Jak minimalizować ryzyko zakażenia HIV

Ciepłe dni i urlop to momenty odpoczynku, rozluźnienia, ale i czas sprzyjający ryzykownym zachowaniom w sferze seksualnej. Czy łatwo zakazić się HIV? Jak minimalizować ryzyko zakażenia?

Badania i statystyki

Według oficjalnych danych opublikowanych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) od wdrożenia badań w 1985 r. do 31 marca 2016 r. stwierdzono w Polsce zakażenie HIV u 20 252 osób, odnotowano 3 363 zachorowań na AIDS oraz 1335 zgonów z tego powodu.

Powyższe liczby w skali kraju nie przerażają, jednak niezwykle niepokojący jest fakt, iż w Polsce jest jeden z największych w Europie odsetek osób nieświadomych zakażenia HIV. Jedna osoba na 4 wie, że jest zakażona, podczas gdy w innych krajach jest odwrotnie – tylko jedna osoba na 4 nie wie o swoim zakażeniu. Według szacunków nad Wisłą żyje od 35 do 50 tysięcy osób z HIV. Mimo że każdego dnia o zakażeniu dowiadują się 3 osoby, tylko co 10. obywatel naszego kraju kiedykolwiek poddał się badaniom na obecność HIV, a 90% Polaków nigdy takiego testu nie wykonało.

Za taki stan odpowiedzialni jesteśmy przede wszystkim my sami, nie uznając swoich zachowań za potencjalnie niebezpieczne i nie poddając się badaniom. Nie bez winy są również lekarze, którzy nie zalecają i nie zlecają badań, a także nie informują pacjentów o konsekwencjach ryzykownych zachowań i metodach zmniejszenia ryzyka transmisji podczas kontaktów seksualnych i używania narkotyków (sami często ich nie znając). Do tego Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje profilaktycznego programu badań przesiewowych w kierunku zakażenia HIV w populacji ogólnej. Warto zaznaczyć, że w Polsce w placówkach medycznych od lat wykonuje się niezmiennie 5 badań w kierunku zakażenia HIV na 1000 mieszkańców na rok, co stanowi najmniejszy odsetek w UE. Dla porównania – w innych krajach Unii Europejskiej wynosi on od 40 do 80 badań.

Droga transmisji

Z danych opublikowanych przez NIZP-PZH (niepełnych) wynika, że prawdopodobna droga transmisji zakażenia wirusem HIV w 2013 r. wyglądała następująco: na 1055 przypadków zakażeń 245 było efektem kontaktów seksualnych między mężczyznami (men who have sex with men – MSM), co stanowi ponad 23% zgłoszonych przypadków. W 75 przypadkach zakażenia HIV (7% zakażeń) jako możliwą drogę zakażenia wskazano ryzykowne kontakty heteroseksualne, natomiast w 38 przypadkach – stosowanie środków psychoaktywnych w iniekcjach (injection drug users – IDU), co stanowi niecałe 4%. Brak danych w aż 693 przypadkach, co stanowi 65% zgłoszeń. W niemal 2/3 przypadków nie podano drogi transmisji zakażenia HIV. Związane jest to z nieprzestrzeganiem standardów raportowania zakażeń w wielu placówkach medycznych i laboratoriach (konieczność podania na skierowaniu potencjalnej drogi zakażenia).

Co zrobić, by się nie zakazić…

Wbrew pozorom istnieje dużo metod zapobiegania zakażeniem HIV, z których najbardziej naturalną i oczywistą wydaje się abstynencja seksualna. Z tego też powodu nie wymaga ona dodatkowego komentarza, choć trzeba podkreślić, że jest jedyną metodą dającą 100% pewność. Niestety, jej najsłabszym ogniwem jesteśmy my sami. Pod wpływem chwilowego uniesienia (tu można upatrywać źródeł w milionach lat ewolucji biologicznej) lub substancji psychoaktywnych często rezygnujemy z naszych własnych postanowień.

Fot. Prezerwatywy męskie, Stowarzyszenie Podwale Siedem

„Gdy zawodzi wstrzemięźliwość, wtedy najskuteczniejszym środkiem zapobiegawczym jest prezerwatywa” – mówi lek. med. Bartosz Szetela. „Ta jedna z metod barierowych może być z powodzeniem stosowana zarówno przez mężczyzn, jak i egzekwowana od swoich partnerów przez kobiety” – przekonuje Szetela.

