Nowości w zaleceniach PTD na 2017 rok – gdzie zaszły zmiany?

Nowości w zaleceniach PTD na 2017 rok – gdzie zaszły zmiany?Oceń:
(5.00/5 z 2 ocen)
specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii


Fot. iStock

Zalecenia Kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego są aktualizowane co rok. Wśród zmian wprowadzonych w 2017 na szczególną uwagę zasługują następujące kwestie:

  1. W wybranych rozdziałach wprowadzono po raz pierwszy odniesienie do zasad EBM evidence-based medicine, medycyna oparta na dowodach naukowych). EBM przy wydawaniu zaleceń korzysta w pierwszym rzędzie z wyników rzetelnych badań klinicznych i analiz dostępnych publikacji naukowych. Jednak oprócz tych danych (oraz gdy nie są dostępne lub nie istnieją) EBM dopuszcza możliwość korzystania z mniej wiarygodnych doniesień, takich jak opisy pojedynczych przypadków czy opinie ekspertów, jednak wówczas ranga zaleceń jest dużo niższa. Wszystko to służy poprawie wiarygodności i obiektywizacji zaleceń dla chorych.
  2. W zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę typu 1 na podstawie silnych dowodów naukowych wskazano, że w insulinoterapii należy preferować analogi insuliny. Analogi insuliny szybko działające charakteryzują się szybszym, korzystniejszym działaniem w porównaniu z klasyczną insuliną krótko działającą. Analogi długo działające wykorzystywane jako insulina bazowa („nocna”) mają dłuższe, bardziej stabilne działanie w porównaniu z klasycznymi insulinami NPH i ich używanie związane jest z mniejszym ryzykiem nocnych i ciężkich niedocukrzeń.
  3. W aktualnych zaleceniach podkreślono szczególnie korzystne działanie niektórych leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2. U pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego, a przede wszystkim po zawale serca, powinno się rozważyć zastosowanie, obok metforminy, niektórych leków z grupy agonistów receptora GLP-1 i jednego leku z grupy inhibitorów SGLT-2. Duże wiarygodne badania kliniczne (badanie LEADER i badanie EMPA-REG OUTCOME) wykazały, że dodanie tych leków do terapii cukrzycy typu 2 istotnie zmniejszało ryzyko zgonów pacjentów w porównaniu z innymi sposobami leczenia.
  4. Zalecenia dietetyczne pozostają bez większych zmian, udział procentowy węglowodanów w diecie powinien wynosić od około 45% kalorii do nawet 60% kalorii, jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim indeksie glikemicznym i dużym udziale błonnika. Znacznie większa podaż węglowodanów w diecie (do 60% kalorii) dotyczy też osób bardzo aktywnych fizycznie (uwaga - odwrotny trend panuje wśród bywalców siłowni, gdzie panuje moda na dietę pozbawioną „węgli”). Ograniczenie kalorii pochodzących z węglowodanów (25-40%) można czasowo zalecić u chorych o niewielkiej aktywności fizycznej. Do diet polecanych w prewencji i leczeniu cukrzycy oprócz rekomendowanych już uprzednio diet - śródziemnomorskiej, DASH, wegeteriańskiej lub wegańskiej, niskotłuszczowej albo niskowęglowodanowej, dołączyła teraz dieta portfolio (w której podstawą żywienia są produkty takie jak soja, orzechy i zboża). Aby zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie, korzystne też może być wprowadzenie żywności funkcjonalnej zawierającej stanole i sterole roślinne (w świetle tych zaleceń wysokogatunkowe margaryny miękkie z dodatkiem steroli i/lub stanoli wydają się zdecydowanie zdrowszą alternatywą w stosunku do masła). Ponowiono ostrzeżenie o szkodliwości stosowania fruktozy jako zamiennika cukru, uściślono, że łączne dzienne spożycie fruktozy (zawartej głównie w owocach) nie powinno przekraczać 50g. W nowych zaleceniach ograniczono dobową ilość soli kuchennej do 5 g/dobę (w 2016 r. było to 6 g). W praktyce oznacza to konieczność rezygnacji z dosalania jakichkolwiek potraw (przy korzystaniu z produktów przetworzonych). 5 g soli to ilość już obecna w zwykle spożywanych pokarmach gotowych (takich jak chleb, szynka, ser żółty, ketchup, groszek konserwowy).
