W tym tygodniu poznamy prawdopodobnie szczegóły programu powszechnych szczepień przeciw HPV, ale życie nie znosi próżni i gdy nie ma kampanii rządowej, rozpędzają się inne, oddolne inicjatywy. Pomogą one czy raczej zaszkodzą szczepieniom?
Minister zdrowia Adam Niedzielski. Fot. twitter.com/MZ_GOV_PL
Największy znak zapytania. Losy pakietu „jakościowego”. Choć jeszcze w weekend w kalendarzu posiedzeń komisji sejmowych na najbliższy tydzień nie ma wyznaczonego pierwszego czytania pakietu projektów ustaw o jakości oraz prawach pacjenta, można założyć z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością, że takie posiedzenie zostanie zwołane, a machina sejmowa ruszy. Pytanie, czy pełną parą i z całym entuzjazmem, czy też – znowu – będą pojawiać się potknięcia, jak w pierwszym procesie legislacyjnym.
Powodów do potknięć nie brakuje. „Zadłużenie polskich szpitali wynosi już prawie 20 mld zł i jest to kwota, której nie da się zredukować bez fundamentalnych zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia. To zjawisko jest powszechne. Zadłużone są zarówno małe szpitale, które reprezentujemy, jak i te największe, kliniczne, co wyraźnie wskazuje, że jest to problem systemowy. Nie wynika on ze złego zarządzania dyrektora konkretnej placówki, położenia czy wielkości szpitala. Lata zaniedbań i brak odpowiedniej i przejrzystej organizacji w zakresie finansowania systemu ochrony zdrowia doprowadziły do dramatycznej sytuacji i walki o utrzymanie płynności finansowej każdego miesiąca” – napisał w piątek do ministra zdrowia Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych.
Dyrektorzy szpitali powołują się na Konstytucję RP – zgodnie z jej art. 68 każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, a równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych muszą zapewnić władze publiczne. „Potwierdza to Uchwała Sądu Najwyższego z 19 marca 2019 r. (sygn. akt III CZP 80/18), z której jasno wynika, że do obowiązków państwa należy stworzenie systemu opieki zdrowotnej działającego według określonych standardów, ale usługi mające na celu utrzymanie zdrowia we właściwej kondycji lub jego poprawę są jednocześnie przedmiotem działalności gospodarczej”.
Zapoznając się z dalszą częścią tej uchwały, możemy przeczytać, że „uzyskanie stosownego wynagrodzenia za wykonane świadczenia pozwala bowiem świadczeniodawcy nie tylko na jego należytą jakość, ale i na utrzymanie się na rynku i rozwój, od którego zależy zdolność do wykonywania świadczeń zdrowotnych w przyszłości. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien dbać o osiągnięcie takiego stanu także przez racjonalne określenie wysokości wynagrodzeń za kontraktowane świadczenia”. List jest wręcz dramatycznym apelem, bo sygnatariusze piszą wprost o „ostatecznej zapaści” – apelem o zmianę zasad finansowania świadczeń, czyli o postulowaną (również przez autorów apelu) automatyczną, opartą o wskaźniki, regularną retaryfikację świadczeń.
Czy w dyskusji w Sejmie wybrzmi wystarczająco donośnie wątek kontekstu ekonomicznego projektowanych zmian w zakresie finansowania świadczeń (tzw. płacenia za jakość)? Od tego, jak minister zdrowia i jego współpracownicy odpowiedzą na pytania, i może jeszcze bardziej od tego, jakie pytania w tej sprawie się pojawią, mogą zależeć losy projektu Czesława Hoca. Przedstawiciele powiatów w minionym tygodniu mówili wprost, że niezwykle trudno walczyć o podnoszenie jakości, gdy walczy się o przetrwanie. A narracja, że sprawy idą w dobrym kierunku, szpitale rosną w siłę, a pacjentów leczy się szybciej/sprawniej/skuteczniej – nie pomaga. Propaganda sukcesu nigdy nie pomaga.
Zaskoczenie, choć tylko do pewnego stopnia. Losy CMJ. Centrum Monitorowania Jakości zostaje, ale nie do końca, bo gałązka oliwna, którą minister wyciągnął pod koniec kwietnia w kierunku krytyków ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, właśnie uschła. W oczekiwaniu na projekty ustaw komentatorzy i obserwatorzy wartkiego nurtu zdarzeń w tym obszarze prześcigali się w zakładach, kiedy i w jaki sposób minister rozprawi się z Centrum i jego kierownictwem. Okazało się, że jeszcze przed pierwszym czytaniem Adam Niedzielski „pozamiatał”, powołując w miejsce Michała Bedlickiego, pełniącego obowiązki dyrektora, nową szefową – Agnieszkę Pietraszewską-Machetę. Zapisy projektu „poselskiego” okrawają zaś kompetencje CMJ. Jak to mówią: prawo prawem, ale sprawiedliwość musi być po naszej stronie.
Zupełny brak zaskoczenia. „Kampania” w sprawie HPV. „Jak szczęśliwie wejdą w życie szczepienia p. HPV i będziecie mieli wpływ na to, czym zostaną zaszczepione Wasze dzieci – nie dajcie sobie wmówić, że 2 to to samo co 9. Szczepcie dzieci (…)”. Nazwę preparatu, który wymienia w swojej relacji w mediach społecznościowych @prawodozdrowia, udostępnionej m.in. przez @koalicja_dla_wczesniaka wykropkujemy, choć tak naprawdę nie zachodzi tu podejrzenie reklamy, bo wszystko jest jasne – tylko jeden preparat to „dziewiątka”. I można spuścić zasłonę milczenia na zapewnienia, że nie dezawuowanie jakiegokolwiek preparatu chodziło w udostępnianej treści.
