Nie możemy oczekiwać, że po antybiotykoterapii raptem wyniki badania w kierunku boreliozy staną się negatywne, bo to jest niemożliwe. Przeciwciała w klasie IgG utrzymują się przez lata. Czy z tego powodu mamy leczyć kogoś antybiotykami w postaci ciągłej albo pulsach? – pyta prof. Sławomir Pancewicz, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku.
Ewa Stanek-Misiąg: Szwajcarzy odnotowali w zeszłym roku rekordowy przyrost liczby zgłoszonych przypadków kleszczowego zapalenia mózgu (KZM), o 73% więcej niż w 2019. Ten sam trend jest w Niemczech, gdzie zakażeń było niemal o 60% więcej, a także w Czechach i Słowacji, czyli u naszych najbliższych sąsiadów. Tymczasem według danych PZH w Polsce zachorowań na KZM było w zeszłym roku o 40%... mniej niż w roku poprzednim. Czym Pan to tłumaczy?
Prof. Sławomir Pancewicz: W zasadzie od marca ubiegłego roku oddziały zakaźne są oddziałami covidowymi. Przyjmujemy tylko pacjentów z COVID-19, wobec czego pacjenci z zapaleniami opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu trafiają gdzie indziej, najczęściej na oddziały neurologiczne. Można domniemywać, że choroba jest rozpoznawana jako zapalenie wirusowe niezidentyfikowane, a nie jako kleszczowe zapalenie mózgu. Można również sądzić, że nie wszystkie zachorowania na zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu są zgłaszane do sanepidu. W 2019 roku zarejestrowano w Polsce 265 zachorowąń na kleszczowe zapalenia mózgu, a w 2020 jedynie 158, czyli o ponad 100 mniej.
Zaobserwowaliśmy też wyraźne zmniejszenie liczby zachorowań na boreliozę. Oficjalne statystki NIZP-PZH podają, że w 2020 roku na boreliozę zachorowały 12 524 osoby, rok wcześniej to było 20 630 osób.
Może nie narażaliśmy się tak jak przed pandemią na spotkania z kleszczami?
Bo ubiegłej wiosny obowiązywał zakaz wstępu do lasu? Ale w wakacje nie było już żadnych ograniczeń. Nie sądzę, żeby ten zakaz przełożył się na mniejszą liczbę zakażeń. Proszę też wziąć pod uwagę, że kleszcze znajdujemy nie tylko w lasach, ale także w parkach, w ogródkach działkowych, na terenach rekreacyjnych w miastach. Myślę, że tutaj niestety zawodzi statystyka, a nie rzeczywistość. Rzeczywistość nas wyprzedziła.
Borelioza nie przejdzie sama. Pacjenci, którzy nie zgłosili się do lekarza, w końcu to zrobią i będzie ich oczywiście dużo trudniej wyleczyć?
Zacznę od kleszczowego zapalenia mózgu. KZM przebiega na tyle ostro, że z powodu dolegliwości dominujących, czyli bólu głowy i gorączki chory raczej na pewno trafi na oddział neurologiczny i będzie leczony tak, jak się leczy wirusowe zapalenie mózgu. Rozpoznanie KZM czy wirusowego zapalenia mózgu (poza opryszczkowym zapaleniem) jest w tej sytuacji wtórne, a ponieważ sposób leczenia tych chorób jest podobny, pacjentowi nie dzieje się krzywda.
W przypadku boreliozy sytuacja jest trochę inna. Objawy neurologiczne nie są aż tak specyficzne. Trudno na ich podstawie postawić diagnozę: borelioza. Jest to praktycznie niemożliwe. Tutaj może dochodzić do opóźnienia rozpoznania i opóźnienia leczenia. Dominująca w Europie postać neuroboreliozy, czyli zespół Bannwartha, który obejmuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie korzeni nerwowych, przypomina dolegliwości, jakie daje rwa kulszowa, czyli popularne korzonki. Może być taka sytuacja, że pacjent jest leczony na tzw. korzonki, a powinien być leczony z powodu boreliozy. Może to prowadzić do wystąpienia poważnych powikłań.
