Pandemia COVID-19 była i jest prawdziwym sprawdzianem dla ochrony zdrowia na całym świecie. Dziedziną niezwykle ważną jest tutaj pulmonologia i torakochirurgia, bowiem niezwykle groźny wirus atakuje i sieje spustoszenie najczęściej właśnie w układzie oddechowym. Tymczasem trzeba pamiętać, że niezależnie od tego nowotwory płuc to wciąż jedna z najczęstszych przyczyn zgonów Polek i Polaków. Przyczyn jest wiele – nadal popularne palenie papierosów, późna diagnostyka i wciąż jeszcze trudne leczenie onkologiczne tych schorzeń. Rozmowa z prof. Jarosławem Kużdżałem, ordynatorem Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej z Pododdziałem Rehabilitacji Pulmonologicznej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie.
Prof. Jarosław Kużdżał. Fot. arch. wł.
Panie Profesorze, myślę, że przeciętnej osobie torakochirurgia kojarzy się z chirurgią płuc. Tymczasem jest to chirurgia całej klatki piersiowej, a narządów, którymi się zajmujecie, jest znacznie więcej.
Prof. Jarosław Kużdżał: Tak, to prawda. Chirurgia klatki piersiowej zajmuje się operacyjnym leczeniem chorób wszystkich narządów klatki piersiowej, z wyjątkiem serca i wielkich naczyń – to domena kardiochirurgii. Jeśli chodzi o ścianę klatki piersiowej, to takim wyjątkiem jest kręgosłup, bo to z kolei domena neurochirurgii bądź neuroortopedii. Poza tym wszystkie struktury klatki piersiowej znajdują się w obszarze zainteresowania torakochirurgii.
Czyli w tym kręgu znajduje się również tchawica i przełyk?
Tak, oczywiście. Trzeba jednak pamiętać, że chirurgia przełyku jest obszarem, którym zajmują się różne specjalności. Tak naprawdę nie jest to uzależnione od jakichś wytycznych czy zasad, ale raczej w większym stopniu od miejscowych tradycji i zwyczajów. Są ośrodki i miasta w Polsce, w których operacje przełyku wykonują chirurdzy ogólni czy chirurdzy onkologiczni, a są takie, w których zajmuje się tym torakochirurgia, tak jak to jest np. w Krakowie.
Bardzo się pomylę, jeśli postawię tezę, że torakochirurgia to w dużej części chirurgia onkologiczna?
Jest to jak najbardziej prawidłowe. Myślę, że 70-80 proc. chorych, których leczymy, to pacjenci z nowotworami złośliwymi. W największej liczbie są to nowotwory płuc, ale również przełyku, śródpiersia, opłucnej czy ściany klatki piersiowej.
Jak przez ostatnie lata zmieniła się torakochirurgia? Z tego, co można zaobserwować w chirurgii w ogóle, dążymy do tego, by obrażenia pooperacyjne, które siłą rzeczy następują, były mniejsze. Rozumiem, że w torakochirurgii tendencja ta jest podobna?
Tendencja do minimalizowania inwazyjności jest wszechobecna w chirurgii. Stała się możliwa głównie dzięki postępowi technologicznemu, ale również dzięki pewnej zmianie w sposobie myślenia. Pamiętam, że jeszcze jakiś czas temu obowiązywała zasada, która mówiła „wielki chirurg, duże cięcie”. Oczywiście nie jest to prawda. Wiemy, że inwazyjność dostępów operacyjnych ma wpływ na przebieg pooperacyjny. W torakochirurgii, podobnie jak we wszystkich innych dyscyplinach medycznych, techniki wideoskopowe coraz bardziej się rozwijają. Wskazania do ich zastosowania są nieustannie poszerzane. Można powiedzieć, że poza pewnymi obszarami, które są raczej domeną entuzjastów, mamy pewne wskazania, które zyskały już sobie status standardu. Przede wszystkim mam tutaj na myśli podstawowe anatomiczne resekcje płuc, jakimi są lobektomie, które w Polsce są najczęściej wykonywanymi resekcjami w leczeniu raka płuca. Jest to uznane, standardowe wskazanie do operacji minimalnie inwazyjnej.
Tradycyjne cięcie, czyli mówiąc kolokwialnie „wejście do pacjenta”, polegało na przecięciu mostka?
