Przeżywalność w czerniaku w ciągu ostatnich 8 lat wzrosła w Polsce o około 20%. To naprawdę olbrzymi skok. Wynika to częściowo z dostępu do nowych leków, ale przede wszystkim wiąże się z wykrywaniem wczesnych czerniaków – mówi prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Prof. Piotr Rutkowski. Fot. MP.PL
Jerzy Dziekoński: Panie Profesorze, co nowego w profilaktyce?
Prof. Piotr Rutkowski: Rozmawiając o profilaktyce w onkologii, należy brać pod uwagę jej dwa rodzaje: profilaktykę pierwotną i wtórną. W obu przypadkach pierwszą istotną kwestią jest wdrażanie Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem. Wszystko na ten temat można znaleźć na stronach: pacjent.gov.pl, planujedlugiezycie.pl oraz onkologia.org.pl. Z najważniejszych rzeczy, które pojawiły się w ostatnim czasie, należy wymienić szczepienia przeciwko HPV, które wciąż w naszym kraju są pewną nowością.
Można jednak odnieść wrażenie, że szczepienia te wdrażane są z pewnym oporem.
Nie sądzę, że należy mówić o oporze. Mamy raczej do czynienia z brakami w informacji i niedociągnięciami organizacyjnymi. Po pierwsze, nie było prawie żadnych informacji w szkołach, a po drugie szczepienia realizowane są w specjalnych punktach szczepień i ewentualnie w POZ. Nie szczepimy dzieci w szkołach ani aptekach. Pozostaje wizyta w jednym z punktów realizujących program. W tej chwili mamy zaszczepionych 22% 12- i 13-latków.
Pamiętajmy również, że cały czas na poziomie POZ działa program Profilaktyka 40+, gdzie lekarze mają do dyspozycji sporo badań. To są nowości, jeśli chodzi o profilaktykę pierwotną. W profilaktyce wtórnej nie nastąpiło wiele zmian. Można wspomnieć, że zmienia się sprzęt i dostęp do badań. Na przykład w całym kraju zostały wymienione mammografy na urządzenia cyfrowe. Całkowicie nowy sprzęt przekłada się na jakość badań. Mamy również więcej miejsc, gdzie można wykonać profilaktyczną kolonoskopię, podobnie jest z cytologią. Dobrą wiadomością jest także dostęp do niskodawkowej tomografii komputerowej (w niektórych województwach – przyp. red.), która jest finansowana w ramach programu wczesnego wykrywania raka płuca.
Jeśli chodzi o profilaktykę raka gruczołu krokowego, wciąż mamy niepełne dane dotyczące optymalnego sposobu jej organizacji. Trwa europejskie badanie pilotażowe w tym zakresie koordynowane przez Dolnośląskie Centrum Onkologii.
Zakończył się za to pilotaż badania HPV DNA w ramach profilaktyki raka szyjki macicy, wykonywanego zamiast standardowej cytologii. Ponieważ 99% raków szyjki macicy wywołuje infekcja HPV, u osób z wykrytym karcynogennym wirusem można prowadzić wzmożoną diagnostykę tej choroby. Wnioski z pilotażu były pozytywne, w związku z tym liczymy na finansowanie tej procedury diagnostycznej przez NFZ. Jest szansa, że wydarzy się to jeszcze w tym roku. W dobrych warunkach wymaz HPV DNA można wykonać samodzielnie nawet w domu. W założeniu pacjentka sama może dokonać wymazu i przesłać próbkę do pracowni, gdzie zostanie ona poddana analizie.
Pracujemy nad tym, żeby w Polsce wdrożyć testy FIT (badanie kału na obecność krwi utajonej metodą immunochemiczną – przyp. red.) jako alternatywę dla badań kolonoskopowych. W części krajów Europy Zachodniej takie postępowanie jest już wprowadzone, co – jak pokazują tamtejsze doświadczenia – znacząco zwiększa udział pacjentów w profilaktyce raka jelita grubego.
Jak obecnie wygląda w Polsce zgłaszalność na badania w ramach programów przesiewowych?
