Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

Co to jest zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i jakie są jego przyczyny?

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest stanem spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Niedokrwienie mięśnia sercowego jest wynikiem ustania lub znacznego ograniczenia przepływu krwi przez tętnice wieńcowe, czyli niewielkie tętnice zaopatrujące serce w tlen i składniki odżywcze. Nazwa „z uniesieniem odcinka ST” pochodzi od charakterystycznych zmian widocznych w zapisie EKG, które są obecne u pacjenta z zawałem.

Miażdżyca to przewlekła choroba zapalna tętnic prowadząca do powstania tzw. blaszek miażdżycowych w obrębie ich ścian. Obecność blaszek miażdżycowych prowadzi do zwężenia tętnic.

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST jest najczęściej spowodowany zakrzepem zamykającym tętnicę wieńcową i powstającym w miejscu uszkodzenia blaszki miażdżycowej, najczęściej jej pęknięcia. Tętnica wieńcowa, której zadaniem jest dostarczanie krwi do mięśnia sercowego, jest wtedy „zatkana” (lub częściowo „zatkana”). Mięsień sercowy nie dostaje wystarczającej ilości krwi, ulega niedokrwieniu, niedotlenieniu i obumiera. Martwica zaczyna się rozwijać w ciągu 15–30 min od ustania przepływu krwi. Czas, w jakim dochodzi do martwicy, zależy od wielkości zamkniętej tętnicy, tego jak dużą część serca odżywia ta tętnica oraz od tzw. krążenia obocznego. Krążenie oboczne jest systemem tętnic, które wykształcają się w czasie życia, a powstają jako „awaryjne” drogi ukrwienia mięśnia sercowego. Najczęściej do STEMI dochodzi między godziną 6.00–12:00 rano i dotyczy mężczyzn w wieku 60–75 lat.

Inne przyczyny zawału serca są znacznie rzadsze i obejmują między innymi: skurcz tętnicy wieńcowej, zapalenie tętnicy wieńcowej, uraz tętnicy wieńcowej, zatorowość wieńcową, niedokrwistość, zatrucie tlenkiem węgla, wady serca, sepsę i wiele innych.

Jak często występuje STEMI?

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST wystąpił w Polsce w 2018 roku u 735 osób na milion mieszkańców.

Do najlepiej poznanych czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia zawału STEMI, należą:

• hiperlipidemia, czyli nieprawidłowe stężenie cholesterolu we krwi, nadmiar "złego cholestrolu" LDL
• wiek – ryzyko się zwiększa z wiekiem
• płeć – bardziej narażeni są mężczyźni
• palenie papierosów
• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• otyłość
• brak aktywności fizycznej
• niewłaściwa dieta

Jakie są objawy zawału serca z uniesieniem odcinka ST?

Najbardziej typowym objawem zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach:

• zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający
• typowo zlokalizowany za mostkiem, odczuwany na większym obszarze
• na ogół trwa co najmniej 20 min. i stopniowo narasta
• u 10–20% chorych promieniuje do żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia (dalej zwykle do nadgarstka i palców ręki) albo do górnej części brzucha, rzadko do pleców (wtedy do okolicy między łopatkami)
• natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani pozycji ciała
• nie zmniejsza się po przyjęciu nitrogliceryny pod język.

U osób w starszym wieku (zwłaszcza u kobiet) lub chorujących na cukrzycę ból może być mniej charakterystyczny albo nie występuje wcale.

Inne objawy to:

• duszność najczęściej u osób w podeszłym wieku
• kaszel z odkrztuszaniem (w skrajnych przypadkach, jeśli dojdzie do obrzęku płuc – pienista, różowo podbarwiona plwocina)
• osłabienie (zawroty głowy, stan przedomdleniowy lub omdlenie)
• kołatanie serca
• ból w górnej części brzucha, na środku i po prawej stronie, z towarzyszącymi nudnościami, a nawet wymiotami – może być jedyną dolegliwością
• niepokój lub lęk, strach przed zbliżającą się śmiercią – zwłaszcza u chorych z silnym bólem w klatce piersiowej.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)?

W przypadku wystąpienia nagłego silnego bólu w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu osłabienie lub inne niepokojące objawy, należy jak najszybciej zadzwonić po pogotowie ratunkowe (999 lub 112). Podobne dolegliwości mogą wystąpić również z innych przyczyn zagrażających życiu. Nie należy opóźniać decyzji o wezwaniu pogotowia ani na własną rękę szukać pomocy medycznej, ponieważ znaczna część chorych z zawałem STEMI umiera przed dotarciem do szpitala.

Należy umożliwić choremu przebywanie w wygodnej pozycji, zapewnić dostęp do świeżego powietrza. W przypadku utraty przytomności należy chorego ułożyć w pozycji bocznej ustalonej.

