– Opieka koordynowana niczego nie załatwi, jeżeli nie będziemy mieli sprawnego, jak najdoskonalszego systemu przepływu informacji na wszystkich poziomach opieki – mówi posłanka Lidia Gądek, lekarz rodzinny i członkini Sejmowej Komisji Zdrowia (PO).
Lidia Gądek. Fot. Mateusz Skwarczek / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Ministerstwo Zdrowia zamierza podnieść rangę POZ i nadać jej znaczenie fundamentu systemu opieki zdrowotnej w Polsce. W lipcu br. ma się rozpocząć pilotaż dotyczący wdrożenia opieki koordynowanej na poziomie POZ oraz budżetu powierzonego. Czy Pani zdaniem system jest na takie rozwiązania gotowy?
Lidia Gądek: Uważam, że ustawa o POZ oraz zmiana, o której pan mówi, czyli koordynowana opieka nad pacjentem, to hasło przereklamowane.
Słowo klucz, które słyszymy od dłuższego czasu.
Nie od roku, ani nie od dwóch lat, lecz od bardzo dawna. W jednym z moich wystąpień w zespole ds. POZ i profilaktyki również poruszałam problem konieczności koordynacji opieki nad pacjentem. Kłopot w tym, że nie o to nam chodziło, co minister zdrowia serwuje w tej chwili. Minister zapowiadał szumnie, że lekarz rodzinny stanie się ostoją systemu. Ta ustawa mogłaby być opisana powiedzeniem „góra urodziła mysz”. Zapowiadano potężne zmiany, które miały zwiększyć uprawnienia dla lekarza rodzinnego. A tak naprawdę, jeśli przeczytamy projekt ustawy, to okaże się, że poza budżetem powierzonym na opiekę koordynowaną nie ma absolutnie żadnych zmian w stosunku do tego, co mamy teraz. Może poza tym, że siany jest strach pośród pacjentów, lekarzy POZ i poradni specjalistycznych.
Z jednej strony minister proponuje nam sieć szpitali, czyli powrót do socjalistycznej opieki i socjalistycznego szpitalnictwa opierającego się na zasadzie, że nieistotna jest jakość świadczonych usług, bo jeśli szpital spełnia kryteria strukturalne, to i tak dostanie pieniądze na funkcjonowanie. Z drugiej strony próbuje się wprowadzić koordynację nad wybranymi grupami pacjentów. Będą to zadania zlecone z wyodrębnionym finansowaniem dla kilku grup pacjentów z chorobami przewlekłymi. Chciałabym przy tym zadać pytanie, gdzie znajdziemy clou koordynacji, jeśli pacjent cierpi na kilka chorób przewlekłych? Jak będziemy to finansować? Przecież bardzo często pacjenci starsi mieszczą w kilku grupach chorób przewlekłych, a nie w jednej. To nie jest tak, że jak ktoś ma cukrzycę, to nie ma nowotworu, a jak ktoś ma nadciśnienie, to już na pewno nie ma cukrzycy. Jest przecież dokładnie odwrotnie. Nikt nie powiedział, że pacjenci nie będą mieli dodatkowo POChP czy zmian zwyrodnieniowych w narządzie ruchu.
Zamiast wprowadzić, co postulujemy od lat, prosty zapis rozszerzający kompetencje, dzięki któremu lekarz POZ, kimkolwiek on jest – wcale nie musi to być tylko lekarz rodzinny – będzie mógł rozszerzyć zakres diagnostyki i rodzaju opieki nad pacjentem, promuje się jedynie hasła.
Są grupy pacjentów, którzy wymagają od czasu do czasu prostej porady w sezonie infekcyjnym, ale mamy też pacjentów potrzebujących bardziej złożonej opieki z wizytami cotygodniowymi w domu, z częstymi wizytami pielęgniarki środowiskowej. Konieczna jest także opieka nad rodziną, wielospecjalistyczne wsparcie dla całej rodziny. Nigdzie w ustawie nie pojawiło się słowo o powołaniu zespołów wielodyscyplinarnych, które miałyby być do dyspozycji lekarza POZ. Nie ma słowa o psychologu, który miałby pomagać nam w opiece nad pacjentami przewlekle chorymi. Nic nie wspomniano o dietetyku czy o fizjoterapeucie, który jest w POZ niezmiernie potrzebny. W jaki zatem sposób mamy zbudować wokół POZ opiekę koordynowaną, która ma stanowić panaceum na każdy problem zdrowotny? Mamy być swojego rodzaju przewodnikiem w systemie. Tylko, że powinniśmy mieć stworzone do tego realne mechanizmy, a nie mechanizmy pozorne – papierowe, administracyjne.
Jeżeli umiem zrobić echo serca, wykonać i odczytać holtera, to dlaczego nie mogę przeprowadzić pełnej diagnostyki kardiologicznej i otrzymać za to wynagrodzenia, tylko muszę blokować poradnię kardiologiczną, która kosztuje o wiele więcej i jest przeznaczona dla pacjenta nie tyle z nadciśnieniem czy stabilną chorobą wieńcową, ale dla chorych z poważnymi schorzeniami serca, które wymagają porady i opieki specjalistycznej?
I jeszcze jedno, obarczanie nas budżetem na tzw. specjalistykę w dalszej perspektywie byłoby dobre, ale nie w sytuacji, kiedy wprowadzane są socjalistyczne rozwiązania w szpitalach, co oznacza dla nas brak możliwości wyboru jednostek, do których kierujemy pacjentów, bo część świadczeniodawców może w ogóle zniknąć z mapy kraju.
POZ obarcza się zadaniem zlikwidowania kolejek do specjalistów. To na nas skupi się niezadowolenie pacjentów, którzy nie będą mogli wybrać specjalisty, z którym związani byli od lat, tylko dlatego, że lekarz POZ nie ma podpisanej z nim umowy. To nie jest poprawa systemu, lecz jego psucie.
Opiekę koordynowaną mamy mieć wprowadzoną na dwóch poziomach – szpitalnym, gdzie przy szpitalach mają funkcjonować poradnie AOS oraz na poziomie POZ. Zastanawiam się, w którym momencie obie „opieki koordynowane” będą się zazębiać i czy nie będą ze sobą kolidować i generować problemów na poziomie np. komunikacji między szpitalem, AOS i POZ?
Musi być ktoś, kto koordynuje całość opieki nad pacjentem. Jeżeli ustawiamy lekarza rodzinnego w roli osi systemu, to oczywiste, że musi on koordynować całość opieki. Nawet jeżeli pacjent trafia do najwyższego poziomu referencji, czyli do instytutu medycznego, to konieczny jest przepływ informacji między lekarzem POZ a tymże instytutem. Przecież żaden lekarz nie będzie jeździł i sprawdzał, co robi profesor. To do lekarza rodzinnego powinny spływać informacje dotyczące tego, co się z pacjentem działo i co planowane jest dalej w ramach wąskiej specjalizacji. Obawiam się, że jeżeli powstaną dwa odrębne systemy koordynacji, to nie będziemy mieli pewności, że w którymś momencie oba systemy się spotkają. Czy ma to wyglądać, tak jak dzisiaj, że pacjent wypisywany ze szpitala nie dostanie np. wypisu, bo sekretariat szpitala jest niewydolny? I jeśli później pacjent w ciężkim stanie trafi do nas, to brak informacji o tym, co się z nim działo – w sensie procedur diagnostycznych i zastosowanego leczenia – zdecydowanie utrudni jego prawidłowe prowadzenie.
Rozwiązaniem najlepszym z punktu widzenia zarówno ekonomicznego jak i efektywności terapeutycznej jest wprowadzenie powszechnego systemu informatycznego, do którego miałby dostęp i lekarz i pacjent. Ewentualne zmiany od tego właśnie należy zacząć. W przeciwnym razie zamiast koordynacji czeka nas chaos.
KOZ-y, bo tak w środowisku medycznym mówi się o opiece koordynowanej, niczego nie załatwią, jeżeli nie będziemy mieli sprawnego, jak najdoskonalszego systemu przepływu informacji na wszystkich poziomach opieki. W pewien sposób KOZ-y poprawią opiekę nad prostymi przypadkami. Kiedy będziemy mieli do czynienia z pacjentem z jednym schorzeniem przewlekłym, to być może proponowane zmiany poprawią los chorego i pomogą lekarzowi POZ w sprawowaniu opieki. Moim zdaniem, będzie to najwyżej 5-10 proc. pacjentów z chorobami przewlekłymi, a więc za mało, aby zmiany uznać za pozytywne dla systemu.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmiany w kształceniu podyplomowych i przygotowuje rozwiązania, które pozwolą na centralny podział miejsc rezydenckich. Czy Pani zdaniem pozwoli to na poprawę sytuacji kadrowej w systemie?
Sytuacja kadrowa jest dramatyczna, zwłaszcza w prowincjonalnych przychodniach POZ. Dodatkowo wprowadzony przez ministra program 75+, który tylko lekarzom rodzinnym daje uprawnienia do wypisywania recept dla seniorów z tzw. listy „S”, dorzucił nam wiele pracy. To nie jest tak, że pacjenci nie korzystają z poradni specjalistycznych, tylko trzymają się lekarza rodzinnego. Raczej przychodzą po szpitalu czy po wizycie w poradni specjalistycznej i proszą o recepty. Z tego powodu mamy dodatkowo ok. 10 proc. wizyt więcej przy i tak potężnym obłożeniu pracą. O średniej wieku lekarzy rodzinnych nie będę nawet mówiła, bo to jeden wielki dramat.
W dużych miejscowościach, gdzie są kompleksy szpitalne, przychodnie mogą pozwolić sobie na to, żeby w niepełnym wymiarze zatrudnić dodatkowo lekarzy pracujących w szpitalach. To nie jest jednak wzorzec, do którego dążymy, bo nie tak powinna wyglądać opieka nad pacjentem. Z drugiej strony, gdyby nie było tych lekarzy, którzy wspomagają nas, system zawaliłby się całkowicie i POZ byłby zupełnie niewydolny.
Wracając do pomysłu – uważam, że wszelkie pomysły są warte rozważenia, nawet te powstające na szybko. Moim zdaniem najważniejsza jest jednak zmiana pozycji lekarza rodzinnego, nie tylko pozycji zawodowej, ale też medialno-mentalnej. Chodzi o to, żeby medycyna rodzinna była dziedziną atrakcyjną, dającą swojego rodzaju prestiż zawodowy i społeczny. Dzisiaj określenie „lekarz pierwszego kontaktu” może mieć wydźwięk pejoratywny. Pacjenci przez lata być utwierdzani w pewnej gradacji, że najpierw jest specjalista, a później lekarz POZ czyli z dawna zwany ogólnym Nikt nie zastanawia się nad tym, że lekarz w POZ ma często nie jedną, ale kilka specjalizacji. Myślę, że dla młodego człowieka ważne są nie tylko pieniądze, ale też pozycja zawodowa. I od tego trzeba zacząć.
Docierając do pomysłu, o którym pan powiedział, nie jestem zwolenniczką centralnego planowania czegokolwiek, bo to nie kończy się dobrze. Im niżej zsyłamy decyzyjność, tym jest ona efektywniejsza. Każdy z wojewodów wie lepiej od ministra, ilu lekarzy danej specjalności potrzeba w regionie.
Jedna rzecz jest jednak ważna i wymaga zmiany. Uważam, że lekarz powinien mieć prawo robienia specjalizacji na terenie różnych izb lekarskich. W jednym województwie lekarzy rodzinnych nie jest aż tak dramatycznie mało, natomiast w innym zapotrzebowanie jest znacznie większe. Oznacza to, że wybierając to drugie województwo, lekarz, rozpoczynając specjalizację, dostanie lepsze warunki. Tym torem należy podążać. Ważne również jest to, aby zadbać o odpowiednią liczbę miejsc specjalizacyjnych dla lekarzy rodzinnych. Tym ministerstwo powinno zając się w pierwszej kolejności.
Rozmawiając o szkoleniu podyplomowym, należy też zwrócić uwagę na to, że istnieje pomysł, aby lekarze pracujący w POZ, ale bez specjalizacji z medycyny rodzinnej, podobnie jak pielęgniarki, do 2022 roku mieli obowiązek rozpoczęcia kształcenia w tym zakresie. Czy takie podejście do podnoszenia jakości świadczeń w POZ ma szanse powodzenia?
W projekcie ustawy mamy rok 2025 jako graniczny, w którym wszyscy pracujący w POZ lekarze muszą mieć ukończoną tę specjalizację. Jeżeli mamy lekarzy z szeroką specjalizacją, mam na myśli internistę czy pediatrę, to skrócony panel medycyny rodzinnej, uzupełniający wiedzę w obszarze, który nie stanowił przedmiotu specjalizacji głównej, byłby dobrym rozwiązaniem z punktu widzenia czysto praktycznego. Tak uzyskiwaliśmy specjalizacje w ramach tzw. „krótkiej ścieżki” i ten model okazał się bardzo skuteczny.
W programie specjalizacji interny czy pediatrii jest oczywiście duża dawka wiedzy z danej dziedziny, natomiast konieczne jest rozszerzenie kształcenia o te elementy, których w programie tych specjalizacji nie ma. Chodzi nawet nie tyle o elementy związane z twardą wiedzą medyczną, lecz dotyczącą funkcjonowania społeczności, psychologii, edukacji itd. Lekarz rodzinny powinien zajmować się nie tylko leczeniem pojedynczego pacjenta , ale również powinien prowadzić szeroko pojętą działalność profilaktyczną, musi więc dbać o poprawny kontakt z rodziną, opieką społeczną, szkołą, kościołem i ze stowarzyszeniami działającymi na danym terenie, żeby kompleksowa opieka nad rodziną była jak najbardziej efektywna, zarówno z punktu widzenia pojedynczego pacjenta, jak i całej społeczności.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
