Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Co to jest zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i jakie są jego przyczyny?

Zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI) jest stanem spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Niedokrwienie mięśnia sercowego jest najczęściej wywołane ograniczeniem przepływu krwi przez tętnice wieńcowe, czyli niewielkie tętnice zaopatrujące serce w tlen i składniki odżywcze. Niedokrwienie to prowadzi do martwicy (obumarcia) mięśnia sercowego. Ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową może wystąpić nagle lub narastać w czasie.

Nazwa zawał „bez uniesienia odcinka ST” jest związana z tym, że u pacjentów w zapisie EKG nie występują charakterystyczne zmiany, które są widoczne u pacjentów z innym typem zawału – zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Dochodzi jednak do zwiększenia się we krwi stężenia tzw. troponin sercowych.

Przyczyny zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) są złożone. Głównym czynnikiem jest zazwyczaj miażdżyca, czyli przewlekła choroba zapalna tętnic prowadząca do powstania tzw. blaszek miażdżycowych w obrębie ich ścian. Obecność blaszek miażdżycowych prowadzi do zwężenia tętnic.

Przyczyną NSTEMI może być zakrzepica na istniejącej wcześniej i pękającej blaszce miażdżycowej, postępujące zwężenie tętnicy wieńcowej, skurcz tętnicy wieńcowej lub niedostateczna podaż tlenu względem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

U 80% chorych z NSTEMI występuje choroba układu sercowo-naczyniowego oraz czynniki ryzyka miażdżycy.

Jak często występuje zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Ostre zespoły wieńcowe, których rodzajem jest zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) występują w Polsce z częstością około >100 000 przypadków rocznie. Z czego w 2018 r. NSTEMI przebyły 1224 osoby na mln mieszkańców.

Do najlepiej poznanych czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia zawału NSTEMI należą:

• hiperlipidemia, czyli nieprawidłowe stężenie cholesterolu we krwi, nadmiar "złego cholestrolu" LDL,
• wiek – ryzyko się zwiększa z wiekiem,
• płeć – bardziej narażeni są mężczyźni,
• palenie papierosów,
• cukrzyca,
• nadciśnienie tętnicze,
• otyłość,
• brak aktywności fizycznej,
• niewłaściwa dieta.

Jakie są objawy zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Głównym objawem jest ból w klatce piersiowej, który charakteryzuje się następującymi cechami:

• zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający,
• typowo ból jest zlokalizowany za mostkiem, odczuwany na większym obszarze („wielkości” pięści przyłożonej do klatki piersiowej),
• na ogół trwa co najmniej 20 min i stopniowo narasta,
• u niektórych chorych promieniuje do żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia albo do górnej części brzucha, rzadko do pleców (wtedy do okolicy między łopatkami),
• natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani pozycji ciała,
• w odróżnieniu od bólu przy stabilnej chorobie wieńcowej ból spowodowany zawałem serca NSTEMI nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołujących go czynników (np. zaprzestaniu wysiłku fizycznego) lub przyjęciu nitrogliceryny, lecz trwa dłużej i może się pojawić również w spoczynku.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

W przypadku wystąpienia nagłego silnego bólu w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu osłabienie lub inne niepokojące objawy, należy jak najszybciej zadzwonić po pogotowie ratunkowe (999 lub 112). Podobne dolegliwości mogą wystąpić również z innych przyczyn zagrażających życiu. Nie należy opóźniać decyzji o wezwaniu pogotowia ani na własną rękę szukać pomocy medycznej

W oczekiwaniu na pomoc medyczną należy umożliwić choremu przebywanie w wygodnej pozycji, zapewnić dostęp do świeżego powietrza. W przypadku utraty przytomności należy chorego ułożyć w pozycji bocznej ustalonej.

W przypadku objawów nagłego zatrzymania krążenia należy niezwłocznie udzielić pierwszej pomocy zgodnie z postępowaniem u osoby z zatrzymaniem krążenia.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Najpierw lekarz zbiera dokładny wywiad dotyczący objawów – charakteru i rodzaju bólu w klatce piersiowej, czasu trwania oraz ewentualnych objawów towarzyszących. Następnie bada pacjenta, a w przypadku podejrzenia zawału zleca wykonanie badania elektrokardiograficznego (EKG). W szpitalu lekarz zleca także natychmiastowe wykonanie badań laboratoryjnych krwi. Samo rozpoznanie wstępne stawia się najczęściej na podstawie objawów i wyniku badania EKG, a ostatecznie potwierdzają je wyniki badań laboratoryjnych.