Zaledwie w poniedziałek pisaliśmy, jakie będą konsekwencje dopuszczenia do programu szczepień przeciw HPV dwóch preparatów – i scenariusz zaczyna się realizować, jeszcze zanim Ministerstwo Zdrowia oficjalnie ogłosiło wyniki przetargu, zanim media mogły zadać choć jedno pytanie na temat – chociażby – tak innowacyjnej formuły programu, w którym główną wartością stał się „wybór” rodziców czy też opiekunów prawnych.
Możliwość dokonania wyboru jest oczywiście cenna, ale aby takowego dokonać, trzeba mieć po pierwsze wiedzę, po drugie – warunki. Przeciętny rodzic nie ma wiedzy, by dokonywać wyboru – może polegać tylko na autorytetach medycznych, może zawierzyć influencerom, może po prostu zapoznać się z przekazem marketingowym producenta. Kluczowe więc będą warunki, w jakich zapadać będzie decyzja przeciętego rodzica, a one – jak widać – dalekie są od laboratoryjnych, w których mierzy się i waży argumenty i decyzję podejmuje na podstawie faktów, a nie emocji. Dodatkowo, choć w programie powszechnych szczepień przeciw HPV chodzi o ochronę przeciw nowotworom, z czym obydwa preparaty, by przywołać tylko rekomendacje AOTMiT – radzą sobie doskonale, szczepionka 9-walentna chroni jeszcze przed brodawkami płciowymi, więc jej wybór jest jak najbardziej indywidualnie racjonalny. Pytanie, czy jest racjonalny z punktu widzenia zdrowia publicznego?
Można odnieść wrażenie, że podejmując decyzję o dopuszczeniu do programu dwóch preparatów, Ministerstwo Zdrowia (decydenci) wcześniej postanowiło amputować sobie pamięć. Nawet w polskich warunkach to ciągle zaskakuje, jak bardzo nie uczymy się na błędach. Doświadczenie szczepień przeciwko COVID-19 pokazało, że racjonalny wybór nie jest opcją. Gdy populacja osób powyżej 60. roku życia miała do wyboru szczepić się szczepionką wektorową – skuteczną i bezpieczną, co wykazały badania, duża jej część decydowała się na wybór kompletnie nieracjonalny, czekając na szczepionki mRNA. To opóźniło uzyskanie ochrony indywidualnej, ale też wyhamowało impet Narodowego Programu Szczepień i przełożyło się na stosunkowo niski poziom zaszczepienia w tej grupie, bo entuzjazm wobec szczepień z czasem osłabł. Podobny scenariusz powtórzył się przy okazji drugiej dawki przypominającej, gdy część osób „czekała” z decyzją o szczepieniu na pojawienie się szczepionek „omikronowych”, a w rezultacie nie zaszczepiła się wcale.
Jest jedno racjonalne wyjaśnienie, dlaczego decydenci abdykowali z podejmowania decyzji, oddając ją rzekomo w ręce rodziców, a de facto – specjalistów od marketingu. To świadomość – przeraźliwie smutna, ale zapewne prawdziwa – że żadna oficjalna kampania społeczna, edukacyjna, nie wygra z kampanią marketingową. Nie wygra tym bardziej, im bardziej jej – tak jak teraz – nie ma.
Barwy kampanii (nowa kategoria). Bezpłatne leki. Projekt ustawy w końcówce czerwca i – być może – rozszerzenie programu bezpłatnych leków na osoby powyżej 65. roku życia oraz dzieci i młodzież nie od 1 stycznia 2024 roku, ale już w czwartym kwartale. Minister zdrowia obiecuje i liczy. Program, który w tej chwili obejmuje najstarszych seniorów i kosztuje miliard złotych, ma kosztować „1,5–2 mld zł więcej” po rozszerzeniu na kohortę 65–74 lata oraz 0–18. To niezwykle interesujące wyliczenia (pomijając już wcześniejsze enuncjacje ministra, który podkreślał, komentując pytania o możliwość obniżenia granicy wieku o 5 lat, że koszty takiej operacji są liczone w miliardach złotych). Miliard złotych kosztuje program obejmujący w tej chwili ok. 3 mln osób (najstarsi seniorzy stanowią 8 proc. populacji). Populacja osób w wieku 65–74 lata to już 4,7 mln (ponad 12 proc.). Grupa 0–18 lat liczy ok. 7 mln osób – i oczywiście w tej grupie stosunkowo niewielka część przyjmuje leki przewlekle, na pewno dużo mniejsza niż w grupie „młodszych seniorów”, więc bez sensu byłoby wykazywanie, że jeśli leki dla 3 milionów kosztują miliard, to gdy grupa wzrośnie do niemal 15 mln, powinno również pięciokrotnie wzrosnąć finansowanie. Ale owe „1,5–2 mld zł” rozbudzają apetyt na konkrety i weryfikację złożonej obietnicy. Im wcześniej tym lepiej, choć i tak zapewne szczegóły poznamy na etapie opublikowania listy refundacyjnej. Projekt ustawy to ciągle będzie jeszcze wyborcze „złotko”.