Nie można przejść łagodnie kleszczowego zapalenia mózgu?
Można, przebiegi tej choroby są bardzo różne. Na terenach endemicznych przecież sporo osób przechodzi zakażenie w sposób skąpoobjawowy, a niekiedy nawet bezobjawowy. Wśród klinicznych postaci choroby jest postać oponowa, charakteryzująca się gorączką, bólami głowy, nudnościami, wymiotami, która przebiega względnie łagodnie, bez jakiegokolwiek ogniskowego uszkodzenia mózgu.
Najcięższych postaci KZM, czyli zapalenia mózgu z ogniskowymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego jest, na szczęście, najmniej.
Generalnie jednak dolegliwości związane z KZM są tak uporczywe i silne, że pacjent szuka pomocy u lekarza. Nie da się wykluczyć, że jakieś zachorowania zostaną „przegapione”, ale uważam, że nie będzie ich zbyt wiele.
A jeśli się zdarzą, to czym to grozi dla chorego, jakim rodzajem powikłań?
Powikłania neurologiczne pojawiają się najczęściej w trakcie KZM, podczas „ostrego” czynnego zapalenia mózgu, czy zapalenia opon. Do klasycznych należą: porażenie splotu barkowego, porażenie nerwu twarzowego, porażenie połowicze, a niekiedy nawet porażenie czterokończynowe. Po przechorowaniu takie objawy już raczej się nie pojawią. Mogą natomiast pojawić się albo nie ustąpić uporczywe i długotrwałe bóle głowy, zaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci, spadek nastroju.
Przejście KZM oznacza, że już nigdy więcej nie zachorujemy?
Można tak powiedzieć. W tej chwili zaleca się po ok. 10 latach od przebycia KZM, przyjęcie jednej dawki szczepionki, jako dawki przypominającej. Zawsze można wykonać oznaczenie miana przeciwciał przeciwko wirusowi KZM i w ten sposób ocenić czy chory ma odporność.
Komu by Pan polecał zaszczepienie się przeciwko KZM? W środowisku lekarskim można się spotkać z opiniami, że apele o szczepienia są przesadne, bo zagrożenie nie jest duże.
Średnia liczba zachorowań na KZM w Polsce to ok. 200 w skali roku. Jak mówiłem, w 2019 roku zarejestrowano 265 zachorowań, w 2020 było ich 158. Do 15 kwietnia tego roku zgłoszono 7 przypadków (w tym samym okresie w zeszłym roku 13).
Nawet biorąc pod uwagę to, że w zeszłym roku musiało być zachorowań więcej niż podają oficjalne statystyki – skoro znacząco wzrosła ich liczba u naszych sąsiadów – tylko po prostu nie zostały zgłoszone, można powiedzieć, że nie jest to dużo. Ale! Nasze społeczeństwo jest jednak bardzo ruchliwe. Wyjeżdżamy w różne miejsca, mamy domki letniskowe, uprawiamy sporty w terenie, zbieramy grzyby. W związku z tym ryzyko zachorowania na KZM jest spore. Mamy zalecenia Komisji Europejskiej, które mówią, że osoba wyjeżdżająca na tereny endemicznego występowania KZM powinna być zaszczepiona przeciwko KZM. Tego kwestionować nie można.
Śmiertelność z powodu KZM nie jest duża, rzędu 2%, maksymalnie 5%. Jednak liczba powikłań po KZM jest spora. Jeśli skupimy się tylko na powikłaniach neurologicznych, to one spotykają 10–30% chorych. Do tego dodajmy powikłania w postaci zaburzeń psychicznych, o których wspominałem. Przeprowadziliśmy badania, z których wynikało, że u 14–15% pacjentów po KZM rozpoznano zespoły otępienne. Duża grupa chorych po KZM przechodzi na rentę z powodu uporczywych dolegliwości.