Należy pamiętać, że interpretacja zapisu EKG nie zawsze jest prosta. Zapis w czasie zawału może ulegać zmianom w czasie – dochodzi do tzw. ewolucji zawału, stąd widoczne zmiany mogą być niecharakterystyczne. Często wymaga to powtarzania badania w odstępach czasu. W zawale serca bez uniesienia odcinka ST, w zapisie EKG nie będą widoczne charakterystyczne zmiany określanie jako „uniesienie odcinka ST”, dlatego w ustaleniu rozpoznania kluczowe jest wykonanie badań laboratoryjnych, oznaczenie stężenia tzw. troponin sercowych. Troponiny są białkami wchodzącymi w skład komórek mięśnia sercowego, odgrywającymi nieodzowną rolę w jego skurczu. Martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem powoduje znaczne zwiększenie ich stężenia we krwi. Zwiększenie stężenia markerów zwykle nie występuje jednak równocześnie z pojawieniem się objawów, dlatego czasem, aby potwierdzić lub wykluczyć zawał serca potrzebne jest kilkukrotne oznaczenie stężenia troponin we krwi w odstępach kilku godzin.

Ważne jest nie tylko przekroczenie normy, ale także zmiany liczby oznaczeń w czasie.

Ponadto badaniem dodatkowym, które może zlecić lekarz jest ultrasonografia serca (UKG), czyli echo serca.

Jakie są metody leczenia zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Strategia i pilność postępowania jest różna w zależności od stanu klinicznego pacjenta i obecności czynników ryzyka.

Istnieją dwie strategie postępowania u chorych z NSTEMI: strategia inwazyjna oraz strategia zachowawcza.

Strategia inwazyjna polega na tym, że u chorych bez przeciwwskazań wykonuje się koronarografię w ciągu 2–72 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku – leczenie inwazyjne, inaczej zabieg rewaskularyzacyjny, czyli zabieg mający na celu przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w tętnicy wieńcowej. Koronarografia to badanie polegające na podaniu do tętnic wieńcowych kontrastu umożliwiającego uwidocznienie ich za pomocą promieniowania rentgenowskiego. Badanie wiąże się z nakłuciem tętnicy, najczęściej tętnicy promieniowej (na przedramieniu) lub udowej (na udzie), przez którą lekarz wykonujący badanie może uzyskać dostęp do tętnic wieńcowych.

Podczas koronarografii zwykle lekarz znajduje zmiany w tętnicach wieńcowych odpowiedzialne za niedokrwienie oraz pozwala określić konieczność i możliwości leczenia inwazyjnego. U większości (44–59%) chorych z NSTEMI występują zmiany dotyczące kilku tętnic wieńcowych.

Leczenie inwazyjne obejmuje przezskórną angioplastykę wieńcową (PCI) oraz pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Angioplastykę (PCI) zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie wykonuje się bezpośrednio po koronarografii, natomiast CABG w ciągu kilku dni po ustabilizowaniu stanu chorego.

Angioplastyka wieńcowa (PCI) jest zabiegiem polegającym na udrożnieniu zwężonej lub nawet zupełnie zamkniętej tętnicy wieńcowej. Do przeprowadzenia zabiegu konieczne jest nakłucie tętnicy – obecnie najczęściej promieniowej (na przedramieniu), rzadziej udowej, przez którą wprowadza się do naczyń wieńcowych specjalny cewnik z balonikiem. Balonik ten można rozprężyć poprzez jego wypełnienie mieszaniną fizjologicznego roztworu NaCl i kontrastu pod ciśnieniem, następnie dodatkowo przez ten cewnik wprowadza się protezę naczyniową, tak zwany stent, obecnie najczęściej pokryty lekiem, który zmniejsza ryzyko ponownego zwężenia naczynia. Stent ma postać małej sprężynki lub rurki podtrzymującej ścianę tętnicy i ma za zadanie utrzymać jej drożność, czyli zapobiegać ponownemu „zatkaniu się” tętnicy.

Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), zwane często w skrócie by-passami, to zabieg wszczepienia tzw. pomostów do tętnic wieńcowych, czyli wytworzenia dróg, którymi krew może omijać zamknięty fragment tętnicy. Polega on na wytworzeniu połączenia naczyniowego zastępującego zwężoną tętnicę, którym jest np. żyła podudzia pobrana od samego pacjenta. Pomostowanie tętnic wieńcowych jest operacją wykonywaną przez kardiochirurga, wiąże się z rozcięciem klatki piersiowej i obecnie jest rzadko wykonywana w przypadku zawału.

Preferowaną metodą leczenia jest angioplastyka wieńcowa, ponieważ jest to zabieg mniej inwazyjny. Czasem jednak wykonanie pomostowania tętnic wieńcowych jest konieczne. Decyzję o sposobie leczenia podejmuje się w trakcie konsylium tzw. kardiogrupy (HEART TEAM), w skład której wchodzi kardiolog inwazyjny, nieinwazyjny, kardiochirurg, a często wielu innych specjalistów, np. radiolog, anestezjolog itp.

Strategia zachowawcza obejmuje leczenie zachowawcze, czyli w pierwszej kolejności podawanie choremu leków, a koronarografię i zabieg rewaskularyacyjny – w zależności od wskazań – wykonuje się później. Strategią tą obejmuje się chorych obciążonych małym ryzykiem, bez nawracających objawów niedokrwienia mięśnia sercowego (czyli bez nawrotów bólu w klatce piersiowej), bez objawów niewydolności serca i nieprawidłowości w EKG i u których stężenie troponiny sercowej (lub innych odpowiednich biomarkerów) jest prawidłowe. U tych chorych wykonuje się najpierw badania nieinwazyjne, np. obrazowe, zanim podejmie się decyzję o ocenie inwazyjnej.

Ważne jest stałe monitorowanie stanu pacjenta.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Pomimo zaawansowanych i coraz skuteczniejszych metod leczenia, zawał serca jest poważną chorobą mogącą mieć niebezpieczne konsekwencje. Powikłania nie zdarzają się często, możliwe są między innymi: niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia funkcji zastawek.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Po przebytym zawale konieczne jest także przyjmowanie leków, zgodnie z zaleceniami lekarza. Należy pamiętać, że przebycie jednego zawału serca nie znaczy, że taka sytuacja nie może powtórzyć się w przyszłości, dlatego należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza, chodzić na kontrole oraz wykonywać zalecone badania. Bardzo ważna jest modyfikacja trybu życia, która jest równie istotna, jak inne zalecenia lekarskie. Należy omówić te kwestie ze swoim lekarzem prowadzącym.

Po zakończeniu leczenia szpitalnego wskazana jest kontynuacja leczenia w poradni kardiologicznej. Zazwyczaj lekarz zleci wykonanie badania echo serca w okresie 6–12 tygodni po zawale i zakończonym leczeniu. Niektórzy pacjenci, u których na skutek przebytego zawału serce kurczy się za słabo, będą wymagali wszczepienia tzw. kardiowertera-defibrylatora. Jest to niewielkie urządzenie wszczepiane na klatce piersiowej, które jest połączone elektrodą z sercem i w razie wystąpienia niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca przerywa je, wysyłając do serca za pośrednictwem elektrody impuls elektryczny.

Należy pamiętać, że zawał serca pozostawia trwałe następstwa. Serce nie kurczy się już tak samo efektywnie jak przed zawałem, mogą występować inne powikłania, dlatego bardzo ważne jest kontunuowanie leczenia. Pacjent po zawale poddawany jest rehabilitacji kardiologicznej. Jej pierwszy etap odbywa się jeszcze w warunkach szpitalnych. Drugi etap może odbywać się w warunkach stacjonarnych – szpitalu rehabilitacyjnym, na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub ambulatoryjnie, czyli na oddziałach dziennego pobytu.

Co można robić, aby uniknąć zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)?

Postępowanie to – oprócz przyjmowania leków zaleconych przez lekarza – obejmuje:

• zaprzestanie palenia tytoniu (czynnego i biernego),
• zmniejszenie masy ciała (u osób z nadwagą i otyłością),
• zrównoważoną dietę,
• ograniczone spożycie soli kuchennej
• zwiększenie aktywności fizycznej – szczególnie zaleca się wysiłek aerobowy o umiarkowanej intensywności przez 30 min, minimum 5 razy w tygodniu,
• coroczne szczepienie przeciwko grypie sezonowej.