Propagowanie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, które eliminuje strach przed bólem i może znacznie ograniczyć liczbę cięć cesarskich „na życzenie pacjentki” – to jedno z zaleceń powołanego w listopadzie 2015 roku przez Ministra Zdrowia Zespołu Roboczego, pracującego nad planem działań mających zmniejszyć liczbę cięć cesarskich w Polsce.
Fot. Dawid Chalimoniuk / Agencja Gazeta
Jak przekonuje Krzysztof Jakubiak, dyrektor Biura Prasy i Promocji Ministerstwa Zdrowia, dokument „Kierunki działań w celu zmniejszenia liczby cesarskich cięć” przygotowany przez Zespół Roboczy „nie tylko zwraca uwagę na niepokojący trend stałego wzrostu liczby cięć cesarskich w Polsce, ale wskazuje również obszary, w których wprowadzenie proponowanych zmian może przyczynić się do jego ograniczenia”.
– Celem określonym przez zespół jest osiągnięcie optymalnego odsetka cięć cesarskich na poziomie nie większym niż 30% w okresie 10 lat – zauważa Jakubiak.
– Wypracowane rekomendacje, w celu podjęcia niezbędnych działań informacyjnych i monitorujących w podmiotach (...), w których liczba cesarskich cięć jest niewspółmiernie wysoka do posiadanych przez nie poziomów referencyjnych, zostały w dniu 19 marca br. przesłane konsultantom krajowym i wojewódzkim w dziedzinach położnictwa i ginekologii – informuje Krzysztof Jakubiak.
Strach przed bólem
Jednym z proponowanych rozwiązań jest „propagowanie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, które eliminuje strach przed bólem”. Zdaniem ekspertów miałoby to ograniczyć liczbę cięć wykonywanych na wyraźne życzenie pacjentki.
– W rekomendacjach powinniśmy się zobowiązać do pełnej dostępności znieczulenia, a nie tylko je propagować. Obecnie nie mamy możliwości realizacji tego punktu, bo brakuje specjalistów: anestezjologów lub pomagających im w pracy w sali porodowej przeszkolonych położnych – komentuje prof. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii, który nie brał udziału w pracach nad dokumentem. Jego zdaniem obecnie kilka procent cięć cesarskich przeprowadzanych jest z powodu tokofobii, czyli lęku przed porodem i związanym z nim bólem.
– Punkt dotyczący propagowania znieczuleń jest skierowany raczej do mniejszych szpitali, bo tam najczęściej nie ma wystarczającej liczby anestezjologów – komentuje prof. Hubert Huras, konsultant wojewódzki w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa małopolskiego, członek Zespołu pracującego nad rekomendacjami. – Duże ośrodki nie mają z tym problemu. Być może na oddziale położniczym powinien być zawsze obecny przypisany do niego anestezjolog. Łączy się to oczywiście z dużymi kosztami, a takie problemy jesteśmy w stanie rozwiązać tylko i wyłącznie systemowo.
Jednak palącym problemem jest brak nie tylko anestezjologów, ale przede wszystkim pielęgniarek anestezjologicznych oraz położnych. – Kształcenie kolejnych lekarzy potrwa 5-7 lat. To nie jest problem, który da się rozwiązać natychmiast – podkreśla prof. Czajkowski. Podobnie jest z kształceniem pielęgniarek: szkolenie specjalizacyjne z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii trwa średnio dwa lata. – Gdybym mógł, to w tej chwili przyjąłbym do pracy przynajmniej czterech anestezjologów. A pielęgniarek? Każdą liczbę, takie są braki – dodaje prof. Huras, który kieruje Oddziałem Klinicznym Położnictwa i Perinatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Poważna operacja
Zespół podkreśla rolę przedporodowej edukacji pacjentek. – Szkoły rodzenia to świetne instytucje. Dzięki zajęciom tam prowadzonym kobieta wie, jak przebiega poród, co ma zabrać z sobą do szpitala, jak współpracować z zespołem, by wszystko przebiegło pomyślnie – mówi prof. Huras.
Jego zdaniem już w szkołach rodzenia położne powinny informować pacjentki o tym, jak poważną operacją jest cięcie cesarskie. – To jedna z najbardziej zrostogennych operacji – podkreśla prof. Huras. – Jeśli nie będziemy promować porodów siłami natury, to za jakiś czas zapewne zobaczymy, że liczba cięć przełoży się na ilość łożysk przodujących. Pacjentki zaczną nam umierać na stołach operacyjnych, bo nie będzie dało się ich odratować z powodu krwotoków.
Zdaniem Zespołu krwotok okołoporodowy wymagający przetoczenia krwi jest jednym z najczęstszych wczesnych powikłań cięcia cesarskiego, dotykającym nawet 6% pacjentek. Wśród powikłań wymienia się także zapalenie błony śluzowej macicy (12-20%), powikłania zakrzepowo-zatorowe, okołoporodowe wycięcie macicy czy urazy noworodka. Do powikłań odległych i późnych zaliczono przede wszystkim częstsze występowanie łożyska przodującego i wrośniętego, ryzyko pęknięcia macicy w bliźnie, zespół bólowy miednicy mniejszej czy ryzyko przedwczesnego oddzielenia łożyska.
