz jakie są jego założenia i cele?
Program Eradykacji Polio prowadzony jest od 1988 roku. Decyzję o jego wprowadzeniu podjęto na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w formie rezolucji. Pierwotnie zakładano, że cel programu, czyli eradykację polio, uda się osiągnąć do 2000 roku. Dziś mamy rok 2025 i program trwa nadal, ale może się poszczycić eradykacją dzikiego wirusa typu 2 w 2015 roku i dzikiego wirusa typu 3 w 2019 roku. Celem programu jest eradykacja – wykorzenienie polio. Do realizacji programu eradykacji polio wykorzystywany jest nadzór nad ostrymi porażeniami wiotkimi („złoty” standard), nadzór uzupełniający nad chorobami wywoływanymi przez enterowirusy i nadzór środowiskowy, ale najważniejsze jest utrzymanie dużego odsetka osób zaszczepionych przeciwko polio w populacji.
Jakie zadania ma Zakład Wirusologii NIZP PZH-PIB w zakresie realizacji programu eradykacji poliomyelitis?
W Zakładzie Wirusologii przede wszystkim badamy próbki kału pobrane od pacjentów w ramach nadzoru nad ostrymi porażeniami wiotkimi u dzieci w wieku <15 lat, prowadzimy badania diagnostyczne w kierunku zakażenia enterowirusami oraz badamy próbki środowiskowe.
Czy Zakład Wirusologii musi spełniać określone wymagania, aby mógł je zrealizować?
Krajowy Ośrodek ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami w Zakładzie Wirusologii NIZP PZH-PIB to jedno ze 146 laboratoriów Global Polio Laboratory Network (GPLN) na świecie. Jest to globalna sieć laboratoriów założona przez WHO i rządy krajowe w celu wykrywania i identyfikacji wirusów polio. W Polsce jesteśmy jedynym takim laboratorium. Wszystkie laboratoria GPLN pracują zgodnie ze standardami WHO i zgodnie z opracowanymi metodami. Rokrocznie laboratoria należące do tej sieci są poddawane zewnętrznym badaniom biegłości – w ten sposób ocenia się ich kompetencje. Laboratorium co roku wypełnia formularz akredytacyjny; pytania dotyczą przeprowadzonych badań, ale również personelu laboratorium, infrastruktury badawczej, bezpieczeństwa pracy i wielu innych obszarów. Audytorzy z WHO mogą także ocenić jakość pracy, przeprowadzając wizytę akredytacyjną w laboratorium.
Badania próbek klinicznych i środowiskowych w kierunku wirusów polio i innych enterowirusów wykonywane są przez laboratoria GPLN metodami klasycznej wirusologii oraz metodami molekularnymi.
Jakie są składowe nadzoru nad wirusami polio?
Tak jak wspomniałam wcześniej, realizacja Programu Eradykacji Polio wiąże się z nadzorem klinicznym i środowiskowym. Nadzór kliniczny to najczęściej nadzór nad ostrymi porażeniami wiotkimi u dzieci w wieku do 15 lat, w naszym kraju regulowany ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi – jest to podstawowy i zalecany sposób monitorowania populacji w kierunku zachorowań na polio. Nadzór środowiskowy to narzędzie dodatkowe, często stosowane do monitorowania populacji, której odsetek zaszczepionych jest niedostateczny.
Proszę wyjaśnić, na czym polega nadzór kliniczny nad ostrymi porażeniami wiotkimi?
Nadzór nad ostrymi porażeniami wiotkimi nakłada na lekarza obowiązek zgłoszenia każdego przypadku ostrego porażenia wiotkiego u pacjenta w wieku do 15 lat oraz pobrania 2 próbek kału w odstępie 24–48 godzin w ciągu 2 pierwszych tygodni choroby i wysłania ich do naszego laboratorium. Zatem lekarze pełnią w nim kluczową rolę. Badanie polega na izolacji wirusów w hodowlach komórkowych i jest bezpłatne. W tym zakresie Zakład Wirusologii współpracuje nie tylko z lekarzami i pielęgniarkami z oddziałów neurologicznych w całym kraju, ale także z Zakładem Epidemiologii w NIZP PZH-PIB i Państwową Inspekcją Sanitarną, która nadzoruje ten proces. Pokrótce schemat postępowania wygląda następująco: zgłoszenie przypadku, pobranie próbek kału, przesłanie próbek do laboratorium. Na pierwszym etapie lekarz powinien zgłosić przypadek do właściwej powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (druk ZLK-1).
