Podjęliśmy wyzwanie, by przekonać specjalistów endokrynologów i chirurgów endokrynologicznych, onkologów i chirurgów onkologicznych zajmujących się rakiem tarczycy, a także radiodiagnostów i patologów, że należy szeroko rozpropagować i przyjąć w Polsce rekomendacje amerykańskie, jako że są racjonalne i oparte na dowodach – mówi w wywiadzie dla MP.PL prof. Barbara Jarząb, kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej Narodowego Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie PIB, Oddziału w Gliwicach.
Prof. Barbara Jarząb. Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Czy częstość zachorowań na raka brodawkowatego tarczycy w Polsce wzrasta?
Prof. Barbara Jarząb: Tak, jest to tendencja bardzo wyraźna. Podobnie jak dzieje się to na całym świecie w krajach uprzemysłowionych. Należy podkreślić, że ten wzrost zachorowań dotyczy niemych klinicznie, indolentnych postaci mikroraka brodawkowatego tarczycy, które nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i życia chorego.
Czy należy to wiązać z większą dostępnością badania USG tarczycy i biopsji cienkoigłowej?
Niestety tak. Zjawisko to interpretowane jest jako przediagnozowanie. W naszym kraju diagności są bardzo skrupulatni i nie popuszczają nawet najmniejszym zauważalnym zmianom w echostrukturze tarczycy. Trafiają do nas pacjenci ze zdiagnozowanym rakiem tarczycy o średnicy dwóch milimetrów. Opuszczamy wówczas ręce. Taka zmiana nie kwalifikuje pacjenta do rozpoczęcia leczenia. Wymaga ona obserwacji, a nie leczenia, co wyraźnie zalecane jest w międzynarodowym piśmiennictwie. Ten pogląd nie znajduje niestety odzwierciedlenia w postępowaniu polskich lekarzy.
Może uważają, że lepiej jest przediagnozować niż cokolwiek przeoczyć? Czy nie jest to odpowiednia postawa w przypadku onkologii?
Na pewno tak, ale trzeba też brać pod uwagę ciężar diagnozy i postawić sobie pytanie, jaką korzyść przynosi choremu rozpoznanie raka w tak wczesnym stadium. Otóż, jeśli bierzemy pod uwagę wskaźniki przeżycia z mikrorakiem tarczycy, nie przynosi to żadnych korzyści.
Nie trzeba być związanym z medycyną, żeby wyobrazić sobie, co czuje pacjent, kiedy słyszy diagnozę: rak.
Pacjenci są przerażeni i domagają się operacji. A to niestety zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych i nic więcej. Nie dokłada się to w żaden sposób do niższej śmiertelności z powodu raka.
Tutaj szczególnie ważna jest rola lekarza. To on właśnie musi wytłumaczyć choremu, że takie rozpoznanie nie wiąże się z ryzykiem utraty życia a aktywna obserwacja jest bezpieczna i pozwoli w porę podjąć działania, jeżeli takie okażą się potrzebne. Zgodnie z opublikowanymi danymi, do wzrostu guzka dochodzi jedynie u 8% chorych, a odroczenie operacji w czasie nie ma żadnego znaczenia klinicznego.
Jakie są główne wskazania do wykonywania biopsji w razie rozpoznania pojedynczego guzka tarczycy?
Pyta pan o to, jakie są rekomendacje, czy o moją opinię?
O jedno i o drugie.
Rekomendacje polskie jako wskazanie do biopsji określają zmiany w echostrukturze tarczycy wielkości co najmniej 5 mm w każdym z wymiarów. Ja uważam, że należy stosować się do rekomendacji amerykańskich. Te z kolei przestrzegają przed tym, żeby nie bioptować guzków zanim nie osiągną jednego centymetra średnicy. Należy dodać, że w polskich rekomendacjach jest zawarta informacja, że jeżeli cechy ryzyka złośliwości stwierdzi się w zmianie ogniskowej o wymiarach <10 mm, można podjąć monitorowanie ultrasonograficzne tej zmiany w badaniach wykonywanych co 3–6 miesięcy i biopsję wykonać dopiero, gdy zmiana osiągnie co najmniej 1 cm średnicy.
Co przemawia za stosowaniem rekomendacji amerykańskich?
Znany jest przypadek epidemii raków tarczycy w Korei Południowej. Problem został opanowany tylko dzięki racjonalnemu przekonaniu wszystkich lekarzy, że nie warto wykonywać przesiewowych badań USG tarczycy i bioptować guzków mniejszych od jednego centymetra. Wcześniej Koreańczycy bioptowali nawet najmniejsze zmiany, co owocowało epidemią raka tarczycy. Kiedy postanowili bioptować tylko guzki większe od jednego centymetra, zachorowalność na raka tarczycy szybko się ustabilizowała.
