– Wydajemy pieniądze na kształcenie lekarzy, a potem ich gubimy, bo żal nam wydać jeszcze parę złotych na to, aby się rozwinęli zawodowo. Tracimy ich dla obcych systemów medycznych – irytują się specjaliści.
Przeczytaj pierwszą część tekstu Miry Suchodolskiej pt. „Jak wyleczyć lekarski stan”.
„Ceremonia Białego Fartucha” na Wydziale Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, 29 kwietnia 2011. Fot. Przemysław Skrzydło / Agencja Gazeta
Wybierając specjalizację, trzeba postawić wszystko na jedną kartę. Można bowiem wybrać tylko jedną dyscyplinę w jednym województwie. Jak się nie dostaniesz – trudno. Pół roku stracone. Dlatego wybierając specjalizację, adepci zawodu stosują politykę mniejszego zła, żeby załapać się gdziekolwiek.
To absurdalny pomysł, takie przywiązanie chłopa do ziemi, zwłaszcza w czasach niezwykłej mobilności zawodowej. Od jakiejś dekady środowisko młodych lekarzy postuluje, aby – na wzór amerykański – wprowadzić konkurs o rezydentury na skalę krajową. W USA wygląda to tak: kandydaci na rezydentów zaznaczają na formularzu trzy ośrodki w kraju, w których chcieliby się kształcić. Z kolei akredytowane ośrodki, tzw. teaching hospitals, wybierają z listy kandydatów tych, których chcieliby mieć u siebie. Jeśli te chęci się zejdą – tzn. medyk wybrał ośrodek X, a ośrodek także zaznaczył jego nazwisko, sprawa jest załatwiona.
– To powoduje, że najlepsze placówki kształcące mogą wybrać sobie najlepszych rezydentów i na odwrót – wyjaśnia dr Pawlak. Oczywiście może się zdarzyć sytuacja, że kandydujący o rezydenturę nie spotka się z aprobatą żadnego z ośrodków kształcenia. Wtedy ma rok z głowy i musi się bardziej postarać. Ale działa to w obie strony – placówka, która ma złą opinię, nie będzie miała chętnych, aby się w niej kształcili. A tym samym przegrywa wyścig o pieniądze i etaty. Traci sens istnienia jako placówka szkoląca młodych lekarzy.
Inna sprawa, że rzeczą wartą rozważenia jest to – jak podnosi prof. Radosław Kaźmierski, kierownik Kliniki Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu MSWiA w Poznaniu – aby rezydentury były dostępne dla wszystkich chętnych, którzy ukończyli staż lekarski. Bo reglamentacja szans na kształcenie w zawodzie prowadzi do tego, że ci już nieco poduczeni wyjeżdżają. – Wydajemy pieniądze na kształcenie lekarzy, a potem ich gubimy, bo żal nam wydać jeszcze parę złotych na to, aby się rozwinęli zawodowo. Tracimy ich dla obcych systemów medycznych – irytuje się profesor.
Kto, gdzie, jak i za ile ma uczyć
Teaching hospitals to placówki kliniczne na najwyższym poziomie, w których najlepsi specjaliści mają za zadanie – oprócz oczywiście leczenia chorych – wykształcenie kolejnych świetnych fachowców. I z tego, jak to robią, są rozliczani. Im lepsze mają wyniki, im lepszą opinię, tym więcej młodych puka do drzwi, żeby się u nich uczyć. A każdy rezydent oznacza dla kliniki pieniądze.Co więcej, zasada jest taka, że wykształceni tam specjaliści nie zostają, nie konkurują ze swoimi mistrzami, ale idą dalej. Poza nielicznymi jednostkami, które są predestynowane do tego, żeby pełnić rolę medycznych pedagogów. Dlatego, jak podnosi dr Pawlak, sytuacja jest idealna: młody człowiek trafia w miejsce, gdzie zgromadzili się najlepsi w zawodzie. I każdy z tych najlepszych jest bardzo zainteresowany tym, żeby przekazać mu całą swoją wiedzę. Pokazać, wytłumaczyć, nauczyć. Bo to się przekłada także na jego prestiż i pieniądze.
A jak jest u nas? Otóż bardzo różnie. Grzechem byłoby twierdzenie, że we wszystkich miejscach rezydenci są lekceważeni i sekowani, że nauczyć się czegoś mogą tylko ci, którzy wyszli z medycznego gniazda, a więc mają plecy i zapewnione specjalne traktowanie. Ale niestety tak często bywa. U ambitnych rezydentów taka sytuacja rodzi wielką frustrację.