Jakie są wytyczne dotyczące pobrania, przechowywania i transportu próbek kału do badania w kierunku wirusów polio? Czy do badania należy też pobrać próbkę kału od osób z kontaktu z chorym?
Należy pobrać 2 próbki kału o masie 8–10 g lub grudkę wielkości wiśni w ciągu 2 pierwszych tygodni choroby, w odstępie 24–48 godzin. Próbki zaleca się przesłać w ciągu 3 dni od pobrania do Zakładu Wirusologii NIZP PZH-PIB. Przechowywanie oraz transport próbek powinien się odbywać w warunkach chłodni. Jeżeli pobranego materiału nie można przesłać do laboratorium w ciągu zalecanych 3 dni, próbki należy przechowywać w zamrożeniu do momentu wysyłki.
Tak jak wspomniałam, badanie w kierunku wirusów polio jest bezpłatne, natomiast koszty transportu próbek pokrywa wysyłający.
Jeśli chodzi o badanie osób z kontaktu, to postępowanie zależy od zaleceń WHO oraz sytuacji w kraju, na przykład należy wziąć pod uwagę zdarzenia z udziałem wirusów polio, które miały miejsce w ostatnich miesiącach. W tym roku (2025) z powodu wykrycia pod koniec 2024 roku w próbkach środowiskowych krążącego, zmutowanego wirusa polio pochodzenia szczepionkowego (cVDPV) zalecamy również badanie osób z kontaktu pacjenta z ostrym porażeniem wiotkim.
Nawiązując do wykrycia zmutowanego wirusa polio pochodzenia szczepionkowego w próbkach ścieków, czy w Zakładzie Wirusologii NIZP PZH-PIB można określić pochodzenie wirusów polio oraz czy jest to szczep WPV lub z OPV? Jakie metody laboratoryjne pozwalają odróżnić VDPV od WPV?
W Zakładzie Wirusologii wykonujemy badania molekularne, które pozwalają na wstępną charakterystykę uzyskanych izolatów wirusa polio. Jest to badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR) w czasie rzeczywistym, które pozwala określić typ wirusa oraz z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, czy jest to VDPV, szczep szczepionkowy czy dziki. Ostateczna klasyfikacja opiera się jednak na sekwencjonowaniu, które jest wykonywane w laboratorium referencyjnym – w Instytucie Roberta Kocha w Berlinie. Liczba mutacji w genie kodującym białko kapsydu VP1 warunkuje, czy dany szczep zostanie zakwalifikowany jako VDPV.
Wspomniała Pani o wykryciu w Polsce w 2024 roku cVDPV w próbkach środowiskowych. Proszę wyjaśnić, na czym polega nadzór środowiskowy nad wirusami polio?
Nadzór środowiskowy polega na monitorowaniu wybranej populacji, zamieszkałej na określonym obszarze, w kierunku zakażeń wirusem polio. Kolejne etapy tego nadzoru to: wyznaczenie miejsc poboru próbek z sieci kanalizacyjnej oraz ustalenie częstotliwości pobrań, następnie pobranie próbki z sieci kanalizacyjnej, transport do laboratorium, opracowanie próbki w laboratorium, izolacja w hodowlach komórkowych, a w razie wyizolowania wirusa polio dalsza molekularna analiza metodą RT-PCR w czasie rzeczywistym. W przypadku wykrycia wirusa polio próbki materiału genetycznego są wysyłane do laboratorium referencyjnego w Berlinie, w którym wykonuje się sekwencjonowanie określonego fragmentu genomu wirusa. Poza Instytutem Roberta Kocha i WHO przy nadzorze środowiskowym współpracujemy z przedsiębiorstwami wodno-kanalizacyjnymi w Warszawie, Lublinie, Rzeszowie, Gdańsku, Krakowie i we Wrocławiu. Mamy też wsparcie Głównego Inspektora Sanitarnego, Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Ministerstwa Zdrowia. W Polsce nadzór środowiskowy jest finansowany z Narodowego Programu Zdrowia.
Czy próbki z sieci kanalizacyjnej pobierane są regionalnie/sektorowo i z jaką częstotliwością? Z których punktów pobierane są próbki ścieków w każdym z tych miast i jaką populację one obejmują?
Obecnie w Polsce mamy 8 miejsc poboru próbek ścieków w 6 miastach: Warszawie, Krakowie, Gdańsku, Wrocławiu, Rzeszowie i Lublinie. Próbki są pobierane 2 razy w miesiącu, na wlocie do oczyszczalni ścieków, i obejmują populację zamieszkałą w obszarze zlewni oczyszczalni.