Co więcej, mamy już dowody na to, że rozpoznany rak o średnicy jednego centymetra wcale nie musi być operowany. Może pozostać pod obserwacją – z angielskiego active surveillance. Guzek kontrolowany jest co 6-12 miesięcy. Jeśli rośnie o więcej niż trzy milimetry, wówczas rozważa się operację. Oczywiście są inne, nawet ważniejsze od średnicy guzka kryteria – np. pojawienie się przerzutu w węźle chłonnym. Chciałabym podkreślić, że ryzyko, że wystąpią przerzuty do węzłów chłonnych wynosi zaledwie 4%. Nadmienię jednak, że aktywnej obserwacji możemy poddać tylko guzek, który nie ma przerzutu w węzłach chłonnych.
Podjęliśmy wyzwanie by przekonać specjalistów endokrynologów i chirurgów endokrynologicznych, onkologów i chirurgów onkologicznych zajmujących się rakiem tarczycy, a przede wszystkim radiodiagnostów i cytopatologów, że należy szeroko rozpropagować i przyjąć w Polsce rekomendacje amerykańskie, jako że są racjonalne i oparte na dowodach.
Jakie są obecnie znane czynniki ryzyka raka brodawkowatego tarczycy? Czy wyniki badań prowadzonych w Polsce pozwalają się odnieść do wyników amerykańskich, które wskazują, że jednym z czynników może być również otyłość?
Jedynym udowodnionym czynnikiem ryzyka jest wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie. Nie kwestionuję doświadczeń amerykańskich wskazujących, że otyłość ma znaczenie jako czynnik ryzyka. Są także polskie prace wskazujące na razie pośrednio na taki wniosek.
Czy pacjent, u którego wykryto guzka tarczycy, w sytuacji, kiedy zmiana nie rozwija się, powinien pozostać pod stałą opieką do końca życia?
To bardzo trudne pytanie, bo odpowiedź zależy od wielu czynników. W pierwszym okresie, przyjmijmy, że przez 10 lat, na pewno tak, ale coraz rzadziej. Patrząc na problem racjonalnie, kontrole powinny odbywać się najpierw co pół roku, dalej co rok i co dwa lata. Zależy to w dużej mierze od karcinofobii pacjenta. Jeśli pacjent odczuwa silny lęk, to żeby go uspokoić trzeba planować wizyty częściej – po to, aby pokazać, że nic się nie dzieje. Jeśli pacjent jest gotów do aktywnej obserwacji, można oszczędniej planować wizyty.
Czy w związku z pandemią COVID-19 zmniejszyła się liczba nowych pacjentów zgłaszających się do Poradni w Instytucie Onkologii w Gliwicach w celu diagnostyki i leczenia z powodu raka tarczycy?
Zadałam to samo pytanie w moim zespole i odpowiedź była przecząca. Dopiero dokładna analiza pokazała, że rzeczywiście mamy nieco mniej pacjentów, ale nie mamy takiego wrażenia. Pewnie przez nadmiar pacjentów, którym winniśmy służyć pomocą.
Czy stopień zaawansowania raka tarczycy u pacjentów zgłaszających się w ostatnich miesiącach do Instytutu Onkologii w Gliwicach na leczenie jest podobny jak przed pandemią?
Tak. W dalszym ciągu mamy problem z przediagnozowaniem małych guzków, które nie powinny stanowić wskazania do bezwzględnego leczenia, szczególnie w warunkach pandemicznych, gdzie każdy kontakt niesie pewne ryzyko.
Czy terminy oczekiwania na leczenie onkologiczne, w tym leczenie radiojodem u chorych na raka tarczycy, uległy wydłużeniu w związku z pandemią?
Terminy pozostały takie same. Nie przestaliśmy działać nawet w pandemii, skupiliśmy się na leczeniu radiojodem zaplanowanych pacjentów.
Jakie są stosowane obecnie z powodu pandemii zasady bezpieczeństwa podczas przyjmowania chorych z rakiem tarczycy zakwalifikowanych do leczenia radiojodem w Instytucie Onkologii w Gliwicach?
U każdego pacjenta najpierw zbierany jest wywiad, każdy pacjent ma pobrany wymaz z nosa i gardła i przeprowadzony test w kierunku zakażenia metodą RT-PCR. U wszystkich pacjentów przeprowadzany jest pomiar temperatury. Wprowadziliśmy obowiązek noszenia na ternie szpitala maseczek. W różnych punktach instytutu rozdysponowaliśmy dozowniki zawierające płyn do dezynfekcji rąk. Trzeba też dodać, że personel stosuje dodatkowe środki ochrony osobistej. Szczęśliwie nie mieliśmy dotychczas przypadku rozniesienia infekcji na oddziale.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