Fot. Prezerwatywy damskie, www.femalecondoms4all.org

Istnieją również tzw. żeńskie prezerwatywy, ale są one duże, nieporęczne i niewygodne w stosowaniu. Poza tym nie nadają się do użycia podczas przygodnego seksu. Owszem, można stosować prezerwatywy dla kobiet, ale są one raczej przeznaczone dla par typu plus-minus (para, w której jedna osoba jest zakażona HIV), będących w stałych związkach lub takich, które się dobrze znają. Prezerwatywa ta nie jest stabilna w obrębie pochwy i sromu w takim samym stopniu, jak prezerwatywa męska i wymaga większego spokoju, doświadczenia i zaangażowania.
Z prezerwatywami dla kobiet wiąże się anegdota. W Dzielnicy Czerwonych Latarni w Amsterdamie wśród kobiet świadczących usługi seksualne próbowano upowszechnić żeńskie prezerwatywy. Niestety, ich specyficzna budowa skutkowała możliwością zsunięcia się ich w każdej chwili, co prowadziło do penetracji obok prezerwatywy. Tak więc tego rodzaju zabezpieczenia nie sprawdziły się jako środki zapobiegające zakażeniom podczas przygodnych stosunków seksualnych.

Możliwość zakażenia istnieje również w wyniku kontaktu ze śluzem pochwowym w czasie stosunku oralnego, choć i w takim przypadku prawdopodobieństwo transmisji HIV można zminimalizować. „Wystarczy zastosować kolejny środek barierowy, czyli chusteczki lateksowe. Rozpościera się je na wargach sromowych i łechtaczce” – podpowiada dr Szetela. „Nie jest to środek powszechnie dostępny, ale można go sobie wykonać samemu, rozcinając zwykłą prezerwatywę wzdłuż ” – radzi lekarz.

Dodatkowym czynnikiem zmniejszającym ryzyko zakażenia HIV są lubrykanty. Są one szczególnie przydatne podczas tzw. szybkiego kontaktu, gdy nie ma gry wstępnej lub nawilżenie pochwy jest niewystarczające (np. u kobiet po menopauzie). Lubrykanty są również przydatne podczas kontaktów analnych w celu zminimalizowania ryzyka pęknięcia prezerwatywy, wystąpienia mikrourazów lub podczas bardzo długich kontaktów, np. po narkotykach klubowych.
Żele same w sobie nie zwalczają patogenów, choć prace nad takimi środkami są prowadzone. Od wielu lat bada się klinicznie mikrobiocydy powodujące rozpad otoczki lipidowej HIV, w wyniku czego wirus traci zakaźność. Prace nad środkami tego typu wciąż trwają i nie zapowiadają one przełomu.

Innego rodzaju żele do stosowania miejscowego mają charakter profilaktyki przedekspozycyjnej. Zawierają one tenofowir lub emtrycytabinę, albo obydwa leki na raz, a ich zadaniem jest niedopuszczenie do wniknięcia wirusa do organizmu i jego namnażania w obrębie błon śluzowych. W przeszłości dość popularne były preparaty z nonoksynolem-9, będącym częściowym zabezpieczeniem przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Obecnie jednak nie zaleca się już stosowania tej substancji plemnikobójczej, gdyż wywołuje ona stan zapalny w obrębie narządów płciowych, wtórnie zwiększając istotnie ryzyko zakażenia HIV.

Jedną z metod zapobiegania zakażeniu jest również diagnostyka przesiewowa. Sposób ten przede wszystkim dotyczy stałych związków, również wyłącznie seksualnych. Przed podjęciem współżycia bez stosowania prezerwatyw należy wykonać badanie na obecność zakażenia HIV oraz niejako „przy okazji” na inne zakażenia przenoszone drogą płciową, np. kiłę, rzeżączkę czy chlamydiozę. Po badaniach, jeśli wyniki partnerów są ujemne i partnerzy sobie ufają, wtedy para (bądź kilka osób) może rozpocząć współżycie seksualne. Natomiast jeśli okaże się, że jedna osoba jest zakażona HIV, należy bezwzględnie używać prezerwatywy i jak najszybciej rozpocząć leczenie. Jest to bowiem metoda niemal o 100% skuteczności, pod warunkiem, że prezerwatywa nie pęknie oraz – że jest prawidłowo założona i stosowana.