Przecięcie mostka bywa wykorzystywane w torakochirurgii, ale stosunkowo rzadko – głównie do niektórych guzów śródpiersia. Natomiast typowym, najczęściej stosowanym dostępem tradycyjnym jest torakotomia, czyli takie cięcie, w którym klatkę piersiową otwiera się przez przestrzeń międzyżebrową. Następnie po przecięciu struktur międzyżebrza rozwiera się żebra uzyskując dostęp do klatki piersiowej. I tutaj również na przestrzeni ostatnich dekad dokonały się zmiany. Od torakotomii tylnobocznych, które były bardzo rozległym, długim – czasami na 25-30 cm cięciem, z przecięciem dużych mięśni, do torakotomii przedniobocznej, która jest znacznie mniejszym cięciem. To długość w granicach 10-12 cm. Co więcej, unika się przy niej przecinania dużych mięśni, a to przyspiesza i ułatwia rehabilitacje pooperacyjną. Faktem jest, że zmniejszanie torakotomii sprawia, że zabiegi z tego dostępu coraz bardziej zbliżają się do technik zwanych klasycznie minimalnie inwazyjnymi, czyli wideoskopowych. W tym momencie różnica między tymi dwoma dostępami nie jest już tak wielka. Jest to w dużej mierze zależne także od upodobań, doświadczenia i umiejętności poszczególnych chirurgów.
Z tego, co Pan Profesor mówi, oprócz tego, że obrażenia są mniejsze przy takiej chirurgii małoinwazyjnej, to również powrót pacjenta do zdrowia jest szybszy. Mówiąc kolokwialnie – jest mniej do gojenia?
To całkowicie słuszna ocena. Wycięcie częściowe płuca, lobektomia czy segmentektomia z dostępu otwartego i minimalnie inwazyjnego różni się tylko wielkością rany w ścianie klatki piersiowej. Cała reszta zabiegu: preparowanie struktur wnęki płuca czy płata przebiega w bardzo podobny sposób, jakkolwiek innymi narzędziami. Ogólne zasady pozostają takie same i rozległość tego wycięcia jest ta sama. Natomiast rana w powłokach klatki piersiowej jest dużo mniejsza, co oczywiście sprawia, że goi się dużo szybciej. Co więcej, u takich chorych mamy dużo mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe, a to z kolei przekłada się na szybszą rehabilitację, na łatwiejsze ćwiczenia oddechowe, a więc na to, co zapobiega powikłaniom. I na tym w gruncie rzeczy polega przewaga tej metody nad otwartą klasyczną torakotomią.
Rozumiem, że jest to radykalna, ale bardzo skuteczna metoda w kontekście leczenia nowotworów. Zatem dobrze jest, jeśli odpowiednio wcześnie zgłosimy się do specjalisty, bo wtedy mamy większe szanse, że chirurg nie powie nam, że niestety przyszliśmy za późno.
Jest naszym zamiarem, żeby była ona radykalna i żeby była skuteczna. Niestety w przypadku raka płuc wciąż daleko nam do tego, co chcielibyśmy uzyskiwać. Generalnie statystyki są takie, że mniej więcej 80 proc. pacjentów w momencie rozpoznania nie kwalifikuje się do radykalnego leczenia i to nie ze względu na to, że nie mamy zaplecza technicznego czy możliwości diagnostycznych. Dzieje się tak tylko i wyłącznie dlatego, że pacjent trafia do nas za późno, w zaawansowanym stadium choroby. Inną grupę stanowią także pacjenci, którzy mają mniej zaawansowane nowotwory, ale ich stan ogólny jest na tyle zły, ich rezerwy czynnościowe są na tyle ograniczone, że nie pozwala to na wykonanie zabiegu, który byłby radykalny.
Musimy pamiętać o tym, że leczenie nowotworów – dotyczy to zarówno operacji jak i leczenia systemowego i radioterapii – to są wszystko metody obciążające, związane z pewnym ryzykiem. Zupełnie inaczej możemy leczyć pacjenta, który ma 40 lat i poza chorobą płuca jest całkowicie zdrowy, a inaczej na 90-latka po dwóch zawałach serca, z niską frakcją wyrzutową serca, cukrzycą i otyłością. Musimy dostosowywać inwazyjność naszego leczenia również do możliwości organizmu, do tolerowania urazu jaki musimy pacjentowi zadać. Faktem jest, że niewiele ponad 20 proc. pacjentów jesteśmy w stanie leczyć radykalnie, a wyleczyć jeszcze mniej.
Należy pamiętać, że z tej grupy chorych, których kwalifikujemy do leczenia z zamysłem radykalności, u części z nich dochodzi do wznowy procesu nowotworowego i część z nich z tego powodu umiera. W Polsce odsetek wyleczalności wynosi około 14 proc., czyli można powiedzieć, że około 14 proc. wszystkich chorych, którzy zachorują na raka płuc jesteśmy w stanie wyleczyć. To tragiczna statystyka. Przypomnę jeszcze, że na tle Europy Polska wypada pod tym względem bardzo dobrze, ponieważ zaledwie 5 krajów w Europie miało lepsze wyniki. To wielkości lepsze zaledwie o 1-2 proc., które uzyskiwane są kosztem nakładów finansowych 8-10-12-krotnie większych. Czyli różnica jest niebotycznie większa w kosztach, a skuteczność tego leczenia z pewnych powodów jest w Polsce znacznie lepsza niż w większości krajów europejskich.