Najbardziej zawzięci na robotę i naukę stają na głowie i uczą się mimo wszystko – na własną rękę. Duża grupa odpuszcza. Czeka końca rezydentury. Jeśli uda się im zdać egzamin specjalizacyjny (teoretyczny, można wykuć, choć tych, którzy oblewają, jest dużo więcej), będą się uczyć w praktyce na żywym, ludzkim materiale.
Jasne, w niemal każdym szpitalu, który ma rezydentów, znajdzie się osoba lub nawet kilka, dla których przekazywanie wiedzy młodszym kolegom jest przyjemnością, wręcz misją. Albo ambicją szefa. Ale wszyscy robią to pro bono, nie dostają za to żadnego wynagrodzenia. Dobra wola, nie rozwiązanie systemowe. Na papierze może to wygląda ładnie: rezydent ma opiekuna, który teoretycznie odpowiada za jego naukę, powinien go nadzorować, sprawdzać postępy, egzaminować z praktycznych umiejętności. Ale, jak to mówią, papier jest cierpliwy. Efekt jest taki, jak stwierdza prof. Radosław Kaźmierski, że jeśli rezydent ma pecha i trafi na opiekuna, który nie poczuwa się do zajęcia młodszym kolegą, bywa niedouczony, trafia do jakiejś poradni, gdzie znów jest sam. A przed nim pacjenci.
Kolejny problem to jakość placówek, do których po naukę trafiają przyszli specjaliści. Zdaniem prof. Kaźmierskiego optymalny układ to taki, że na staż młody lekarz trafia do powiatowego szpitala, w którym jest duży przerób, mnóstwo pacjentów, więc i on ma dużo roboty. On sam przeszedł taki staż w prowincjonalnym szpitalu w Gnieźnie, gdzie w zakresie medycyny praktycznej nauczył się w rok więcej niż podczas sześciu lat studiów.
Ale specjalizacja to już inna sprawa – potrzebne jest zaplecze w postaci pracowni, laboratoriów, duża liczba skomplikowanych przypadków, no i ci najlepsi w zawodzie mistrzowie, od których można się uczyć. I znów, na papierze, wszystko gra – są wymogi, które musi spełnić dana placówka, aby móc kształcić rezydentów. To choćby zasada, że na jednego uczącego się zawodu musi przypadać dwóch specjalistów. Że specjalista specjaliście nierówny – to już inna kwestia.
I jeszcze jedna sprawa. W Wielkiej Brytanii np. jest taka zasada, że w trakcie rezydentury trzeba przynajmniej raz zmienić szpital, w którym się ją odbywa. Z prostego powodu: każdy szef ma swoje przyzwyczajenia, a więc także ograniczenia. Warto zmienić optykę, poznać inny sposób myślenia, organizacji pracy. Poszerzyć horyzonty.
Paskudne słowo: ewaluacja
Żeby zmotywować kadrę, która opiekuje się rezydentami, do większego starania o ich wykształcenie, należałoby sięgnąć po bonusy finansowe. Na razie sprowadzają się one do tego, że placówka zyskuje, za ministerialne pieniądze, darmowego pracownika. Którym można wycierać kąty. Ale jeśli zdecydowalibyśmy się płacić nauczycielom lekarskiego zawodu, jeśli faktycznie zależałoby nam na jakości ludzkiego materiału, który wychodzi spod ich rąk, należałoby sprawdzać, czy dobrze uczą.
Jak to zrobić? Dziś oczywiście branża wie, czego się można spodziewać po rezydencie X, jeśli wyszedł z oddziału prof. Z. Ale to są tylko szeptanki, brakuje twardych danych. Sprawdzenia, czy po tych kilku latach dostaliśmy człowieka dobrze przygotowanego do wykonywania zawodu i służenia pacjentom, czy przeciętniaka. Czy był zadowolony z tego, jak go traktowano, czego uczono, czy też składał ręce do nieba, żeby ta pańszczyzna już się skończyła.
U nas –teoretycznie i praktycznie – nikt nie ponosi odpowiedzialności za kształcenie. Ocena tego, zwana także ewaluacją, nie jest łatwa, niemniej możliwa. Najprostszy sposób to porównanie: kto zdaje egzamin specjalizacyjny w pierwszym podejściu i z jakim wynikiem. Jeśli ludzie ze szpitala X notorycznie oblewają, placówce trzeba zabrać prawo do przyjmowania rezydentów. Ale to jeszcze mało. Należałoby w dłuższej perspektywie czasu śledzić kariery zawodowe wszystkich wyzwolonych lekarskich czeladników. Ich osiągnięcia.