Zastanówmy się więc, co jest korzystniejsze dla pacjenta – choroba czy uniknięcie zachorowania dzięki szczepionce. Szczepionki są bezpieczne i skuteczne, dane mówią o skuteczności na poziomie 98%.
Nie bagatelizowałbym choroby. Mieliśmy pacjentów młodych, w pełni zdrowych, bez zaburzeń immunologicznych, którzy bardzo ciężko chorowali na KZM. Nie jest przesadą więc nawoływanie do tego, by się szczepić przeciwko KZM.
Szczepić można od 2. roku życia. Czy jest górna granica?
Nic mi o tym nie wiadomo. Trzeba jednak pamiętać, że szczepionki dla dzieci i dla dorosłych różnią się od siebie. Ta dla dzieci zawiera połowę dawki wirusa, zabitego oczywiście.
Gdyby myśleć o tegorocznym sezonie kleszczowym, to na szczepienie jest już oczywiście za późno?
I tak, i nie. Szczepić możemy się o każdej porze roku. Zachęcałbym do tego, żeby nie czekać na najodpowiedniejszy moment.
Popatrzmy na schemat szczepień. W typowym schemacie opartym na maksymalnie krótkich terminach drugą dawkę przyjmuje się po miesiącu od pierwszej, a trzecią po 5 miesiącach od dawki drugiej. Czyli jeśli zaszczepimy się pierwszą dawką jeszcze w tym miesiącu, czyli kwietniu, to drugą dawkę przyjmiemy w maju, a trzecią w październiku, co oznacza, że mamy jakieś zabezpieczenie na okres zbierania grzybów i na pewno odporność na wiosnę przyszłego roku.
Natomiast jeśli pierwszą dawkę przyjmiemy np. w listopadzie, to na grudzień przypada druga, a trzecia w maju i wtedy w okresie największej aktywności kleszczy jesteśmy w zasadzie odporni.
Panuje przekonanie, że boreliozę trudno jest wyleczyć, że wymaga przyjmowania różnych antybiotyków przez długi czas. Jest w tym choć trochę prawdy?
Nie. Generalnie nie. Myślę, że problem może polegać na tym, że pacjentowi zleca się wykonanie badań kontrolnych bez wyjaśnienia, jak rozumieć ich wyniki.
Po przechorowaniu wyniki badań w kierunku boreliozy powinny być dodatnie, szczególnie w klasie IgG. Jeśli po przechorowaniu badania serologiczne nie dadzą dodatniego wyniku, to można mieć wątpliwości, czy to w ogóle była borelioza. Dodatni wynik w kierunku boreliozy nie świadczy o tym, że pacjent w tym momencie jest chory. To może być świadectwo przebytego zakażenia, czy przebytej choroby. W sytuacji, gdy u pacjenta nie występują żadne objawy kliniczne, a badanie stwierdziło przeciwciała w klasie IgG, uznajemy, że pacjent przebył zakażenie i nie wymaga leczenia antybiotykami. Nie możemy oczekiwać, że po antybiotykoterapii raptem wyniki badania w kierunku boreliozy staną się negatywne, bo to jest niemożliwe. Przeciwciała w klasie IgG utrzymują się przez lata. Czy z tego powodu mamy leczyć kogoś antybiotykami w postaci ciągłej albo pulsach?
Inna rzecz związana z diagnostyką – bardzo często stwierdzenie samych przeciwciał traktuje się jako dowód zakażenia. A przecież przeciwciała w klasie IgM mogą być spowodowane krzyżową reakcją. Najczęściej jest to reakcja z antygenem OspC. Jeśli więc przeciwciała w klasie IgM utrzymują się przez długi czas i nie dochodzi do wytworzenia przeciwciał w klasie IgG, to odrzucamy podejrzenie zakażenia.
Brać też trzeba pod uwagę czułość testów diagnostycznych. Są one coraz bardziej czułe, powiedziałbym wręcz, że nadczułe. Szczególnie w klasie IgM. Jest to działanie celowe. Taki test zmusza lekarza do dokładnego diagnozowania i zmniejsza ryzyko przeoczenia zachorowania.