Skąd zatem ta podstępność nowotworu płuc? Chodzi o to, że choroba ta przebiega długo bezobjawowo, czy raczej, że jeżeli atakuje już płuca, to jest to bardziej rozległe?
Wynika to z kilku przyczyn. Przede wszystkim rak płuca to taka choroba, która nie daje swoistych objawów na wczesnym etapie zaawansowania. Wiąże się to z tym, że płuca są jednym z takich dwóch narządów w naszym organizmie, które nie mają unerwienia czuciowego, czyli mówiąc kolokwialnie – płuca nie bolą. Proces patologiczny toczący się w płucach jest niezauważany przez pacjenta. Guz w wątrobie, w sutku, w skórze można wyczuć, można zbadać. Powoduje on poczucie dyskomfortu, ból – coś co skłania pacjenta do szukania pomocy lekarskiej. W płucu tak nie jest. Poza tym płuco na skutek swojej lokalizacji w głębi klatki piersiowej nie jest w prosty sposób dostępne badaniu. Czynniki te powodują, że te nowotwory wykrywa się późno. Kolejną przesłanką jest biologia nowotworu – na ogół są to nowotwory o dużej agresywności, zazwyczaj szybko rosnące i wcześnie dające przerzuty.
Rozumiem, że możemy uspokoić pacjentów – wykrycie guzka nie oznacza automatycznie, że jest to nowotwór złośliwy.
Oczywiście, bardzo wiele guzków w płucach to są zmiany nienowotworowe albo niezłośliwe. Istnieją pewne metody, które pozwalają nam określić prawdopodobieństwo, że wykryty w badaniach obrazowych guzek ma charakter nowotworowy. Jesteśmy w stanie nawet to wyliczyć z dosyć dużą dokładnością – są na to specjalne algorytmy. Natomiast trzeba też pamiętać, że najskuteczniejszą metodą, żeby poprawić ten niekorzystny stan rzeczy, jest wykonywanie populacyjnych badań przesiewowych, których w Polsce w odniesieniu do raka płuca niestety się nie robi, mimo potwierdzonej ich skuteczności.
Pamiętam, że kiedyś, jeżeli szliśmy do pracy, potrzebny był tzw. mały obrazek. Rozumiem, że była to dokładność dyskusyjna. Najlepszy byłby tzw. duży obraz – raz na rok, raz na dwa lata?
Badania rentgenowskie nie zostały zweryfikowane pozytywnie jako metoda przesiewowa. Takie badania były prowadzone, ale nie powodowały poprawy wyleczalności, jeśli chodzi o raka płuc. Mamy inną metodę, niskodawkową tomografię komputerową, której skuteczność została udowodniona w dwóch bardzo dużych badaniach klinicznych. Jedno było prowadzone w Stanach Zjednoczonych, drugie w Europie. Wykazały one, że wykorzystywanie badania jakim jest niskodawkowa tomografia komputerowa zmniejsza o ponad 20 proc. umieralność z powodu raka płuca i również zmniejsza umieralność z innych przyczyn. A wynika to z tego, że tomografia przy okazji badania wykrywa nie tylko nowotwory płuca, ale też inne choroby. Mamy w tej chwili bardzo mocne dane kliniczne pochodzące z badań potwierdzających skuteczność programów przesiewowych, dlatego mogę tylko ubolewać, że Polska nie jest jednym z krajów, gdzie są one stosowane na masową skalę.
Czy możemy w ogóle mówić o profilaktyce, jeżeli chodzi o nowotwór płuca? Na pewno pierwszą zasadniczą rzeczą jest zerwanie przyjaźni z nikotyną?
Profilaktyka jest możliwa i ma ona kilka zasad. Pierwsza i najważniejsza to niepalenie tytoniu, druga to niepalenie tytoniu, trzecia podobnie. Po tym mamy inne czynniki ryzyka, z których część możemy eliminować, a część nie. Jednym z nich jest ekspozycja na azbest, który wszyscy kojarzymy z międzybłoniakiem opłucnej. Tutaj na południu Polski ciągle mamy mnóstwo domów pokrytych tzw. eternitem, który jest azbestobetonem. Stosunkowo niedawno, bo jakieś 20 lat temu przestała działać duża fabryka azbestu w Szczucinie koło Dąbrowy Tarnowskiej – tak, że żyjemy w środowisku, które jest w dalszym ciągu skażone azbestem. Trzecią substancją, którą potencjalnie możemy eliminować, jest radon – promieniotwórczy pierwiastek, który powstaje na skutek naturalnych procesów rozpadu promieniotwórczych związków w skorupie ziemskiej. W największych stężeniach gromadzi się on w jaskiniach, kopalniach czy w piwnicach, dlatego że dyfunduje on z głębi skorupy ziemskiej i takie niewietrzone pomieszczenia są również związane z większym ryzykiem zachorowania na raka płuca. To są te czynniki, które w dużym stopniu możemy eliminować. Pamiętajmy, że najważniejszy z nich – czyli papierosy – odpowiada za około 80 proc. przypadków tej choroby, a wyeliminowanie ekspozycji na dym papierosowy jest możliwe prawie całkowicie.
