W Polsce ryzyko zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi dotyczy przede wszystkim trzech wirusów: zapalenia wątroby typu B (HBV), typu C (HCV) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV). Możliwość taka obejmuje również inne wirusy, lecz nie będzie to przedmiotem niniejszego opracowania.
Ryzyko w pierwszym rzędzie dotyczy osób mających zawodowy kontakt z potencjalnymi źródłami zakażenia. Oprócz pracowników ochrony zdrowia są to wszystkie osoby, które z powodu wykonywanego zawodu mają możliwość ekspozycji: policjanci, strażacy, strażnicy więzienni, żołnierze na polu walki itp. Osobną kategorię stanowią osoby eksponowane przypadkowo, np. niosące pomoc ofiarom wypadków drogowych i innych (np. katastrof budowlanych), odbierające poród w nadzwyczajnych okolicznościach, względnie przypadkowo ukłute lub zranione ostrymi przedmiotami w sposób bierny (np. podczas spaceru boso itp.) lub czynny (zaatakowane takimi przedmiotami przez napastnika, ugryzione itp.).Osobną kategorię stanowią osoby zgłaszające ryzykowne kontakty seksualne.
Z punktu widzenia ryzyka potencjalnego zakażenia materiał zakaźny można podzielić na następujące grupy:
- materiał dużego ryzyka – krew i płyny ustrojowe zanieczyszczone krwią, wydzielina pochwy, nasienie;
- materiał małego ryzyka – płyn mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy;
- materiał bardzo małego ryzyka – kał, mocz, ślina, plwocina, wydzielina z nosa, łzy, pot (ryzyko rośnie, gdy w wymienionych wyżej materiałach biologicznych znajduje się krew).
Ogólne zasady postępowania (niezależnie od czynnika zakaźnego)
Poza nieprzewidywalnymi sytuacjami (np. ukłucie przez nieznanego sprawcę igłą w środkach komunikacji miejskiej) przy jakichkolwiek planowanych kontaktach z materiałem biologicznym należy używać rękawiczek, najlepiej lateksowych. Powinny one znajdować się w wyposażeniu apteczek w domu, samochodzie i w miejscu pracy.
Ekspozycja przezskórna (przerwanie ciągłości skóry, np. zakłucie, ugryzienie). Nie tamować krwi ani jej nie wyciskać. Ranę (ukłucie) przemyć obficie pod bieżącą wodą (można także umyć mydłem). Nie należy stosować środków do dezynfekcji na bazie alkoholu.
Jeśli dojdzie do kontaktu z krwią skóry nieuszkodzonej lub uszkodzonej (poprzez np. otarcie), należy przepłukać obficie miejsce zanieczyszczone materiałem zakaźnym wodą z mydłem.
Zachlapanie śluzówek (spojówki, jama ustna). Wielokrotnie obficie przemyć dużą ilością wody lub fizjologicznym roztworem soli kuchennej (0,9% chlorek sodu).
W niektórych szkołach, uczelniach i zakładach pracy istnieją szczegółowe procedury postępowania na wypadek ekspozycji zawodowej. Warto zapoznać się czy w naszym miejscu nauki lub pracy istnieje taka procedura i kogo powinniśmy zawiadomić w razie ewentualnej ekspozycji na materiał zakaźny.
W dalszej części tekstu pojawią się następujące terminy:
- Osoba źródłowa – osoba, z której materiałem biologicznym (np. krwią) mieliśmy kontakt i która potencjalnie mogła nas narazić na zakażenie.
- Osoba narażona – osoba eksponowana na materiał biologiczny (np. krew).
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)
Co należy zrobić bezpośrednio po kontakcie z materiałem biologicznym osoby potencjalnie zakażonej wirusem HBV?
Należy zastosować ogólne zasady postepowania przedstawione powyżej.
Jakie jest dalsze postępowanie?