Jaką metodą są badane próbki ścieków w kierunku wirusów polio w Zakładzie Wirusologii? Czy metody te pozwalają określić pochodzenie wirusa oraz czy jest to szczep dziki czy pochodzenia szczepionkowego?
W Zakładzie Wirusologii próbki ścieków są opracowywane zgodnie z metodą Zurbriggena i wsp. (p. Zurbriggen S., Tobler K., Abril C. i wsp.: Isolation of sabin-like polioviruses from wastewater in a country using inactivated polio vaccine. Appl. Environ. Microbiol., 2008; 74 [18]: 5608–5614 – przyp. red.). Następnie tak opracowanymi próbkami są zakażane hodowle komórkowe RD i L20B. Hodowla RD jest to hodowla ludzkich komórek mięśniako-mięsaka wrażliwych na zakażenie wirusami polio oraz innymi enterowirusami, natomiast L20B to mysie fibroblasty z ludzkim receptorem dla wirusa polio CD155 – jest to hodowla wrażliwa na zakażenie wirusami polio. Sam proces izolacji w hodowlach komórkowych odbywa się zgodnie z algorytmem opisanym przez WHO. W przypadku uzyskania izolatu L20B(+) wykonywany jest test molekularnego typowania, który pozwala stwierdzić, czy wykryliśmy wirusa polio dzikiego czy szczepionkowego oraz jakiego typu. Następnie materiał genetyczny wirusa jest wysyłany do laboratorium referencyjnego w Berlinie, w którym przeprowadza się sekwencjonowanie regionu kodującego białko kapsydu VP1 i na podstawie liczby mutacji ostatecznie klasyfikuje uzyskany izolat wirusa polio.
Jaka jest czułość nadzoru środowiskowego? Ilu musi być nosicieli VDPV w Polsce, aby obecny system mógł wykryć wirusa w próbce ścieków? Czy można oszacować skalę populacji zakażonej cVDPV w Polsce? Z jaką dokładnością da się określić region przebywania/zamieszkania nosicieli?
Przede wszystkim należy zaznaczyć, że przeprowadzone pod koniec 2024 roku badania nie udowodniły transmisji wirusa polio w populacji. Nie odnotowano także zachorowań u ludzi ani bezobjawowego nosicielstwa. W ramach nadzoru środowiskowego nie jesteśmy w stanie zidentyfikować osoby, osób ani regionu, z którego pochodzą. Wiemy tylko, że w mieście, w którym potwierdziliśmy detekcję – w tym przypadku w Warszawie i Rzeszowie – przebywała osoba (lub osoby) będąca nosicielem wirusa polio – w tym przypadku cVDPV typu 2 (cVDPV2).
Czułość nadzoru środowiskowego jest trudna do oszacowania. Dużo zależy od objętości pobranej próbki, sposobu pobrania, zastosowanej metody opracowania ścieków, wielkości monitorowanej populacji oraz samej infrastruktury wodno-kanalizacyjnej. Na uzyskiwane wyniki wpływa nawet ilość używanych w danym kraju detergentów i środków czystości.
Biorąc pod uwagę, że w 1 g kału może być milion cząstek wirusowych, tę liczbę należy przemnożyć przez przeciętną masę kału wydalaną przez osobę dorosłą (np. 200 g), co daje 200 mln cząstek wirusa na dobę. Przepływ dobowy (np. oczyszczalni w Rzeszowie) to 45 000 m3, czyli 45 mln litów wody. Liczby te pokazują, że jesteśmy w stanie wykryć nawet 1 osobę, która przebywała w tym czasie w mieście i jest na przykład bezobjawowym nosicielem wirusa. Nie wiemy jednak, skąd przyjechała, czy mieszka na stałe w Polsce, czy może była przejazdem.
Regularny nadzór pozwala potwierdzić krążenie, wykrywając w kolejnych próbkach wirusy blisko spokrewnione genetycznie. W tym przypadku 3 detekcje w Polsce nie były dostatecznie ze sobą powiązane, uzyskane izolaty były bliżej spokrewnione z wirusami wykrytymi w Wielkiej Brytanii i Niemczech niż same ze sobą, dlatego też nie mamy potwierdzonej transmisji w kraju, a detekcje cVDPV2 w próbkach środowiskowych w Polsce uznano za zdarzenia sporadyczne.
Ile próbek ścieków łącznie przebadano w Warszawie i Rzeszowie w 2024 roku i w ilu z nich potwierdzono cVDPV2?
