Oczekujemy poważnego traktowania problemu zaburzeń płodności. Jest to najistotniejszy problem zdrowotny, z jakim – z punktu widzenia polityki państwa – mamy do czynienia. Nie chodzi nawet o zdrowie pojedynczej pary. To jest dbanie o kondycję państwa we wszystkich jego aspektach – przekonuje prof. Rafał Kurzawa, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii.
Prof. Rafał Kurzawa. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Czy program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego na lata 2016–2020 przyniósł pozytywne zmiany w kwestii zdrowia prokreacyjnego?
Prof. Rafał Kurzawa: Na pewno zmienił spojrzenie wielu osób na skuteczność naprotechnologii. Otworzył politykom oczy. Wielu z nich dowiedziało się, że naprotechnologię można przyrównać co najwyżej do pewnego ideologicznego znaku towarowego, do zbitki interwencji medycznych, które w odniesieniu do leczenia niepłodności trudno przełożyć na język oceny skuteczności postępowania. Fakt, że w nowej edycji Narodowego Programu Zdrowia nie było miejsca na poprawę zdrowia reprodukcyjnego, oznacza utratę zaufania do poprzednich decyzji w tym zakresie.
Program miał jednak pewne pozytywne przełożenie: poprawiło się wyposażenie wybranych jednostek medycznych. Za pieniądze z programu zakupiono sprzęt, który wciąż umożliwia leczenie niepłodności metodami niezwiązanymi z zapłodnieniem pozaustrojowym. Sensowności tych procedur nasze środowisko nigdy nie negowało. Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników to nie są towarzystwa adwokatów in vitro. Jesteśmy zwolennikami sensownych działań prokreacyjnych i terapeutycznych w leczeniu niepłodności, gdzie inne metody – poza zapłodnieniem pozaustrojowym – jak najbardziej mają swoje miejsce.
I ostatnia kwestia – nie możemy odpowiedzieć na pytanie, czy ten program zmienił cokolwiek w odniesieniu do zdrowia prokreacyjnego Polaków, bo nie mamy ku temu żadnych danych. Nie ma wymiernych parametrów, na podstawie których moglibyśmy ocenić, czy program spełnił pokładane w nim nadzieje. Nie mamy żadnego rejestru, nie mamy bazy danych, nie mamy nic, co pozwoliłoby na ocenę powodzenia ministerialnego przedsięwzięcia. Nie wiemy, czy przełożył się na większą liczbę dzieci. Poza informacjami Głównego Urzędu Statystycznego, mówiącymi o ogólnej liczbie porodów, nie mamy danych statystycznych, które mogłyby służyć przeprowadzeniu rzetelnej analizy w tym zakresie.
Przypomnę tylko, że ministerialny program zdrowotny „Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013–2016” takie dane dostarczył. Wiemy, że dzięki jego wprowadzeniu w Polsce urodziło się dużo ponad 20 tys. dzieci. W dodatku nadal odbywają się transfery przechowywanych zarodków, z których wciąż rodzą się kolejne dzieci. Ten projekt miał i ma realny wkład w zdrowie reprodukcyjne i demografię. Nie wiem, czy to samo można powiedzieć o inicjatywie ministra Konstantego Radziwiłła.
Pięć lat temu wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas w mediach przekonywał o destrukcyjnej roli noszenia obcisłej bielizny, a krytycy programu szydzili, że lecząc zdrowe osoby z obcisłych majtek, skuteczność programu wyniesie 100%. Odsuwając żarty na bok i odnosząc się do współczesnej wiedzy medycznej, czy był to właściwy kierunek wydawania pieniędzy?