Pojawiają się informacje (również na stronach Światowej Organizacji Zdrowia), że prezerwatywy nie są skuteczne w 100%, lecz w 92%. „Takie dane wynikają z ograniczeń badań” – uważa Bartosz Szetela. „Podczas jednych z nich na przykład sprawdzano wśród tzw. par plus-minus (jedna osoba zakażona HIV, a druga nie) skuteczność tej metody barierowej. Okazało się, że w przypadku 8% takich par doszło do zakażenia partnera. Metodologia prowadzenia badania wymagała jednak oceny jedynie punktu końcowego, czyli faktu zakażenia lub jego braku po określonym z góry czasie. Wiadomo jednak, że prezerwatywy nie były stosowane podczas 100% kontaktów, zwłaszcza podczas kontaktów oralnych, mogło dochodzić do kontaktu z krwią osoby zakażonej, np. za pośrednictwem maszynki do golenia, a także do części zakażeń mogło dojść poza stałym związkiem. Wiadomo jednak również, że jeśli prezerwatywa nie zsunie się i nie pęknie, zabezpiecza w 100% przed zakażeniem HIV, kiłą, rzeżączką, wirusami zapalenia wątroby i chlamydiozą – przekonuje specjalista.

Leczenie jako profilaktyka

Kolejną metodą profilaktyki jest leczenie antyretrowirusowe. Trzeba tutaj wspomnieć, że pierwotnie osoby zakażone leczono dopiero w momencie, gdy liczba limfocytów spadała poniżej 200/mcl (u osób zdrowych wynosi ona powyżej 500). Następnie w miarę ukazywania się nowych rodzajów farmaceutyków i spadku ich toksyczności oraz mniejszego ryzyka rozwoju lekooporności leczenie rozpoczynano, gdy liczba limfocytów spadała poniżej 350 komórek/µl. Aktualnie zaleca się leczenie wszystkich osób zakażonych HIV, zwłaszcza gdy liczba limfocytów CD4 spadnie poniżej 500 komórek/µl, albo gdy osoby te mają niezakażonych partnerów seksualnych. Efektem takiej terapii, po kilku miesiącach od jej rozpoczęcia, jest zablokowanie namnażania HIV.

„Niedawno przeprowadzono badanie na grupie ponad 900 par plus-minus. Połowie tych par zaproponowano leczenie, gdy liczba limfocytów spadła poniżej 500, a drugiej natychmiastowo – nawet gdy liczba limfocytów przekraczała 500” – opowiada Bartosz Szetela. „Wszystkim parom zalecano używanie prezerwatywy jako metody profilaktyki barierowej. Po roku oceniono liczbę nowych zakażeń. W grupie z opóźnionym leczeniem doszło do ponad 30 zakażeń, a w grupie z natychmiastową terapią doszło jedynie do 4 zakażeń, w tym do 3 poza związkiem” – relacjonuje Szetela.
W ten sposób uzyskano więc dowód, że leczenie przeciwwirusowe powoduje dużo mniejszą zakaźność pacjenta podczas kontaktów seksualnych. Nie oznacza to jednak, że może on przestać używać prezerwatyw. Co jakiś czas bowiem może dochodzić do przejściowego wzrostu replikacji wirusa, a tym samym do zwiększenia zakaźności. Warto pamiętać, że obecność HIV ocenia się na podstawie badania krwi, podczas gdy może on być również obecny w nasieniu i śluzie pochwowym. Nie można więc zagwarantować, że skoro HIV nie można wykryć we krwi, to jest on nieobecny również w spermie, preejakulacie i w śluzie pochwowym.

Profilaktyka po- i przedekspozycyjna

„Z jednej strony dużo wiadomo o HIV i o metodach ochrony przed zakażeniem, z drugiej zaś w niektórych grupach można zauważyć zmniejszenie lęku przed zakażeniem. Widzę to jako lekarz pracujący w poradni profilaktyczno-leczniczej, zwłaszcza wśród MSM” [mężczyźni współżyjący z mężczyznami – przyp. red.] – mówi Bartosz Szetela. „Trochę za ten stan rzeczy jesteśmy odpowiedzialni my – lekarze” – wyjaśnia. Faktycznie, może być coś „na rzeczy”, gdyż w tego typu miejscach lekarze tłumaczą osobom zakażonym, że z HIV się żyje, zwykle do później starości. Informacje te mają zmniejszyć ogromny stres u osoby, która właśnie dowiedziała się o zakażeniu.