W Rzeszowie, w 2024 roku zbadaliśmy 24 próbki pobrane zgodnie z ustalonym harmonogramem. Tylko 1 z nich była dodatnia w kierunku cVDPV2. Po dodatniej detekcji pod koniec grudnia 2024 roku pobrano jeszcze dodatkowe 2 próbki ścieków, w których nie wykryto cVDPV2. Z kolei w Warszawie w 2024 roku zbadano 81 próbek ścieków, 1 z nich była dodatnia w kierunku cVDPV2. Ale w styczniu 2025 roku jeszcze w 1 próbce pobranej w Warszawie wykryliśmy cVDPV2.
W Polsce od 2016 roku nie stosuje się już OPV. Czy zatem wykrycie cVDPV2 ma związek z ruchem migracyjnym lub turystycznym? Czy da się określić – i jakimi metodami – z którego regionu świata pochodzi wykryty wirus?
Na podstawie badań molekularnych możemy stwierdzić, że wykryte wirusy należą do genogrupy NIE-ZAS-1, którą po raz pierwszy wykryto w 2020 roku w Nigerii, a następnie w zachodnio-północnej Afryce. Analiza filogenetyczna wykazała, że najbliżej spokrewnione izolaty z Mali, Gwinei oraz Algierii różnią się od izolatów cVDPV2 wykrytych w Europie 13 mutacjami w genie kodującym VP1, co sugeruje, że przez ponad rok niewykryte wirusy krążyły poza strefą nadzoru, ale gdzie, w jakim państwie – tego nie wiemy. Nadal mało wiemy na temat tego zdarzenia, więc trudno spekulować, co było przyczyną wprowadzenia tych wirusów na teren Europy oraz z jakich krajów pochodzą.
Jakie kolejne procedury obowiązują po wykryciu cVDPV w próbce ścieków? Czy Zakład Wirusologii NIZP PZH-PIB zgłasza ten fakt do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) lub WHO, a nadzór nad wirusami polio zostaje wówczas wzmocniony/rozszerzony?
Wykrycie VDPV wiąże się z uruchomieniem „Krajowego planu działania na wypadek wystąpienia ogniska zachorowań lub zdarzenia z udziałem wirusa polio”. Realizowane są kolejne punkty opisane w tym dokumencie. Tuż po wykryciu wirusa Krajowy Ośrodek ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami informuje kluczowe instytucje w kraju. Zbiera się zespół roboczy, który analizuje sytuację i podejmuje odpowiednie działania, sporządza też analizę ryzyka. Równocześnie Krajowy Punkt Centralny ds. Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych przesyła informację o zdarzeniu do WHO, ECDC i krajów członkowskich Unii Europejskiej poprzez Early Warning and Response System (EWRS), czyli System wczesnego ostrzegania i reagowania na choroby zakaźne w Unii Europejskiej. W takiej sytuacji często pierwszym krokiem jest wzmocnienie nadzoru klinicznego oraz środowiskowego, ale zakres działań jest zawsze dostosowywany do regionu kraju, rodzaju wykrytego wirusa i innych istotnych czynników. Tego typu zdarzenia są na bieżąco konsultowane przede wszystkim z WHO, ale ECDC i Komisja Europejska także często proszą o dodatkowe informacje dotyczące wykrycia wirusa polio i podjętych działań.
Czy wykrycie cVDPV2 w próbkach ścieków jest dużym zagrożeniem dla polskiej populacji? W tym kontekście istotny jest chyba odsetek osób zaszczepionych przeciwko polio, co ma znaczenie zarówno w kontekście ryzyka ewentualnego rozprzestrzenia się wirusa, jak i wystąpienia przypadków porażeń?
Wykrycia cVDPV2 w próbkach środowiskowych w Polsce nie należy postrzegać jako dużego zagrożenia dla naszej populacji. Najważniejsze, że posiadamy szczepionkę, która jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania oraz zwalczania polio. Dodatkowo większość osób w naszym kraju jest zaszczepiona. Natomiast warto, aby wykrycie cVDPV2 w Polsce skłoniło osoby niezaszczepione lub nie w pełni zaszczepione do uzupełnienia brakujących szczepień.
Co w praktyce mogą zrobić lekarze oraz inny personel medyczny, aby ograniczyć ryzyko ewentualnego rozprzestrzeniania się wirusa polio?
Najważniejszym działaniem, które mogą podjąć lekarze oraz pielęgniarki, jest zachęcanie rodziców dzieci nieszczepionych do uzupełnienia brakujących szczepień oraz proponowanie szczepienia przeciwko polio wszystkim innym nieuodpornionym osobom, a także zgłaszanie do właściwego powiatowego inspektoratu sanitarnego przypadków ostrych porażeń wiotkich u dzieci w wieku do 15 lat.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