W praktyce pieniądze nie zostały wydane na akcje promocyjne przestrzegające przed ciasną bielizną, tylko na inwestycje materiałowo-sprzętowe, które poprawiły sytuację w zakresie podstawowej opieki nad niepłodnymi parami. To była populistyczna mowa skierowana do określonego środowiska politycznego, które stoi za naprotechnologią, ale nie zna definicji samego pojęcia. Przecież naprotechnologia to nic innego jak zbiór wszystkich metod medycznych, poza zapłodnieniem pozaustrojowym, służących zwiększeniu dzietności. My, lekarze pracujący w ośrodkach leczenia niepłodności, również stosujemy te metody. Różnica polega na tym, że używamy ich zgodnie ze wskazaniami, a naprotechnolodzy ich nadużywają. My też liczymy dni cyklu, też tłumaczymy pacjentkom, kiedy mają owulację i wyjaśniamy podstawowe kwestie związane z płodnością i seksualnością człowieka. My też stosujemy metody pomiaru progesteronu, też operujemy endoskopowo i robimy laparoskopię, żeby leczyć u pacjentek problemy anatomiczne. Wiemy jednak, kiedy powiedzieć stop, wiemy, kiedy należy zaproponować pacjentce metody bardziej efektywne, a te są związane z zastosowaniem rozrodu wspomaganego medycznie (ART), czyli zapłodnienia pozaustrojowego. Naprotechnologia jest na to ślepa i na pewnym etapie ścieżki leczenia przypomina walenie głową w ścianę. Stosowanie metod spoza technik ART ma swoje miejsce, ale kiedy są one przeciągane, stosowane zbyt długo, mogą przynieść więcej szkód niż pożytku. Kobiety w tym czasie tracą z kolejnymi latami naturalną płodność. W mojej opinii jest to działanie niezgodne z wiedzą medyczną.
W tym kontekście fiasko programu być może otworzy oczy większej liczbie osób, które nie będą dłużej promować nieskutecznych interwencji. Albo ja błędnie zakładam, że logiczne myślenie i wyciąganie wniosków ma tutaj jakiekolwiek znaczenie.
Program kosztował blisko 100 mln zł. Gdyby to Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii decydowało o wydaniu tych pieniędzy, to na co by je spożytkowano?
Jest to kwota o wiele za mała, aby można było ją w rozsądny sposób podzielić. Gdybym miał odpowiedzieć na pytanie, czy wydanie 100 mln zł na doposażenie szpitali miało sens, to oczywiście stwierdziłbym, że tak. Z drugiej strony, znacznie więcej pieniędzy ze środków NFZ powinno pójść na refundację procedur rozrodu wspomaganego medycznie. Tutaj nie ma kompromisu. Albo zainwestujemy pieniądze, które pozwolą na wykonywanie procedur zgodnie ze standardami, albo zostaną one nieodpowiednio oszacowane i wyrzucone w błoto. Nie da się zrobić „tanio” skutecznego in vitro. Zapotrzebowanie w tym obszarze jest bardzo duże, ale znowu nie tak wielkie, żeby nie było nas jako społeczeństwa stać na zaspokojenie tych potrzeb.
No właśnie, jak wyglądają potrzeby?
Trudno określić je jednoznacznie, kiedy nie ma żadnych danych, na podstawie których można to zrobić. Bo w jaki sposób – jako towarzystwo naukowe – mielibyśmy oszacować wysokość wkładu państwa w leczenie problemu niepłodności? Program in vitro kosztował niespełna 300 mln zł i przyniósł 20 tys. urodzeń. Bilans tej inwestycji, z punktu widzenia analizy efektywności kosztowej, wyszedł doskonale. Jakie są potrzeby? Nie potrafię precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie. 100 mln zł na okres 5 lat to na pewno o wiele za mało. Jeżeli chodzi o samo zapłodnienie pozaustrojowe, w Polsce powinno się wykonywać ok. 30-40 tys. procedur rocznie. Zakładając, że koszt procedury biotechnologicznej wynosi w granicach 7-8 tys. zł, i mnożąc jedno przez drugie uzyskamy niezbędny poziom finansowania do zaspokojenia społecznych potrzeb w zakresie zapłodnienia pozaustrojowego.
Czy dysponujemy szacunkami dotyczącymi liczby par zmagających się w Polsce z niepłodnością?
Z analizy danych populacyjnych wynika, że sytuacja w Polsce nie odbiega znacząco od sytuacji w całej Europie. Na tej podstawie zakładamy, że problem niepłodności dotyczy 10–15% par w wieku rozrodczym. Przekładając to bezpośrednio na liczby, rozmawiamy o grupie 1,2 mln-1,5 mln kobiet w Polsce. Mnożąc przez dwa mamy 3-milionową grupę pacjentów obu płci.
Jak wielu z nich można pomóc?
Gdyby zgłaszali się do nas ludzie w młodym wieku, to powiedziałbym, że możemy pomóc wszystkim. Na skutek dwóch procesów rozpatrywanych z punktu widzenia socjologicznego staje się to coraz trudniejsze. Po pierwsze dochodzi do przesunięcia decyzji o posiadaniu potomstwa „na później”. W praktyce oznacza to, że niestety większy odsetek kobiet wchodzi w wiek, w którym nie możemy już im pomóc ze względu na niewydolność jajników. Jest możliwość zastosowania komórek od dawczyń i jestem zwolennikiem takiego rozwiązania. Stojąc jednak u podstaw leczenia niepłodności, nie o to powinno nam chodzić. Naszym celem jest doprowadzenie do sytuacji, w której ludzie mają biologicznie własne potomstwo. Więcej możemy zrobić, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte odpowiednio wcześniej. Im później zapada decyzja o posiadaniu dzieci, tym prawdopodobieństwo sukcesu jest mniejsze. Ponadto niższa jest skuteczność leczenia, a koszty uzyskania ciąży wyższe. Drugi aspekt wiąże się z finansami. Leczenie niepłodności jest na tyle drogie, że nie wszystkich na nie stać.
W przestrzeni publicznej brakuje edukacji dotyczącej zdrowia prokreacyjnego. Nie wiemy, kiedy, jakie i kto może zlecić badania, których wyniki określą naszą płodność. Nie mamy informacji o tym, że w przypadku choroby można zabezpieczyć własną płodność na przyszłość.
To prawda. Odnosi się pan do kwestii, które dotyczą tylko pewnej, na szczęście niewielkiej części społeczeństwa. Owszem, trzeba mówić o możliwości zabezpieczenia płodności, ale są bardziej oczywiste i w większym stopniu wpływające na płodność zachowania, które stoją w sprzeczności ze zdrowiem prokreacyjnym. I o tym należy głośno mówić.
Bardzo prostym przykładem jest palenie papierosów. Tytoń jest czynnikiem wpływającym na płodność w sposób skrajnie destrukcyjny. Paląca kobieta dwu-, trzykrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo zajścia w ciążę i szybciej osiąga wiek menopauzalny. Poza tym dwu-, trzykrotnie podwyższa ryzyko urodzenia dziecka z wadami rozwojowymi. Wpływa na to ma zarówno palenie czynne, jak i bierne. Palący partner, nie dość, że destrukcyjnie wpływa na własną płodność, to jeszcze upośledza płodność partnerki.
Innym czynnikiem jest dieta. Otyłość ma tak samo negatywny wpływ na płodność jak palenie papierosów. Tymczasem problem ten dotyczy olbrzymiej populacji.
Myślę, że są to tematy dotyczące zdrowia prokreacyjnego, które pewne środowiska omijają z daleka, także z tego powodu, że zbyt szybko pojawiają się skojarzenia z seksualnością człowieka. A seksualność człowieka powinna, według pewnych grup, pozostać tematem tabu.
Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii wystosowało do ministra zdrowia apel o włączenie problematyki związanej ze zdrowiem prokreacyjnym do Narodowego Programu Zdrowia. Okazuje się, że Ministerstwo Zdrowia pozytywnie odpowiedziało na ten apel i zapowiedziało kontynuowanie programu zdrowia prokreacyjnego. Jakie są oczekiwania naukowców, lekarzy w tym zakresie?
Oczekujemy poważnego traktowania problemu zaburzeń płodności. Jest to najistotniejszy problem zdrowotny, z jakim – z punktu widzenia polityki państwa – mamy do czynienia. Płodność wpływa wprost na demografię, a demografia powinna być kwestią priorytetową, bo przekłada się na liczbę obywateli płacących podatki. Jest to niezmiernie istotne w perspektywie rosnącej rzeszy ludzi w wieku emerytalnym i wydolności systemu w ogóle – nie tylko systemu emerytalnego. Nie chodzi nawet o zdrowie pojedynczej pary. To jest dbanie o kondycję państwa we wszystkich jego aspektach. To są podstawy. Liczba Polaków maleje i będzie malała.
Proszę zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt – patrząc przez pryzmat zdarzeń migracyjnych Polska jest dawcą. To nie jest przecież tylko i wyłącznie kwestia dzietności i tego, ilu rodzi się obywateli Rzeczpospolitej, lecz wiąże się z liczbą mieszkańców, którzy realnie będą zarabiać na to, żeby państwo utrzymać. Z tej perspektywy trudno bez czarnowidztwa spoglądać 20-30 lat w przyszłość.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