W przypadku objawów nagłego zatrzymania krążenia należy niezwłocznie udzielić pierwszej pomocy zgodnie z postępowaniem u osoby z zatrzymaniem krążenia.

Cechy bólu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI):

• ból ostry, kłujący, związany z cyklem oddechowym (czyli np. nasilający się na wdechu)
• ból zlokalizowany odczuwalny na małej powierzchni (wielkości opuszki palca)
• ból wyzwalany przez zmianę pozycji ciała lub ucisk
• stały ból trwający wiele godzin
• ból trwający bardzo krótko (kilka sekund).

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)?

Najpierw lekarz zbiera dokładny wywiad dotyczący objawów – charakteru i rodzaju bólu w klatce piersiowej, czasu trwania oraz ewentualnych objawów towarzyszących. Następnie bada pacjenta, a w przypadku podejrzenia zawału serca zleca wykonanie badania elektrokardiograficznego (EKG). W szpitalu lekarz zleca także natychmiastowe wykonanie badań laboratoryjnych krwi. Samo rozpoznanie wstępne jest stawiane najczęściej na podstawie objawów i wyniku badania EKG, a ostatecznie potwierdzają je wyniki badań laboratoryjnych.

Należy pamiętać, że interpretacja zapisu EKG nie zawsze jest prosta. Zapis w czasie zawału może ulegać zmianom w czasie – dochodzi do tzw. ewolucji zawału, stąd widoczne zmiany mogą być niecharakterystyczne. Często wymaga to powtarzania badania w odstępach czasu.

W szpitalu u pacjenta w ostrej fazie zawału jak najwcześniej oznacza się we krwi stężenie markerów biochemicznych, tzw. troponin sercowych. Troponiny są białkami wchodzących w skład komórek mięśnia sercowego, odgrywającymi nieodzowną rolę w jego skurczu. Martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem powoduje znaczne zwiększenie ich stężenia we krwi. Zwiększenie stężenia markerów zwykle nie występuje jednak równocześnie z pojawieniem się objawów, dlatego czasem, aby potwierdzić zawał serca STEMI, potrzebne jest kilkukrotne oznaczenie stężenia troponin we krwi w odstępach kilku godzin. Ważne jest nie tylko przekroczenie normy, ale także zmiany ilości oznaczeń w czasie.

Ponadto badaniem dodatkowym, które może zlecić lekarz, jest ultrasonografia serca (UKG), czyli ECHO serca. Może uwidocznić zaburzenia skurczu mięśnia sercowego wywołane niedokrwieniem i martwicą oraz jego groźne powikłania, np. pęknięcie serca, ostrą niedomykalność zastawki mitralnej. Badanie UKG pozwala także różnicować inne stany zagrożenia życia przebiegające z bólem w klatce piersiowej, np. rozwarstwiający tętniak aorty.

Jakie są metody leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)?

Najskuteczniejszą metodą leczenia zawału serca z uniesieniem odcina ST (STEMI) jest tzw. reperfuzja (czyli przywrócenie prawidłowego przepływu w tętnicy wieńcowej) najczęściej poprzez zabieg, jakim jest przezskórna angioplastyka wieńcowa („balonikowanie”). Jest to tzw. leczenie inwazyjne i powinno zostać wdrożone jak najszybciej. Pacjenci, u których ból trwa krócej niż 12 godzin, są niezwłocznie kierowani do szpitala, w którym istnieje możliwość takiego leczenia. Jeśli transport do ośrodka, w którym wykonuje się takie leczenie, zajmuje więcej niż 120 minut (lub pacjent nie wyraża zgody na leczenie inwazyjne), wtedy w pierwszej kolejności stosuje się tzw. leczenie trombolityczne.

Leczenie trombolityczne polega na podawaniu pacjentowi leków trombolitycznych, które mają za zadanie rozpuścić skrzeplinę w tętnicy wieńcowej oraz udrożnić ją.

Obecnie w Polsce istnieje wiele pracowni hemodynamiki, w których wykonywana jest angioplastyka wieńcowa, więc dostępność leczenia inwazyjnego jest bardzo dobra, stąd leczenie trombolityczne jest bardzo rzadko stosowane.

Leczenie inwazyjne obejmuje angioplastykę wieńcową i operacyjne pomostowanie tętnic wieńcowych, zwane często by-passami.

Angioplastyka wieńcowa jest zabiegiem polegającym na udrożnieniu zwężonej lub nawet zupełnie zamkniętej tętnicy wieńcowej. Do przeprowadzenia zabiegu konieczne jest nakłucie tętnicy –obecnie najczęściej promieniowej (na przedramieniu), rzadziej udowej, przez którą wprowadza się do naczyń wieńcowych specjalny cewnik z balonikiem. Balonik ten można rozprężyć poprzez jego wypełnienie mieszaniną soli fizjologicznej i kontrastu pod ciśnieniem, następnie dodatkowo przez ten cewnik wprowadza się protezę naczyniową, tak zwany stent, obecnie najczęściej pokryty lekiem, który zmniejsza ryzyko ponownego zwężenia naczynia. Stent ma postać małej sprężynki lub rurki podtrzymującej ścianę tętnicy i ma za zadanie utrzymać jej drożność, czyli zapobiegać ponownemu „zatkaniu się” tętnicy.

Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), zwane często w skrócie by-passami, to zabieg wszczepienia tzw. pomostów do tętnic wieńcowych, czyli wytworzenia dróg, którymi krew może omijać zamknięty fragment tętnicy. Polega on na wytworzeniu połączenia naczyniowego zastępującego zwężoną tętnicę, którym jest np. żyła podudzia pobrana od samego pacjenta, omijającego zwężoną tętnicę. Pomostowanie tętnic wieńcowych jest operacją wykonywaną przez kardiochirurga, wiąże się z rozcięciem klatki piersiowej i obecnie jest rzadko wykonywana w zawale.

Preferowaną metodą leczenia jest angioplastyka wieńcowa, ponieważ jest zabiegiem dużo mniej inwazyjnym. Czasem jednak wykonanie pomostowania tętnic wieńcowych jest konieczne. Decyzja o sposobie leczenia podejmowana jest w trakcie konsylium tak zwanej Kardiogrupy (HEART TEAM), w skład której wchodzi kardiolog inwazyjny, nieinwazyjny, kardiochirurg, a często wielu innych specjalistów, np. radiolog, anestezjolog itp.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST?

Tak, możliwe jest całkowite wyleczenie, jednak przebycie zawału serca pozostawia w nim „ślad”.

Pomimo zaawansowanych i coraz skuteczniejszych metod leczenia zawał serca jest poważną chorobą mogącą mieć niebezpieczne konsekwencje. Powikłania nie zdarzają się często, możliwe są między innymi: niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia funkcji zastawek.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Po przebytym zawale konieczne jest także przyjmowanie leków, zgodnie z zaleceniami lekarza. Należy pamiętać, że przebycie jednego zawału serca z uniesieniem odcinka ST nie znaczy, że taka sytuacja nie może powtórzyć się w przyszłości, dlatego należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza, chodzić na kontrole oraz wykonywać zalecone badania. Bardzo ważna jest modyfikacja trybu życia, która jest równie istotna, jak inne zalecenia lekarskie. Należy omówić te kwestie ze swoim lekarzem prowadzącym.

Po zakończeniu leczenia szpitalnego wskazana jest kontynuacja leczenia w poradni kardiologicznej. Zazwyczaj lekarz zleci wykonanie badania ECHO serca w okresie 6–12 tygodni po zawale i zakończonym leczeniu. Niektórzy pacjenci będą wymagali wszczepienia tzw. kardiowertera defibrylatora. Jest to niewielkie urządzenie wszczepiane na klatce piersiowej, które jest połączone elektrodą z sercem i w razie wystąpienia niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca przerywa je, wysyłając do serca za pośrednictwem elektrody impuls elektryczny.

Należy pamiętać, że zawał serca pozostawia trwałe następstwa. Serce nie kurczy się już tak samo efektywnie jak przed zawałem, mogą występować inne powikłania, dlatego bardzo ważne jest kontunuowanie leczenia.

Pacjent po zawale poddawany jest rehabilitacji kardiologicznej. Jej pierwszy etap odbywa się jeszcze w warunkach szpitalnych. Drugi etap może odbywać się w warunkach stacjonarnych – w szpitalu rehabilitacyjnym, na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub ambulatoryjnie, czyli na oddziałach dziennego pobytu.

Czas powrotu do normalnej aktywności zależy od wyniku próby wysiłkowej, należy omówić to ze swoim lekarzem prowadzącym.

Co można robić, aby uniknąć zawału serca z uniesieniem odcinka ST?

Najczęstszą przyczyną zawału serca STEMI jest miażdżyca, dlatego należy przyjmować leki oraz zmodyfikować swój tryb życia tak, aby zahamować jej postęp. Zmniejszy to ryzyko wystąpienia zawału serca w przyszłości. Postępowanie to – oprócz przyjmowania leków zaleconych przez lekarza – obejmuje:

• zaprzestanie palenia tytoniu (czynne i bierne)
• zmniejszenie masy ciała (u osób z nadwagą i otyłością)
• wprowadzenie zrównoważonej diety z wysoką zawartością jedno- i wielonienasyconych tłuszczów kosztem redukcji tłuszczów nasyconych i trans
• ograniczone spożycie soli kuchennej
• zwiększenie aktywności fizycznej – szczególnie zalecany jest wysiłek aerobowy o umiarkowanej intensywności przez 30 minut, minimum 5 razy w tygodniu
• coroczne szczepienie przeciwko grypie sezonowej.