Bywają jednak sytuacje, że trzeba zadziałać odwrotnie. W poradni zjawiają się bowiem osoby bardzo często zmieniające partnerów, z którymi podejmują kontakty seksualne bez prezerwatyw. Szczególnie dotyczy to MSM, wśród których notuje się najwięcej nowych zakażeń HIV. Początkowo społeczność ta była najbardziej uświadomiona i zdyscyplinowana, jeśli chodzi o profilaktykę, czyli o używanie prezerwatyw. Natomiast od pewnego czasu obserwujemy narastanie liczby ryzykownych zachowań w tej grupie. Dotarło do Polski nowe zjawisko określane terminem „chemseks”. Wbrew pozorom podejmowanie tego typu zachowań nie wynika z chęci poszukiwania nowych doznań erotycznych, a często – z braku akceptacji i poczuciu odrzucenia. Substancje psychoaktywne, takie jak alkohol czy narkotyki klubowe (metamfetamina, mefedron, GHB/GHL, kokaina, ketamina, amfetamina) zwiększają gotowość do podejmowania ryzykownych zachowań. Niestety, w takich przypadkach stosowanie prezerwatyw zostaje zastąpione częstym wykonywaniem badań w celu wcześniejszego wykrycia zakażenia i jego leczenia.
Można – rzecz jasna – w razie “wypadku”, np. gdy pęknie prezerwatywa albo dojdzie do kontaktu z krwią osoby zakażonej, rozpocząć profilaktykę poekspozycyjną. Osoba niezakażona w ciągu 48–72 godzin od ryzykownego zachowania może udać się do szpitala zakaźnego, gdzie specjalista określi wskazania do podania leków antyretrowirusowych. Po 28-dniowej farmakoterapii prawdopodobieństwo, że nie dojdzie do zakażenia, jest duże. Zazwyczaj za tego rodzaju profilaktykę trzeba jednak zapłacić ponad 3000 zł (koszt leków).

Tego rodzaju poekspozycyjna profilaktyka spowodowała, że naukowcy zaczęli zastanawiać się, czy odpowiednie leki podane przed zakażeniem będą również stanowiły skuteczną ochronę przez HIV. Okazało się, że tak. W przypadku osób podejmujących wyjątkowo liczne i ryzykowne zachowania seksualne zalecono zatem stosowanie przez cały okres zwiększonego ryzyka raz dziennie tenofowiru i emtrycytabiny. Pojawienie się takich zaleceń spotkało się z falą krytyki, a ich przeciwnicy określili je jako promujące rozwiązłość i stanowiące zachętę do podejmowania ryzykownych zachowań. Należy jednak podkreślić, że mechaniczne określenie nowej skutecznej w ponad 90% metody profilaktyki zakażeń HIV jako nieetycznej pomija indywidualną sytuację konkretnego pacjenta, który w danym momencie swojego życia, podejmując pewne zachowania, dzięki zdrowej relacji pacjent–lekarz, może jednak uniknąć zakażenia.

Z badań klinicznych wynika, że farmaceutyki te przyjęte 2–12 godzin przed stosunkiem, a także 24 i 48 godzin po stosunku (drogie i nierefundowane – miesięczna dawka to wydatek ok. 3000 zł) są skuteczne w ponad 90%. Warto dodać, że stosowane przewlekle powodują odwapnienie kości i upośledzenie wydolności nerek (na szczęście odwracalne). Niedługo mają być dostępne nowsze postaci leków, pozbawione wspomnianych działań niepożądanych.

„Mimo istnienia tych leków (i zapowiedzi nowych, mniej toksycznych wersji) ich użytkownicy wciąż powinni używać prezerwatyw, chociażby ze względu na inne zakażenia przenoszone drogą płciową” – uważa Bartosz Szetela. „Powstaje jednak pytanie – nie licząc głosów moralistów zarzucających propagowanie rozwiązłości – o sensowność przewlekłego podawania tego typu leków osobom zdrowym” – dywaguje Szetela. „Zresztą tzw. strażnicy obyczajowości oskarżają nas (lekarzy pracujących w poradniach dla osób z HIV/AIDS – przyp. red.) o wiele rzeczy, m.in. o promowanie używania prezerwatyw. Tak przecież nie jest! Zachęcamy do stosowania metod profilaktycznych, których skuteczność potwierdzono w badaniach. Każdy lekarz ma obowiązek kierować się wynikami rzetelnych badań klinicznych i zachęta do stosowania prezerwatyw jest zawsze indywidualną propozycją skierowaną do indywidualnego pacjenta po rozważeniu przez niego/ją własnych celów i wartości” – przekonuje lekarz. Trudno nie zgodzić się z lek. med. Bartoszem Szetelą i negować edukacyjną rolę, którą pełnią takie punkty, jak wrocławska Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza i Stowarzyszenie na Rzecz Osób Wykluczonych i Zagrożonych Wykluczeniem Społecznym „Podwale Siedem”. Skoro promowanie abstynencji seksualnej nie przynosi pożądanych korzyści dla zdrowia publicznego, należy ograniczać możliwość zakażenia wszelkimi dostępnymi i potwierdzonymi naukowo metodami. Ideą, która przyświeca takim działaniom, jest właśnie zmniejszanie szkód związanych z ryzykownymi zachowaniami.