Proszę mnie poprawić, jeśli się mylę, ale u mężczyzn chyba na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o nowotwory i przyczyny śmierci, jest gruczoł krokowy, na drugim już rak płuca?
Rak płuca jest w dalszym ciągu na pierwszym miejscu. Nowotwory gruczołu krokowego są częste, ale ponieważ ich wyleczalność jest nieporównywalnie lepsza, znacznie rzadziej stanowią przyczynę zgonu. Rak płuca to choroba, która odpowiada za więcej zgonów niż 4 następne w kolejności nowotwory złośliwe w tej statystyce. Z pewnością jest to zabójca numer 1, jeżeli chodzi o nowotwory wśród mężczyzn. Wśród kobiet do niedawna również tak było. W tej chwili, przynajmniej w Polsce, na pierwsze miejsce wysuwa się rak sutka, który jest nowotworem bardzo często spotykanym, znacznie skuteczniej leczonym niż rak płuca, ale ze względu na powszechność wśród kobiet wyrównuje tę statystykę umieralności.
Czy możemy prognozować, że jeżeli ktoś ciężko przeszedł COVID-19, który atakuje płuca, będzie miał większą skłonność do nowotworu tego narządu?
Nie wiemy tego. Jeżeli chodzi o odległe następstwa infekcji COVID-19, to nasza wiedza w dalszym ciągu jest tutaj bardzo ograniczona. Mamy krótkie czasy obserwacji, to jest coś, czego wciąż się uczymy. Epidemia COVID-19 to rzecz, której nasze pokolenie nigdy nie doświadczyło. Nie byliśmy do tego przygotowani. Choroby zakaźne zaczęliśmy traktować jako coś, co w mniejszym lub większym stopniu jest już opanowane i odchodzi w przeszłość. Okazuje się, że tak nie jest. Jeśli chodzi o związki pokowidowych zmian z ryzykiem zachorowania na raka płuca, to jak na razie takiej tezy nie możemy postawić.
Obracając to w drugą stronę, czy w takim razie, jeżeli zmagamy się z nowotworem płuca i złapiemy COVID-19, znajdujemy się wtedy w tzw. grupie podwyższonego ryzyka?
Na pewno tak, a wynika to z dwóch powodów. Przede wszystkim ogranicza to możliwości szybkiej diagnostyki i szybkiego podjęcia leczenia. Pod drugie musimy pamiętać o tym, że w przebiegu infekcji covidowej często dochodzi do niewydolności oddechowej, która wymaga czasami wsparcia respiratora. Zarówno nowotwór płuca, jak i jego leczenie powoduje również ograniczenie wydolności oddechowej – operacja przez usunięcie części miąższu płucnego, a chemioterapia i napromienianie przez zmiany polegające na różnego rodzaju procesach włóknienia w tym obszarze płuc, które również pogarszają wydolność oddechową.
W jakim kierunku według Pana Profesora będzie zmierzać torakochirurgia – idziemy w kierunku mikrochirurgii czy raczej rozwiną się nowe technologie, które zupełnie zmienią obraz tej dyscypliny?
Myślę, że w niedalekiej przyszłości możemy spodziewać się dalszego postępu technologicznego, a przez to w dalszym ciągu ograniczania inwazyjności zabiegów torakochirurgicznych. Natomiast jest to perspektywa na stosunkowo krótką metę. Myślę, że wcześniej czy później operacyjne leczenie nowotworów płuc zakończy się, że nowe metody leczenia systemowego – największe nadzieje wiążemy tutaj z immunoterapią – zastąpią leczenie operacyjne albo wyeliminują jego konieczność. Pewnie będzie tak jak kiedyś z chorobą wrzodową, którą leczono wyłącznie operacyjnie, a w tej chwili interwencja chirurgiczna ograniczona jest tylko do powikłań. Myślę, że w dalszym ciągu operacyjnie będziemy leczyć inne choroby klatki piersiowej, na pewno urazy, wady, deformacje czy rozedmę. Natomiast liczymy na to, że w dającej się wyobrazić przyszłości nowotwory płuca i nowotwory przełyku będą leczone nieoperacyjnie.