Eksperci zalecają, by w formularzu świadomej zgody na rozwiązanie ciąży poprzez cięcie cesarskie znalazły się informacje o powikłaniach wczesnych i odległych. Zdaniem twórców rekomendacji istotne ma być także opracowanie planu porodu z pacjentką – dziś na salę porodową z takim planem przychodzi bowiem zaledwie 15% kobiet.
(Nie)zbędna zgoda
Jednym z ważniejszych działań, o jakich mówi dokument, jest stosowanie próby porodu naturalnego u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim.
– Po cesarce można rodzić siłami natury. A dziś najczęstszym wskazaniem do cięcia jest stan po przebytym cięciu cesarskim – mówi prof. Czajkowski. – Dlatego w rekomendacjach znalazł się „Formularz konsultacji ciężarnej kwalifikowanej do cięcia cesarskiego z przyczyn pozapołożniczych”, który lekarz kwalifikujący będzie miał obowiązek wypełnić.
– Dziś ogranicza nas jedynie to, że na poród siłami natury po przebytym cięciu pacjentka musi wyrazić zgodę. A przecież jeśli nie ma przeciwwskazań do porodu naturalnego, to pacjentka powinna tak rodzić – dodaje konsultant. Dlatego wśród wniosków przygotowanych przez Zespół znalazł się także ten o konieczności aktualizacji rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2008 roku w zakresie wskazań do cięcia cesarskiego (nowe zalecenia PTGP zostaną ogłoszone w ciągu kilku najbliższych miesięcy).
Eksperci dążą również do tego, by to lekarz z bloku porodowego podejmował ostateczną decyzję o sposobie rozwiązania ciąży – nawet jeśli lekarz, który prowadził ciążę, ma inne zdanie. – Zazwyczaj jest tak, że ten drugi ma mniejsze doświadczenie w ocenie przebiegu porodu – wyjaśnia prof. Czajkowski.
Członkowie Zespołu jednoznacznie uznali za niezasadne rekomendowanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych, na tzw. żądanie pacjentki.
Przywrócenie opieki trójstopniowej
Kolejnym z istotnych punktów rekomendacji jest przywrócenie jakości opieki trójstopniowej. Zespół zauważa, że ogromna część ciąż zakończonych cięciem cesarskim ma miejsce w szpitalach o pierwszym stopniu referencyjności. „To tam głównie wykonuje się zabieg cesarskiego cięcia ze względu na braki kadrowe i małe doświadczenie pracującego tam personelu, który nie byłby w stanie zapewnić właściwej opieki matce i jej dziecku w przypadku pojawienia się komplikacji porodowych” – czytamy w dokumencie.
Zespół rekomenduje także kierowanie pacjentek w kolejnej ciąży, po przebytym cięciu cesarskim, do szpitali II lub III stopnia referencyjności. – Nie może być takiej sytuacji, w której szpital I stopnia referencyjności ma większy odsetek cięć cesarskich niż szpital III stopnia – zaznacza prof. Huras. – To świadczy o tym, że tam, gdzie nie ma ciąż patologicznych i tak te cięcia są wykonywane. Należy przyjrzeć się zasadności tych działań.
– Do tej pory nie udało nam się wypracować dobrego systemu opieki trójstopniowej – uważa prof. Czajkowski. – Wszędzie na świecie stopnie referencyjności wynikają z możliwości ratowania matki i dziecka, jakie ma do zaoferowania szpital, a nie z tego, jak ciężką patologię szpital może przyjąć. Szpitale I stopnia powinny przyjmować ciąże donoszone, II stopnia ciąże między 30. a 32. tygodniem, a III stopnia dzieci, które rodzą się jeszcze wcześniej, w 24.-25. tygodniu ciąży.
Konsultant krajowy zaznacza, że duże znaczenia ma liczba porodów w danym szpitalu: – Jakie doświadczenie ma zespół szpitala, w którym rocznie odbywa się 300 porodów?
Statystyki nie spadną od razu
Częstość porodów zakończonych cięciem cesarskim w latach 2001–2015 wzrosła z 21,7% do 43,2%. W 2013 roku Polska była na ósmej pozycji wśród państw OECD ze względu na częstość wykonywania cięć cesarskich. W 2016 roku wskaźnik przeprowadzonych operacji jeszcze wzrósł i wyniósł 43,56%.
– Nie oczekiwałbym, że gdy zmienią się zalecenia i rekomendacje, to krzywa cięć cesarskich od razu pójdzie w dół – mówi prof. Czajkowski. – Przewidujemy kilkuletni okres stagnacji, a dopiero później spadek.
Wnioski, zebrane w piętnaście punktów, otrzymali do analizy konsultanci krajowi i wojewódzcy w dziedzinach położnictwa i ginekologii oraz konsultanci tych dziedzin medycyny, w ramach których może mieć miejsce kwalifikowanie ciężarnych do cięć cesarskich z przyczyn pozapołożniczych. Rekomendacje trafiły także do konsultantów krajowych w dziedzinie perinatologii, pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego, prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
