Stulejka – rozpoznanie i leczenie

Stulejka to bliznowate zwężenie ujścia napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie poza rowek zażołędny prącia. Stulejka jest problemem często mylonym z fizjologicznie wąskim ujściem napletka, który jest stanem fizjologicznym. W leczeniu stulejki stosuje się zarówno metody zachowawcze (maści na stulejkę) jak i zabiegowe (plastyka napletka lub obrzezanie). Wykonywane niekiedy przez rodziców siłowe ściąganie napletka nie ma uzasadnienia medycznego, jest bolesne dla dziecka i może prowadzić do tworzenia się blizny dodatkowo zwężającej ujście napletka.

Co to jest i jak wygląda stulejka?

Stulejka to bliznowate zwężenie ujścia napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie poza rowek zażołędny prącia, co powoduje pojawienie się objawów klinicznych, takich jak ból, stany zapalne napletka, zakażenia układu moczowego, a w przypadku skrajnego zwężenia ujścia napletka zatrzymanie moczu. Mimo że potocznie mianem stulejki określa się każde zwężenie napletka, bardzo ważne jest odróżnienie stulejki, która wymaga interwencji lekarskiej od fizjologicznie wąskiego ujścia napletka, które również uniemożliwia odprowadzenie napletka poza rowek zażołędny prącia, ale nie jest stanem patologicznym, a jedynie etapem w prawidłowym rozwoju i dojrzewaniu napletka.

Stulejka u dziecka

Napletek jest fałdem skóry pokrywającym żołądź prącia. Jego rolą jest między innymi ochrona prącia przed urazami mechanicznymi.

Napletek składa się z dwóch blaszek (warstw)

• zewnętrznej widocznej gołym okiem oraz
• wewnętrznej, która bezpośrednio przylega do żołędzi prącia.

Miejsce połączenia obu blaszek tworzy pierścień napletka, który otacza ujście napletka (ryc. 1). Tuż po urodzeniu u 90% chłopców blaszka wewnętrzna napletka jest zrośnięta z żołędzią prącia, a pierścień napletka jest wąski, co uniemożliwia odprowadzenie napletka. Nie jest to stan patologiczny i nie wymaga interwencji lekarskiej. W miarę dojrzewania napletka pomiędzy żołędzią prącia a blaszką wewnętrzną gromadzi się substancja określana jako mastka (smegma) będąca złuszczającym się nabłonkiem blaszki wewnętrznej i żołędzi – gromadzenie mastki powoduje stopniowe oddzielenie się blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi. Ponadto wraz ze wzrostem prącia dochodzi do stopniowego poszerzania się pierścienia napletka i otwierania jego ujścia. W wieku 6–7 lat napletek odprowadzalny jest u 92% chłopców, a w wieku 16–18 lat u 99%. Nie ma jednoznacznych ram czasowych, w których proces dojrzewania napletka powinien się zakończyć, w związku z tym nie można podać konkretnego wieku, kiedy napletek powinien być całkowicie odprowadzalny. (ryc. 2).

Ryc. 1. Budowa napletka. Fot. Medycyna Praktyczna

Ryc. 2. Etapy dojrzewania napletka. Fot. Medycyna Praktyczna

Jak powstaje stulejka?

Stulejka powstaje w momencie pojawienia się bliznowatych zmian w obrębie pierścienia napletka, co zaburzenia jego prawidłowy rozwój i prowadzi do patologicznego zwężenia ujścia napletka, uniemożliwiając jego odprowadzenie.

Do zmian bliznowatych może dojść w wyniku:

• stanów zapalnych napletka
• usilnych prób jego odprowadzenia (tzw. ćwiczenie napletka)
• w wyniku procesów włóknienia napletka w przebiegu zanikowego zapalenia żołędzi i blaszki wewnętrznej napletka (balanitis xerotica obliterans – BXO) - choroby, która jest ograniczoną do napletka formą liszaja twardzinowego i zanikowego.

Jak rozpoznać stulejkę?

Stulejkę rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego przeprowadzonego przez pediatrę, chirurga dziecięcego lub urologa dziecięcego, podczas którego ocenia się budowę prącia, ujście i pierścień napletka. O rozpoznaniu stulejki przesądza obecność blizny, której charakter ocenia się w trakcie takiego badania.

Stulejka całkowita

O stulejce całkowitej można mówić wówczas, gdy napletek całkowicie pokrywa żołądź prącia i zupełnie nie daje się odprowadzić. W skrajnych przypadkach napletek może być na tyle wąski, że uniemożliwi uwidocznienie ujścia cewki moczowej na szczycie prącia.