  5. U pacjentek w ciąży chorych na cukrzycę złagodzono następujące kryteria:
    - w samokontroli glikemii po 1 godzinie nastąpiła istotna zmiana – obecnie oczekiwane wartości stężenia glukozy po 1 godzinie wynoszą <140 mg/dl [7,8 mmol/l] (poprzednio <120 mg/dl [6,7 mmol/l]).
    U pacjentek, które wymagają kontroli HbA1c:
    - docelowa wartość HbA1c w planowaniu ciąży i I trymestrze wynosi obecnie 6,5%
    - docelowa wartość HbA1c wynosząca 6% pozostaje aktualna w II i III trymestrze ciąży, jeśli jej osiągnięcie nie wiąże się ze zwiększeniem częstości niedocukrzeń.
  6. W zaleceniach PTD 2017 znalazło się też zalecenie używania przez pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 o chwiejnym przebiegu, z brakiem świadomości niedocukrzeń i z współistniejącymi częstymi epizodami hipoglikemii nowoczesnych systemów monitorowania glikemii jako bardzo przydatnej formy uzupełnienia samokontroli stężenia glukozy. Obecnie na rynku są dostępne: systemy ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring - CGM) - zintegrowane z osobistą pompą insulinową Medtronic, Dexcom i Guardian, a także system monitorowania glikemii metodą skanowania (flash glucose monitoring - FGM) - Free Style Libre.
  7. Na podstawie EBM sformułowano nowe zalecenia leczenia zaburzeń lipidowych u osób chorych na cukrzycę. Wytyczne nieco się skomplikowały. Ustalono następujące cele leczenia:
    - stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) <70 mg/dl (<1,9 mmol/l) stanowi cel terapii u osób z cukrzycą i bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, co dotyczy większości chorych po 40. rż.
    - stężenie LDL-C <100 mg/dl (2,6 mmol/l) u osób z cukrzycą i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym dotyczy małej grupy chorych bez powikłań i bez żadnych innych (poza cukrzycą) czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
    - stężenie LDL-C <115 mg/dl (3,0 mmol/l) stanowi cel w przypadku małego lub umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego, które dotyczy osób <40. rż., osób z cukrzycą typu 1 bez przewlekłych powikłań i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
    Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego to: nadwaga lub otyłość, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, stężenie LDL-C ≥100 mg/dl (2,6 mmol/l), dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego występowania choroby naczyń (u bliskiego krewnego płci męskiej przed 55. rż. lub płci żeńskiej przed 65. rż.), obecna choroba serca i naczyń, cukrzycowa choroba nerek, retinopatia, nieprawidłowa kontrola glikemii, długi czas trwania cukrzycy i wiek (w populacji osób bez cukrzycy >45 lat u mężczyzn oraz >55lat u kobiet, ale wśród osób chorych na cukrzycę ryzyko to występuje wcześniej).
    Należy też dodać, że zalecenie leczenia zwiększonego stężenia cholesterolu za pomocą statyn w świetle EBM ma wysoką rekomendację. Statyny to leki pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń lipidowych w cukrzycy. Zalecane są one u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 lub typu 1 >40 rż. Przedłużają długość życia, zmniejszają liczbę zawałów serca i udarów mózgu. Niektóre głosy krytykujące tę grupę leków nie mają wiele wspólnego z dowodami naukowymi i nowoczesną medycyną opartą na faktach. Inne leki wymienione w Zaleceniach PTD 2017 zmniejszające stężenie lipidów: fibraty, ezetymib i inhibitory PCSK9 (rekomendacja rozważenia zastosowania tej ostatniej grupy leków pojawiła się jako nowość w tym roku) nie wykazują tak dobrze udokumentowanych korzyści wydłużania życia.

Data utworzenia: 28.04.2017
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu
    • Joanna Rynkiewicz
      2017-05-04 11:12
      Pytanie dotyczące cukrzycy cięzarnych, jak norma 2 godziny po spożyciu posiłku? Po godzinieodpowiedz

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies