Zawarte przez ministra zdrowia i przedstawicieli Porozumienia Rezydentów OZZL porozumienie jeszcze długo będzie budzić emocje, również te skrajne. A potem emocje zaczną budzić decyzje, mniej lub bardziej z porozumienia wynikające. Czym zakończyło się podpisanie dziewięciostronicowego dokumentu i co można z niego, między wierszami, wyczytać?
Od lewej: Minister zdrowia Łukasz Szumowski i wiceprzewodniczący PR OZZL - Łukasz Jankowski i Jarosław Biliński. Fot. MZ
„Gratulujemy i dziękujemy!”, „To nie kompromis, to kapitulacja!”, „Dokonaliście niemożliwego”, „Wszystko stracone!” – i tak dalej, i tak dalej. Od kilku dni nie słabną komentarze dotyczące tego, co wydarzyło się w Ministerstwie Zdrowia w czwartek. Zresztą – Tłusty Czwartek, choć to, pod czym podpisali się młodzi lekarze zwiastuje raczej kolejnych siedem chudych lat w ochronie zdrowia.
Nieuniknione porozumienie?
Najważniejsze pytanie: czy mogli nie podpisać? Raczej nie. Koniec stycznia i początek lutego nie przyniosły przełomu w akcji wypowiadania klauzuli opt-out. Liczba wypowiedzeń się nie zwiększała, przede wszystkim – jak się wydaje – dlatego, że część lekarzy, którzy klauzule wypowiedzieli w listopadzie i grudniu zdążyła się już porozumieć na szczeblu lokalnym. Wywalczyli lepsze pieniądze, mówiąc krótko. I choć do akcji dołączali nowi, z każdym dniem traciła ona impet. Oczywiście, można było przeciągać negocjacje – prawdopodobnie w kilku ważnych szpitalach rzeczywiście doszłoby do poważnego kryzysu, bo grafiki dyżurów, obsadzone do połowy lutego, straszyły „białymi plamami”. Ale czy to wzmocniłoby pozycję negocjacyjną rezydentów?
Podpisanie porozumienia nie było więc błędem. Było decyzją wynikającą – jak się wydaje – przede wszystkim ze świadomości własnej słabości. Z kilkoma tysiącami wypowiedzianych klauzul opt-out rezydenci nie byli w stanie wymusić na rządzie ani skokowego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia – rzędu nie kilku, ale kilkunastu miliardów złotych w najbliższych trzech latach, ani postulowanej skali podwyżek płac.
Błędem było natomiast podpisanie go w ten sposób. W siedzibie ministerstwa, w świetle jupiterów – na galowo. Tak, jakby był powód do świętowania, do gratulacji, do składania deklaracji, że po raz pierwszy od trzydziestu lat pojawia się dobry klimat dla prawdziwej reformy. I do gestów, które sobie – i nam – młodzi lekarze zdecydowanie mogli oszczędzić, mając świadomość (przynajmniej trzeba mieć taką nadzieję, że tę świadomość mieli), jakie konsekwencje może mieć dla systemu ochrony zdrowia kształt tego porozumienia. Na co się, w imieniu środowiska lekarskiego, zgodzili.
Nakłady na zdrowie
Po pierwsze: hasło obowiązujące od październikowej głodówki „6,8 proc. na zdrowie!”, które było najważniejszym postulatem rezydentów, zostało w jednej chwili przełożone z półki „cele” na półkę „marzenia”. To bardzo znacząca zmiana, wprost zakomunikowana przez jednego z liderów Porozumienia Rezydentów. – Nie rezygnujemy z marzeń! – zapewniał, podpisując się pod porozumieniem o wzroście nakładów do 6 proc. PKB w ciągu sześciu lat. Dzień po tym, jak w Sejmie odbyło się pierwsze czytanie obywatelskiego projektu ustawy, w którym 6,8 proc. PKB na zdrowie jest celem, nie marzeniem. Wyszło, co najmniej, niezręcznie – bo przecież ten projekt przygotowali właśnie rezydenci i to oni rozpoczęli zbiórkę podpisów.
6 proc. PKB na zdrowie w 2024 roku to co prawda o rok wcześniej, niż proponował Konstanty Radziwiłł, ale – ciągle za mało. Rezydenci mogą mówić, że podpisując porozumienie przyspieszyli wzrost nakładów o dwadzieścia lat, bo rząd przewidywał taki poziom wydatków publicznych na ochronę zdrowia w 2035 roku (albo w 2060 roku), ale lepiej żeby tego nie mówili, jeśli chcą być traktowani poważnie. Wieloletni Plan Finansowy to zaledwie prognoza, która mówi tylko tyle, że jeśli nie zmieni się otoczenie prawne (składka pozostanie na tym samym poziomie, nie zmieni się koszyk świadczeń gwarantowanych etc.), to przy zakładanych trendach demograficznych wydatki wyniosą właśnie 6 proc. PKB. Bardzo, bardzo upraszczając: starzejące się społeczeństwo mniej będzie wydawać na edukację, więcej na zdrowie i pomoc społeczną. Nie są to jednak „aktywne” plany rządu, związane z jakimikolwiek decyzjami.
Punktem odniesienia było 6 proc. PKB w 2025 roku, które dla środowiska medycznego i ekspertów było przez wiele miesięcy nieakceptowalne. Temu rozwiązaniu przeciwstawiono 6,8 proc. PKB na zdrowie w ciągu trzech lat. I z tym postulatem rezydenci usiedli do stołu. Negocjacje zawsze zakładają kompromis, ale kompromisem byłoby – na przykład – uzyskanie zgody na 6,8 proc. w ciągu pięciu lat. Albo – 6 proc. w cztery lata. 6 proc. w sześć (zamiast siedmiu) lat to nie jest ani kompromis, ani tym bardziej – sukces.
Co oznacza bardzo powolny (jak powolny, będzie wiadomo, gdy resort zdrowia przedstawi projekt nowelizacji ustawy wraz z wiarygodną oceną skutków regulacji) wzrost nakładów na ochronę zdrowia, przekonamy się w najbliższych latach. Już w tej chwili można założyć jednak, że jego duża część zostanie „skonsumowana” przez presję płacową, uruchomioną przez podwyżki dla lekarzy. Trudno sobie bowiem wyobrazić, żeby pozostałe zawody medyczne – obserwując, jak rosną wynagrodzenia najlepiej uposażonej grupy zawodowej – pozostały bierne. Oczywiście – wzrost wynagrodzeń lekarzy, zarówno rezydentów jak specjalistów, był od początku ważnym i uzasadnionym postulatem protestu. Zgłaszany łącznie z postulatem szybkiego i radykalnego wzrostu nakładów, nie stanowił zagrożenia – wręcz był szansą na normalizację warunków pracy w ochronie zdrowia. Jeśli jednak pieniędzy będzie przybywać w wolnym tempie, a pozostałe zawody medyczne (i nie tylko) zgłoszą niemniej uzasadnione roszczenia?
Co z bazą szpitali?
W tekście porozumienia jest kilka zapisów, które już w tej chwili mogą budzić poważne obawy. O najważniejszym z nich pisał w poniedziałek Maciej Biardzki. Chodzi o zasadę, że specjalista pracując na etacie może uzyskać wyższe wynagrodzenie (6750 zł brutto) jeśli zrezygnuje z dyżurowania w innych, niż macierzysty, szpitalach. „W mniejszych szpitalach powiatowych jest zatrudnionych mniejsza liczba lekarzy specjalistów, zaś dodatkowo obecny system kształcenia podyplomowego powoduje, że kształci się tam znikomy odsetek rezydentów. Powoduje to, że aby zabezpieczyć obsadę dyżurową, szpitale te zatrudniają lekarzy spoza macierzystego szpitala. Wprowadzenie zapisów § 6 porozumienia może spowodować w nich armageddon większy niż efekty wypowiadania klauzul opt-out. Szczerze mówiąc nie rozumiem, dlaczego efektu tego zapisu nie przewidziano. Nie jestem zaś w stanie uwierzyć, że zapis ten wprowadzono z premedytacją”.
Wiele wskazuje, że – przynajmniej po stronie resortu zdrowia – zapis został wprowadzony z absolutną świadomością skutków, jakie za sobą pociągnie. Świadczyć o tym może choćby poniedziałkowy wywiad ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego w „Dzienniku Gazecie Prawnej”, w którym minister przedstawia autorską koncepcję powrotu do dyżurów „ostrych” i „tępych”, z zaznaczeniem, że szpitale pracujące w trybie „ostrym” otrzymają lepsze finansowanie. Oczywiście, takie rozwiązanie jest absolutnie logiczne i byłoby godne poparcia, gdyby mówiąc „A”, minister otwarcie przeszedł do kolejnych liter alfabetu, które składają się na następujące zdanie: – Duża część szpitali, w tym przede wszystkim powiatowych, będzie musiała ulec likwidacji lub znacząco się przeprofilować.
Niczego takiego jednak minister nie mówi. Wszystko wskazuje, że bez deklaracji – która pociągnęłaby za sobą zapewne znaczące konsekwencje polityczne – rząd będzie próbował zracjonalizować bazę szpitalną. To, w pewnym stopniu, już się dzieje. W ubiegłym tygodniu pojawiły się nieoficjalne informacje, że w niektórych regionach nawet jedna trzecia szpitali sieciowych nie była w stanie wykonać ryczałtu. Oficjalnych danych nie ma, ale we wtorkowej „Rzeczpospolitej” te informacje potwierdza Marek Wójcik, ekspert samorządowy ds. ochrony zdrowia.
Warto jeszcze podkreślić – i powtarzać tak często, jak tylko się da – że podział na dyżury „tępe” i „ostre” to działanie słuszne, ale pozostające w sprzeczności z założeniami sieci szpitali. Podstawowym kryterium sieci – zaprojektowanej pod kierownictwem Konstantego Radziwiłła – był fakt, czy szpital działa w trybie ostrym. Ministerstwo Zdrowia stworzyło mechanizm wpędzający szpitale w koszty, a teraz będzie naprawiać efekty swoich własnych decyzji. Jednocześnie, z całą rewerencją, minister będzie dziękować poprzednikowi za wszelkie dokonania.
Abstrahując w tej chwili od meritum (czyli od tego, że po prostu musimy szybciej ograniczać liczbę szpitalnych łóżek, jeśli chcemy myśleć o jakiejkolwiek racjonalizacji wydatków w ochronie zdrowia), czy aby na pewno organizacje lekarskie powinny – w takiej formie – uczestniczyć w przeprowadzaniu tak pomyślanych, niejawnych, operacji?
Sukcesy rezydentów
Są w porozumieniu takie punkty, z których lekarze mogą się tylko cieszyć. Sześć dni urlopu naukowego czy zniesienie obowiązku oznaczania poziomu refundacji (choć to będzie mogło zostać zrealizowane, gdy wejdzie w życie e-recepta, więc jeszcze za wcześnie na otwieranie szampanów) – to bezdyskusyjne zdobycze rezydentów.
Realnym sukcesem zakończyły się też negocjacje dotyczące wynagrodzeń samych rezydentów. Co prawda 4 tys. zł brutto (pensja początkującego rezydenta na specjalizacji nie priorytetowej) to nawet nie jedna średnia krajowa, ale wzrost jest bardzo wyraźny. Jednak najbardziej trzeba docenić fakt, że udało się uporządkować to, co Konstanty Radziwiłł postawił na głowie. Sytuacja, w której część rozpoczynających specjalizację rezydentów zarabia więcej niż kończący rezydenturę na tej samej specjalizacji (a nawet – niż specjaliści, w tym kierownicy specjalizacji) jest chora i wymagała interwencji. Tabela wynagrodzeń młodych lekarzy od 1 lipca 2018 roku będzie wyglądać po prostu normalnie.
Czy to samo będzie można powiedzieć o innych zmianach, które ministerstwo będzie chciało wprowadzać, odwołując się do podpisanego porozumienia?