W naszym kraju niestety działania profilaktyczne w kierunku raka jelita grubego są wciąż na bardzo niskim poziomie. Wykonujemy około 4 razy mniej kolonoskopii niż średnio jest wykonywanych w Unii Europejskiej. Jeśli chodzi o mammografię, przekraczamy 40% populacji kobiet, do których kierujemy tę ofertę. W przypadku cytologii, jeśli doliczymy badania wykonywane w gabinetach prywatnych, wyjdzie nam pewnie nieco ponad 50%. Mimo postępu, jest to wciąż zdecydowanie za mało. Polacy, mimo że mają możliwość uczestnictwa w programach przesiewowych, nie korzystają z tego przywileju. Naszym zadaniem jest zatem zachęcanie do udziału w badaniach. Ważne jest docieranie z informacjami, skąd pacjenci mogą czerpać wiedzę na temat nowotworów i programów przesiewowych. Nie wszyscy wiedzą, że wystarczy wejść na stronę pacjent.gov.pl, żeby dowiedzieć się, gdzie w danej okolicy można wykonać poszczególne testy. Wszystkie wspomniane informacje zostaną „podlinkowane” w Narodowym Portalu Onkologicznym, który tworzymy i który – mam nadzieję – niebawem będzie dostępny.
Podczas jednego ze spotkań prasowych dotyczących profilaktyki czerniaka wspomniał Pan o pracach nad szczepionkami przeciwko nowotworom. Na jakim etapie obecnie są te badania?
To prawda, w czerniaku prowadzimy bardzo intensywne badania nad szczepionkami. Tyle że nie stanowią one profilaktyki per se, tylko są z reguły elementem leczenia onkologicznego. One nie zapobiegają chorobie, tylko nawrotom choroby u osób z wykrytym nowotworem i dużym ryzykiem nawrotu. Schemat postępowania wygląda następująco: po chirurgicznym usunięciu czerniaka o dużym ryzyku przerzutów przesyłamy materiał do badań molekularnych, z którego zostają wyizolowane antygeny. Na ich podstawie zostaje stworzona zindywidualizowana szczepionka mRNA. Taki preparat podawany jest pacjentowi razem z lekiem stymulującym układ odpornościowy. Wstępne wyniki pokazały, że u 90% pacjentów nie stwierdza się przerzutów odległych w badaniach kontrolnych. Dotychczas mogliśmy uzyskać kontrolę u 50%. Mamy więc olbrzymi postęp, powiedziałbym nawet: skok. W tej chwili prowadzimy badanie trzeciej fazy. Jeżeli dotychczasowe wyniki zostaną potwierdzone, to ten rodzaj profilaktyki nawrotów choroby stanie się doskonałym narzędziem w rękach onkologów.
Wspomniał Pan o Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem. Jakie są jego założenia i w jaki sposób przekładają się na rzeczywistość w Polsce?
Europejski Kodeks Walki z Rakiem zawiera pozornie prostą informację, z którą jednak trudno przebić się w naszym kraju. Wśród Polaków pokutuje przekonanie, że główną przyczyną powstawania nowotworów są uwarunkowania genetyczne. I nic nie możemy na to poradzić. Tymczasem jest to przekonanie mylne. W większości przypadków za rozwój nowotworów odpowiadają nie tyle nasze geny, co czynniki zewnętrzne, na które mamy wpływ. Geny odpowiadają za mniej więcej 5% ryzyka rozwoju nowotworu. Z tym mitem musimy walczyć.
Pierwszy postulat Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem brzmi: nie pal! Powinniśmy stworzyć środowisko wolne od dymu tytoniowego. Jeśli chodzi o prawo, w znaczącym stopniu udało się nam to osiągnąć. Mamy zakazy palenia w restauracjach i w wielu innych miejscach, np. na przystankach autobusowych. Inna sprawa to przestrzeganie tych zakazów. Oczywiście ludzie palą na przystankach autobusowych, pomimo że nie jest to dozwolone. W ogóle palących jest zdecydowanie za dużo, mimo że można przecież skorzystać z poradni antynikotynowych. Program realizowany jest w ramach profilaktyki chorób odtytoniowych, bo przecież palenie tytoniu to nie tylko nowotwory, to także choroby układu krążenia, POChP i cała masa innych problemów.
Około 25% dorosłych Polaków pali papierosy. Dla porównania we Francji jest to około 11%. Różnica jest olbrzymia. Na szczęście rząd pracuje nad obostrzeniami dotyczącymi e-papierosów. Mamy coraz więcej danych dotyczących ich szkodliwości, na podstawie których aktualnie przygotowywany zakaz sprzedaży produktów jednorazowych jest jak najbardziej zasadny.
Kolejna kwestia związana z profilaktyką nowotworów to walka z otyłością, którą niestety przegrywamy. Otyłość staje się w naszym kraju coraz większym problemem. Jeżeli dodamy do niej brak aktywności fizycznej, nałożą się na siebie dwa kolejne powody powstawania nowotworów.