Częściowa stulejka

U części pacjentów rozpoznaje się tzw. częściową stulejkę, definiowaną jako napletek odprowadzany jedynie do połowy żołędzi prącia. Jest to niepoprawne określenie sytuacji, kiedy ujście napletka jest już na tyle szerokie, że umożliwia objęcie całej żołędzi, ale proces oddzielania się blaszki wewnętrznej napletka od żołędzi nie nastąpił na całej powierzchni. W tej sytuacji napletek odprowadzany jest do miejsca, w którym blaszka wewnętrzna w dalszym ciągu zrośnięta jest z żołędzią, ograniczenie ruchomości napletka nie wiąże się z obecnością blizny. Usilne odprowadzenie napletka do końca skutkuje oderwaniem blaszki wewnętrznej od żołędzi i powoduje bardzo silne dolegliwości bólowe u dziecka, w związku z tym nie należy go wykonywać (nazywa się to czasami „odklejeniem sklejonego napletka”).

Leczenie stulejki

Stulejka – leczenie zachowawcze, jak stosować maść na stulejkę

W przypadku rozpoznania stulejki istnieje obecnie kilka dostępnych metod leczenia. Pierwszym krokiem w leczeniu stulejki są próby leczenia zachowawczego z użyciem glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo w formie maści lub kremu. Miejscowo stosowane glikokortykosteroidy powodują ścieńczenie i uelastycznienie skóry napletka, co umożliwia jego odprowadzenie.

Do wyboru jest kilka preparatów – obecnie najczęściej stosuje się leki zawierające 0,05% betametazon, 1% hydrokortyzon lub 0,05% klobetazol. Ostatecznie decyzję o wyborze konkretnego leku podejmie chirurg lub urolog dziecięcy prowadzący leczenie, opierając się najczęściej na własnych doświadczeniach z konkretnymi preparatami. Skuteczność leczenia zachowawczego zależnie od podawanych źródeł wynosi od 70 do 95%. W przypadku leczenia zachowawczego bardzo ważny jest odpowiednio długi czas terapii, jak również odpowiednia częstość i technika nakładania preparatu. Maść lub krem należy nanosić jedynie na bliznowato zmieniony pierścień napletka – aby go uwidocznić czasami konieczne jest delikatne naciągnięcie napletka. Maść się stosuje od 4 do 8 tygodni z częstością od 1 do 2 razy na dobę – czas i częstość leczenia ustala indywidualnie lekarz.

Stulejka – zabieg

W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego pacjenta kwalifikuje się do leczenia operacyjnego – plastyki napletka lub obrzezania.

Plastyka napletka

Plastyka napletka ma na celu usunięcie bliznowato zwężonego pierścienia napletka i jego odtworzenie z jednoczasowym zachowaniem samego napletka. U dzieci zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, natomiast u pacjentów pełnoletnich można go wykonać w znieczuleniu miejscowym. Sama operacja polega na chirurgicznym wycięciu zwężonego bliznowato pierścienia napletka, a następnie wytworzeniu nowego, szerszego pierścienia poprzez ponowne zszycie blaszki wewnętrznej i zewnętrznej napletka. Do zszycia blaszki wewnętrznej i zewnętrznej wykorzystuje się szwy wchłanialne, które w zależności od zastosowanego rodzaju ulegną samoistnej ewakuacji w ciągu 1–3 miesięcy od zabiegu.

Plastyka napletka – powikłania

Plastyka napletka jak każda operacja chirurgiczna obarczona jest pewnym ryzykiem wystąpienia powikłań, do których należą zakażenie miejsca operowanego, krwawienie lub nieprawidłowe gojenie się rany pooperacyjnej. W przypadku nieprawidłowego gojenia się miejsca połączenia blaszki wewnętrznej i zewnętrznej może dojść do wytworzenia się przerostowej blizny ponownie zwężającej ujście napletka i powodującej nawrót stulejki.

Obrzezanie

W przypadku nawrotu stulejki po wykonaniu plastyki napletka lub silnego podejrzenia zanikowego zapalenia żołędzi i blaszki wewnętrznej napletka wykonuje się obrzezanie, polegające na całkowitym chirurgicznym usunięciu napletka z pozostawieniem blaszki wewnętrznej długości kilku milimetrów i zszyciu jej z blaszką zewnętrzną napletka poniżej rowka zażołędnego. Również w przypadku obrzezania istnieje ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej i krwawienia.

Wybór techniki operacyjnej zależy od lekarza operującego i powinien uwzględniać zarówno oczekiwania rodziców, jak i samego pacjenta. W Polsce z uwagi na uwarunkowania społeczno-kulturowe najczęściej w przypadku stulejki wykonuje się plastykę napletka. Jedynie w przypadku współistnienia wad w budowie górnych dróg moczowych Europejskie Towarzystwo Urologii Dziecięcej rekomenduje obrzezanie, ponieważ istotnie zmniejsza ono ryzyko nawrotowych zakażeń układu moczowego.