Nie tylko seks…

Ze statystyk UNAIDS wynika, że w Rosji, na Ukrainie i w innych krajach postsowieckich droga dożylna stanowi jeden z podstawowych sposobów transmisji wirusa HIV – mowa tu o narkotykach podawanych dożylnie. W pozostałych rejonach świata, tj. w Europie Zachodniej, obu Amerykach, Japonii i Australii, jeśli osoby używające narkotyków zakażają się HIV, to głównie podczas kontaktów seksualnych.

Dzieje się tak z powodu znacznej zmiany „sceny narkotykowej”. Kiedyś prym wiodły narkotyki dożylne, które obecnie statystycznie ustąpiły pola narkotykom palonym, wciąganym donosowo lub przyjmowanym doustnie. Trzeba podkreślić również, że metaamfetamina i GHB sprzyjają tzw. puszczaniu hamulców i w efekcie podejmowaniu zachowań ryzykownych (ponad 90% zakażeń HIV to zakażenia nabyte podczas kontaktów seksualnych!). Oczywiście, wspólne rurki do wciągania narkotyków również mogą stanowić potencjalne źródło zakażenia, ale tylko wtedy, gdy jest na nich obecna krew. Musi to być krew świeża, gdyż HIV jest wirusem bardzo wrażliwym na gorącą wodę, światło słoneczne i detergenty (inaktywują one wirusa). Tą drogą może dojść do zakażenia również innymi wirusami krwiopochodnymi, takimi jak HBV i HCV.

Prawdopodobieństwo zakażenia

Światowa Organizacja Zdrowia, Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom i inne organizacje informują o ryzyku związanym z różnego rodzaju kontaktami seksualnymi: seks oralny, dopochwowy i analny. W zależności od rodzaju kontaktu ryzyko jest różne. Poza ogólnym ryzykiem związanym z rodzajem kontaktu seksualnego, różnice wiążą się z ekspozycją na materiał zakaźny, np. między stroną insertywną (aktywną) a receptywną (pasywną). Strona receptywna jest bardziej narażona na zakażenie, w związku z większą powierzchnią eksponowanej błony śluzowej jamy ustnej, pochwy czy odbytu. W takich przypadkach, gdy dojdzie do wytrysku, należy się wymyć, jednak ze względu na możliwość podrażnienia i zwiększenia ryzyka uszkodzenia błony śluzowej, irygacje nie są zalecane. Należy więc pozwolić, aby nasienie wyciekło grawitacyjnie.

Na podstawie badań retrospektywnych oszacowano (CDC, WHO), że prawdopodobieństwo zakażenia HIV podczas pojedynczego kontaktu dopochwowego bez prezerwatywy z osobą zakażoną HIV (ryzyka tego nie można zróżnicować na stronę insertywną i receptywną) waha się między 0,3–0,5%. W przypadku stosunku analnego prawdopodobieństwo to wynosi od 0,5 do 3%, a w przypadku seksu oralnego jest bliskie zeru. Powyższe statystyki odzwierciedlają jedynie przypadki braku uszkodzenia błony śluzowej, bez stanów zapalnych w obrębie narządów płciowych, odbytu, ust i braku obecności kolczyków w tych miejscach.

Warto jednak wiedzieć, że prawdopodobieństwo zakażenia HIV potrafi się zwiększyć nawet 8-krotnie w przypadku jednoczasowej chlamydiozy, opryszczki, rzeżączki czy kiły. Pęknięta błona śluzowa również otwiera drogę HIV. Dzieje się tak, ponieważ w przypadku stanu zapalnego komórki układu odpornościowego migrują do miejsca zakażenia, np. Chlamydia trachomatis w obrębie cewki moczowej. Z jednej strony walczą one z zakażeniem, z drugiej mogą być pierwotnie zakażone HIV lub łatwo ulec zakażeniu.

Dlatego też (z uwagi na rodzaj podejmowanych kontaktów seksualnych) zakażenia w parach HIV-plus/HIV-minus najrzadziej występują między kobietami. Jeśli już do nich dochodzi, to są to zakażenia rzęsistkiem pochwowym spowodowane używaniem tych samych zabawek erotycznych: wibratorów, dildo itp. Należy pamiętać, że potencjalnie ryzyko jednak istnieje, np. w przypadku krwawienia miesiączkowego.