No i alkohol. Zgodnie ze wskazaniami WHO w ogóle nie powinniśmy spożywać alkoholu. Trudno jednak wyeliminować z naszego życia używkę, która towarzyszyła naszej kulturze od niemal jej początków. Na pewno jednak należy ją ograniczyć. Polska niestety jest jednym z liderów, jeśli chodzi o spożycie alkoholu per capita. Tutaj mamy jeszcze wiele do nadrobienia w zakresie profilaktyki.
Udaje się nam za to coraz bardziej przekonywać ludzi do zdrowego żywienia. Udaje się również promować zachowania związane z profilaktyką chorób powodowanych nadmierną ekspozycją na promienie UV. Mimo że wciąż rośnie zachorowalność na czerniaka, warto podkreślić sukces, jakim jest zakaz korzystania z solariów przez osoby niepełnoletnie. Solaria są zdecydowanie w odwrocie i bardzo dobrze, bo były one jednym z głównych czynników bardzo dużego wzrostu zachorowań na czerniaki i raki skóry w młodym wieku. Pozytywne jest także to, że diagnozujemy coraz więcej czerniaków we wczesnym stadium. Oznacza to tyle, że udaje się nam docierać do świadomości społecznej, że ludzie wiedzą, jak wygląda czerniak, że obserwują swoją skórę. Przekłada się to również na dane, które prezentują się coraz lepiej. Przeżywalność w czerniaku w ciągu ostatnich 8 lat wzrosła w Polsce o około 20%. To naprawdę olbrzymi skok. Wynika to częściowo z dostępu do nowych leków, ale przede wszystkim wiąże się właśnie z wykrywaniem wczesnych czerniaków.
Jaka jest recepta na dotarcie do społeczeństwa z informacją na temat programów badań przesiewowych bądź programów szczepień nieobowiązkowych?
Mamy dwie szczepionki, które bezpośrednio zapobiegają rozwojowi nowotworów – szczepionkę przeciwko HBV oraz HPV. Pierwsza jest obowiązkowa u dzieci w ramach programu szczepień ochronnych, a druga zalecana. Jesteśmy już po spotkaniu i rozmowach o zwiększaniu wiedzy na temat szczepień z przedstawicielami Ministerstwa Edukacji Narodowej, co zaowocuje wdrożeniem programu edukacyjnego dla szkół. To jest bardzo dobra wiadomość.
Na badania przesiewowe Polacy są po prostu oporni. Tyle że to nie jest żadne wytłumaczenie, bo wiedza o tym, że zdrowie jest w naszych rękach, powinna być przekazywana w sposób naturalny. Jeśli chodzi o mammografię czy cytologię, nie potrzebujemy specjalnie dużo czasu, wystarczy zapewne godzina. W przypadku kolonoskopii trzeba się przygotować, więc zaangażowanie czasowe jest nieco większe. Ale wciąż to nie jest jakiś wielki problem. Tymczasem, mimo że nie ma specjalnych barier, aby zapisać się na badania przesiewowe, jako naród korzystamy z nich niechętnie.
Niegdyś wysyłane były imienne zaproszenia. Może warto do takiego sposobu wrócić?
Uważam, że bardzo ważne jest rozwijanie funkcjonalności internetowego konta pacjenta, z którego można wysłać SMS-a z takim zaproszeniem. I mogę powiedzieć, że już działamy w tym zakresie. Kolejna kwestia to edukacja na poziomie szkół. Jeżeli człowiek w młodości nie nauczy się, że dbanie o zdrowie jest naszym własnym obowiązkiem, że powinno to być nasze podstawowe działanie, w wieku dorosłym będzie znacznie trudniej przyjąć taką wiedzę. Wiemy, że dotarcie do dzieci w szkołach poprawia sytuację, a dowody na to mamy choćby w diagnostyce czerniaka i zmianie spojrzenia na ochronę przed promieniowaniem UV.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski – specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, pełnomocnik dyrektora NIO–PIB ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych, a także przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Ponadto członek m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (ESSO), Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO), Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Jest również przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka – sekcji naukowej Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz przewodniczącym zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej.
Głównym obszarem zainteresowań badawczych profesora są czerniaki skóry oraz mięsaki tkanek miękkich i kości (w tym GIST). Jest ponadto autorem i współautorem ponad 140 oryginalnych prac naukowych opublikowanych w czasopismach krajowych i zagranicznych, a także kilku podręczników (został uhonorowany nagrodą zespołową Ministra Zdrowia za podręcznik „Chirurgia nowotworów”) oraz rekomendacji klinicznych polskich i międzynarodowych.