Obserwuję od jakiegoś czasu tendencję do tego, by rozpoczynać diagnostykę boreliozy od testu Western Blot i za pomocą tego testu nadzorować skuteczność leczenia. Trzeba jednak wiedzieć, że jeśli ten test na początku był dodatni, to później też będzie za każdym razem dodatni, w związku z tym nie uzyskamy na jego podstawie żadnych nowych informacji. Światowe publikacje z ostatnich lat wskazują na jeden, najskuteczniejszy obecnie algorytm postępowania, najpierw test ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, test immunoenzymatyczny), a następnie test Western Blot.
Nie chcę nawet wspominać o różnych dziwnych testach i badaniach oferowanych pacjentom, typu analiza kleszcza, które nie mają udowodnionego znaczenia diagnostycznego.
Sprawą podstawową jest rozpoznanie boreliozy w sposób właściwy, pewność, że jest to borelioza, a nie coś innego. Zapalenie stawów w boreliozie wygląda tak samo jak zapalenie stawów spowodowane innym czynnikiem. Trzeba to zróżnicować. Najważniejsza jest diagnostyka, solidne opracowanie pacjenta, nielekceważenie go. Nie możemy lekceważyć dolegliwości zgłaszanych przez chorego, musimy znaleźć ich przyczynę. Zawsze. To jest najważniejsze.
Czy rumień zwalnia z testowania?
Typowy rumień, który się powiększa jest jednoznacznym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia antybiotykami. Nie musimy wykonywać żadnych badań. Tym bardziej, że wynik dodatni badania serologicznego uzyskamy dopiero po ok. 4 tygodniach od zakażenia. Czyli w pierwszym miesiącu, kiedy najczęściej pojawia się rumień, wyniki mogą być negatywne. Zdarzają się sytuacje, w których lekarze czekają na dodatni wynik, mimo że pacjent ma rumień. Nie jest to właściwe.
Jeśli rumień jest nietypowy, powinniśmy pobrać krew na badania serologiczne, rozpocząć leczenie i po miesiącu od jego zakończenia powtórzyć badania. Zobaczymy wtedy, czy doszło do serokonwersji między badaniami, czy pojawiły się przeciwciała.
Paradoksalnie, rumień wędrujący to najlepsza sytuacja dla pacjenta. Zaczynamy wtedy leczenie w bardzo wczesnej fazie, kiedy krętki są najczęściej jeszcze w skórze. To pozwala na osiągnięcie wyleczenia całkowitego i zabezpiecza pacjenta przez pojawieniem się innych postaci boreliozy.
Jeśli natomiast odwleczemy leczenia rumienia, może dojść do rozsiewu krętków, co grozi rozwinięciem tzw. boreliozy rozsianej, czyli dolegliwości ze strony mięśnia sercowego, układu nerwowego itd.
Czas antybiotykoterapii w typowym leczeniu boreliozy wynosi od 14 do 28 dni.
W Europie rośnie liczba zachorowań na KZM, ale nie tylko kleszczom sprzyja zmiana klimatu.
Liczebność kleszczy na określonych stanowiskach się zmienia. Zmieniała się zawsze. Widzimy jednak, że ptaki przynoszą nam nowe kleszcze i zdarza się, że te kleszcze znajdują sobie dogodne miejsce w Polsce. Powiększa się zasięg występowania kleszczy w Europie np. Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus. Ale nie tylko kleszczy. Proszę popatrzeć na występowanie chorób wektorowych w Europie – przenoszona przez komary gorączka Zachodniego Nilu (west nile virus – WNV) została rozpoznana na Słowacji, w Czechach. W Polsce jeszcze nie, ale potwierdzono występowanie przeciwciał u ptaków.
Widzimy zwiększenie liczby chorób wektorowych, pojawiają się nowe, wracają stare. Wieloma sytuacjami możemy być w przyszłości naprawdę zaskoczeni.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Sławomir Pancewicz kieruje Kliniką Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku.