Po ekspozycji na materiał biologiczny należy niezwłocznie zgłosić się do placówki ochrony zdrowia. Jeśli pacjent posiada dokument potwierdzający szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu B (np. książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień) warto wziąć go ze sobą. Lekarz po ocenie ryzyka zakażenia ustali zasady profilaktyki poekspozycyjnej. U osób podatnych na zakażenie HBV (nieodpornych) ryzyko zakażenia związane ze skaleczeniem się igłą lub innym ostrym narzędziem zależy od stanu osoby źródłowej, której materiałem zakaźnym te przedmioty były skażone.
Osoby narażone na zakażenie HBV dzielimy na trzy kategorie:
- zaszczepionych (szczepienie ma bardzo dużą skuteczność, ale nie 100%; u niewielkiego odsetka ludzi po szczepieniu nie dochodzi do wytworzenia przeciwciał)
- nieszczepionych
- osoby, które nie wiedzą czy zostały zaszczepione (szczepieni lub nieszczepieni).
Z kolei materiał zakaźny może pochodzić od:
- osoby źródłowej zakażonej wirusowym zapaleniem wątroby typu B (we krwi obecny antygen HBs)
- osoby źródłowej niezakażonej wirusem (we krwi nie ma antygenu HBs)
- od osoby o nieznanym statusie, z nieznanego źródła.
W zależności od rodzaju ekspozycji, materiału zakaźnego (stężenie cząstek wirusowych jest największe we krwi, wirus występuje także w innych płynach ustrojowych, jednak w znacznie mniejszych ilościach) oraz stanu pacjenta źródłowego (czy był zakażony) ryzyko zakażenia wynosi od 1% do 62%.
Jeżeli istnieje taka możliwość, należy u pacjenta źródłowego oznaczyć HBsAg. U osoby narażonej – bada się zarówno HBsAg, jak i anty-HBc (są to cząstki HBV). Jeżeli osoba narażona była szczepiona, oznacza się dodatkowo anty-HBs (są to przeciwciała przeciwko HBV, które organizm powinien wytworzyć po szczepieniu). W profilaktyce stosuje się samą szczepionkę przeciwko HBV, przeciwciała anty-HBs (immunoglobulinę anty-HBs inaczej HBIG) albo oba środki równocześnie. Profilaktykę należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24 godzin od narażenia, nie później niż w ciągu 7 dni.
Po upływie 6 miesięcy zaleca się oznaczenie HBsAg i anty-HBc u osoby narażonej.
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
Ryzyko zakażenia HCV po ekspozycji na krew jest stosunkowo małe, 2–4% po ukłuciu igłą i poniżej tego odsetka po kontakcie przez błonę śluzową. Jest znikome po kontakcie z innymi płynami ustrojowymi.
Co należy zrobić bezpośrednio po kontakcie z materiałem biologicznym osoby potencjalnie zakażonej wirusem HCV?
Należy zastosować ogólne zasady postępowania przedstawione powyżej.
Jakie jest dalsze postępowanie?
Należy zgłosić się do placówki ochrony zdrowia. W przypadku HCV nie istnieje surowica anty-HCV ani szczepionka, zatem nie jest możliwa swoista profilaktyka poekspozycyjna. Lekarz zleca badania w kierunku ewentualnego, już istniejącego i nierozpoznanego zakażenia HCV u osoby narażonej. Jeżeli wynik jest dodatni, oznacza to, że badana osoba wymaga dalszych badań specjalistycznych. Przy wyniku ujemnym należy ponownie ocenić ewentualną obecność wirusa we krwi po upływie 5–6 tygodni badaniem molekularnym (RT PCR) lub po 6 miesiącach, oznaczając stężenie przeciwciał anty-HCV i aktywność enzymu ALT.
Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV)
Co należy zrobić bezpośrednio po kontakcie z materiałem biologicznym osoby potencjalnie zakażonej HIV?
Należy zastosować ogólne zasady postępowania przedstawione powyżej.