To niełatwa sprawa, zwłaszcza w kraju, w którym perspektywa rozdających karty nie sięga dalej niż cztery lata ich kadencji politycznej. Tymczasem wykształcenie specjalisty – od rozpoczęcia studiów, poprzez staż, rezydenturę – to jakieś dwanaście lat. Więc dziś, rozprawiając o kształceniu lekarzy, tak naprawdę rozmawiamy o roku 2027. Jeszcze więcej problemów
Im dalej w las, tym więcej drzew. A im bardziej się wgłębić w sprawę, tym większa świadomość własnej niewiedzy. I kolejnych problemów. Kwestia pierwsza pod dyskusję to taka, czy nas stać na bardzo wąskie specjalizacje? Bo to najdroższy pod medycznym słońcem system. Kiedyś, aby zdobyć szlify w pewnych podspecjalizacjach, jak np. kardiologia, gastrologia, endokrynologia, trzeba było najpierw zdobyć II stopień specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych. Z uwzględnieniem stażu trwało to osiem, dziewięć lat. Dziś, po dwuletnim module ogólnym, można w ciągu trzech lat zostać np. kardiologiem. To się młodym lekarzom podoba, bo szybko zaczynają leczyć i zarabiać. Ale jeśli spojrzeć na to z dystansu, widać, że to pułapka. Zarówno dla pacjentów, jak i systemu.
Wyobraźmy sobie taką hipotetyczną sytuację: jest człowiek, który odczuwa ból w klatce piersiowej. Gdyby trafił do doświadczonego internisty, ten byłby w stanie orzec (po rzuceniu okiem w wyniki badań), że to neuralgia albo choroba wieńcowa, i pokierować klienta dalej. Ale do tego potrzeba zarówno wiedzy, jak i doświadczenia. Jeśli tego brakuje, pozostaje przekazanie pacjenta w ręce kolejnych specjalistów. Kardiolog stwierdza: nie ma wieńcówki, nie mogę pomóc. Pulmonolog ogląda klisze: płuca czyste, to nie moja robota. Ortopeda także nie znajduje przyczyny. Neurolog wzrusza ramionami. A pacjent cierpi, czeka w kolejkach, NFZ płaci za kolejne wizyty, aż wreszcie kolejny specjalista wpadnie na rozpoznanie.
– Niedługo będziemy mieli mistrzów od lewego kciuka – podsumowuje prof. Kaźmierski. Już tak jest, że neurolog czy kardiolog nie zna się na chorobach wynikających ze zbyt wysokiego ciśnienia, potrzebują konsultacji hipertensjologa. A na tak zbudowany system opieki zdrowotnej może stać Kuwejt, ale na pewno nie Polskę. Lekarze rodzinni mieli być odpowiedzią na ten problem, ale tę specjalizację spauperyzowano.
I jeszcze jedna rzecz: aby pacjenci byli „zaopiekowani” i świetnie leczeni, nie wystarczy dobrze opracowany (na papierze, ale również w praktyce) system kształcenia młodych kadr. Potrzeba jeszcze szpilek, które motywowałyby tych, którzy już zdobyli specjalizację, do podnoszenia swoich kompetencji. Nawet mając dyplom trzeba niby zdobywać punkty, uczestnicząc w konferencjach, pisząc artykuły do branżowej prasy, czytając ją, wygłaszając wykłady i tak dalej. Znów – w założeniach wygląda to nieźle, ale w praktyce nie jest egzekwowane.
Ci wewnętrznie zmotywowani i tak stają na uszach, żeby się dokształcać. Ale szaraki, zmęczeni życiem, obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych nie realizują. I nie było w Polsce przypadku, aby komuś odebrano czy choćby zawieszono prawo wykonywania zawodu z tego powodu. Lekarze, którzy angażują się w działalność edukacyjną na poziomie samorządów branżowych, potwierdzają: o tym, że ktoś jest specjalistą w danej dziedzinie, wiemy, bo mamy dostęp do list i numerów pieczątek. Ale są ludzie, których twarzy na żadnej imprezie edukacyjnej nie widzieliśmy. I pewnie nie zobaczymy. Bo nie ma bata, żeby ich tam zagonić.
Od autorki
Powyższy tekst jest kompilacją dwóch artykułów, które napisałam dla swojej macierzystej redakcji. Zainteresowanych rozwinięciem kwestii odsyłam na portal gazetaprawna.pl. Tych, którzy się nie zgadzają, mają inną optykę, albo chcieliby dodać swoje zdanie do dyskusji o lekarskim rzemiośle proszę, aby oprócz wpisów pod tekstem swoje opinie przesłali na adres mira.suchodolska@infor.pl.