Jakie jest dalsze postępowanie? Jak ocenia się ryzyko zakażenia?
Należy niezwłocznie udać się do placówki ochrony zdrowia. Oceny ryzyka zakażenia HIV dokonuje lekarz specjalista chorób zakaźnych. Bierze pod uwagę rodzaj ekspozycji, materiał zakaźny oraz – jeżeli to jest możliwe – stan pacjenta źródłowego. Osoby zakażone HIV regularnie przyjmujące leki anty-HIV z ilością wirusa niewykrywalną w badaniach kontrolnych nie są zakaźne dla innych osób. Następnie lekarz zleca badanie w kierunku HIV osobie narażonej oraz osobie źródłowej (jeśli jej status zakażenia jest nieznany oraz istnieje możliwość pobrania krwi do badania).
Poza krwią, nasieniem i wydzieliną pochwową HIV może być obecny w ślinie, łzach, moczu, wymiocinach, aerozolach (a więc „pyle” powstającym np. podczas zabiegów dentystycznych) i innych płynach ustrojowych. Jednakże, poza krwią, nasieniem i wydzieliną pochwową, nieznane są przypadki zakażeń z innych źródeł. Ryzyko zakażenia HIV, poza ekspozycją seksualną (nie uwzględnioną w tym opracowaniu) może nastąpić w niżej podanych okolicznościach:
- ukłucie igłą lub skaleczenie innym ostrym narzędziem – 0,32%, 1 na 300 takich zdarzeń
- zabrudzenie krwią błony śluzowej lub nieuszkodzonej skóry – 0,09%.
Zwiększone ryzyko zakażenia jest możliwe najczęściej w następujących okolicznościach:
- osoba źródłowa ma bardzo dużo cząstek wirusa we krwi (np. u chorych zakażonych, którzy się nie leczą lub przyjmują leki nieregularnie)
- powstała rana jest głęboka
- krew jest widoczna na narzędziu, którym dokonano zranienia
- igła, którą dokonano ukłucia ma dużą średnicę
- doszło do zanieczyszczenie krwią skóry już przedtem uszkodzonej z jakichkolwiek powodów
- ukłucie nastąpiło bezpośrednio w skórę, niczym nieosłoniętą.
Na czym polega profilaktyka poekspozycyjna HIV?
Jeżeli znajduje się podstawy do zastosowania swoistej profilaktyki zakażenia za pomocą leków anty-HIV, wdraża się je jak najszybciej. Najlepiej w ciągu 1–2 godzin od ekspozycji, jednak nie później aniżeli 48 godzin, a wyjątkowo po 72 godzinach. Leczenie polega na przyjmowaniu kombinacji 3 leków przez 28 dni.
Osoba otrzymująca propozycję takiej profilaktyki poekspozycyjnej jest zobowiązana do podpisania zgody na leczenie po uzyskaniu odpowiednich informacji na temat potencjalnych korzyści oraz działaniach niepożądanych.
Jakie są zalecenia dla pacjenta w trakcie stosowania profilaktyki poekspozycyjnej HIV?
W trakcie leczenia pacjent poddawany jest kontroli lekarskiej i laboratoryjnej. Pierwszego dokonuje się po 2 tygodniach. Kontrolne testy serologiczne w kierunku zakażenia HIV powinno się przeprowadzać po upływie 2 i 4 miesięcy od ekspozycji. Nie są zalecane badania kontrolne w kierunku obecności HIV we krwi (RNA HIV).
Do czasu wykluczenia zakażenia HIV osobę narażoną należy uważać za potencjalnie zakaźną. Aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego zakażenia innych osób, powinna ona:
- powstrzymać się od kontaktów seksualnych (lub przestrzegać zasad bezpiecznego seksu)
- nie oddawać krwi, nasienia oraz szpiku i narządów do przeszczepienia
- unikać zajścia w ciążę i przerwać karmienie piersią.
