Już nie tylko w urologii, ale też w ginekologii coraz częściej sięga się po chirurgiczne systemy robotyczne. Jeśli robi się to odpowiedzialnie, korzyści dla pacjentek mogą być ogromne, podobnie jak z rozwoju laparoskopii czy postępu w diagnostyce.
Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Wyborcza.pl
Jeszcze nie zawsze, jeszcze nie u wszystkich, jednak coraz częściej zabiegi małoinwazyjne stają się złotym standardem chirurgii. Ze zrozumiałych powodów najostrożniej wprowadza się je w chirurgii onkologicznej, ale i to zaczyna się zmieniać. Od lat z powodzeniem wykorzystują systemy robotyczne urolodzy, szybki postęp obserwuje się także w innych specjalnościach. Obecnie mniej więcej co kilkanaście sekund na świecie (głównie w USA i Europie) wykonywana jest operacja z wykorzystaniem systemu robotycznego.
Roboty wykorzystuje się już także w ginekologii onkologicznej, bowiem oficjalne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej jednoznacznie wskazują, że chirurgia małoinwazyjna, czyli laparoskopowa i robotyczna, ma zdecydowaną przewagę nad operacją klasyczną w chirurgicznym leczeniu raka endometrium. Robotyczna tylko w przypadku tego raka, ale laparoskopowa w wielu wskazaniach staje się standardem.
– W ginekologii onkologicznej w Polsce rozwój technik małoinwazyjnych dokonywał się powoli, lecz od kilku lat coraz więcej ośrodków dysponuje możliwością wykonywania laparoskopii i coraz więcej kobiet leczonych jest małoinwazyjnie. Już 40–45 proc. operacji w ginekologii onkologicznej wykonywanych jest laparoskopowo – mówi prof. Mariusz Bidziński z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, krajowy konsultant ds. ginekologii onkologicznej. – Oczywiście nie jest to jeszcze szczyt możliwości, jednak metoda ma coraz większy zasięg. Laparoskopia w chirurgii ginekologicznej już się upowszechniła.
Trudno podać liczbę laparoskopów w Polsce. Natomiast robotów chirurgicznych jest blisko 40, ogromna większość w mniejszych, niepublicznych placówkach medycznych, gdzie korzystają z nich przede wszystkim urolodzy. W ginekologii onkologicznej dla takich operacji na razie istnieje tylko jedno wskazanie.
– Sprawa jest dość jasna, ponieważ stanowiska Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO), a także Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej jednoznacznie wskazują, że jeśli chodzi o nowotwory, techniki chirurgii robotycznej powinny być wykorzystywane na razie jedynie w raku endometrium – podkreśla prof. Paweł Knapp z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, pierwszy Polak wybrany do Zarządu Głównego ESGO. – Oczywiście, wszystko zależy od stopnia zaawansowania klinicznego, bo nie każdy nowotwór jesteśmy w stanie zoperować, mamy inne procedury terapeutyczne. Oba towarzystwa jednoznacznie natomiast nie rekomendują zastosowania technik małoinwazyjnych w chirurgicznym leczeniu raka szyjki macicy.
Specjaliści podkreślają, że – według obecnego stanu wiedzy – w raku szyjki macicy wyniki leczenia z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych są gorsze niż wyniki klasycznej, „otwartej” operacji. Dlatego w tym rodzaju nowotworu preferuje się zabieg klasyczny. – Aczkolwiek trwają badania, być może pewne modyfikacje w zakresie laparoskopii czy technik robotycznych pozwolą w przyszłości w chirurgicznym leczeniu raka szyjki macicy uzyskiwać wyniki podobne jak w technice klasycznej – dodaje prof. Bidziński, również były członek Zarządu Głównego i wiceprezes ESGO.
W praktyce korzyści z wykorzystania robotów na co dzień obserwuje dr hab. Anita Chudecka-Głaz, profesor Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 2 PUM w Szczecinie, która należy do na razie nielicznego w Polsce grona ginekologów posiadających uprawnienia do posługiwania się systemem robotycznym. Prof. Chudecka-Głaz ma na swoim koncie już blisko 60 „robotycznych” operacji raka endometrium:
– Mamy trzy rodzaje zabiegów: tradycyjną chirurgię „otwartą” i chirurgię małoinwazyjną, do której zaliczamy chirurgię laparoskopową i robotyczną. Wykonuję wszystkie te zabiegi, więc mam prawo stwierdzić, że cały nasz wysiłek powinien być skierowany na upowszechnianie chirurgii małoinwazyjnej. Rzecz jasna u tych pacjentek, u których nie niesie to żadnego zagrożenia. Myślę tu o bezpieczeństwie związanym z samym zabiegiem i o bezpieczeństwie onkologicznym – o odległych wynikach leczenia onkologicznego. Ze względu na bezpieczeństwo onkologiczne z wykorzystaniem robota operujemy tylko chore na raka endometrium i w ich przypadku możemy porównywać wszystkie rodzaje zabiegów. Przewaga małoinwazyjnych nad klasycznymi jest ogromna. Zwłaszcza po operacji robotycznej pacjentki błyskawicznie odzyskują sprawność i wracają do normalnego funkcjonowania. A ten szybszy powrót do formy skutkuje tym, że jeżeli pacjentka wymaga leczenia uzupełniającego, nie opóźniamy go z uwagi na powikłania, np. z powodu długiego gojenia ran pooperacyjnych, z jakimi spotykamy się po tradycyjnej operacji – wyjaśnia prof. Chudecka-Głaz.
Dlaczego w porównaniu chirurgii laparoskopowej z robotyczną przewagę ma ta druga?
– Lepszy dostęp operatora do niektórych miejsc, małe ryzyko powikłań śródoperacyjnych, a potem krótki czas pobytu w szpitalu – to wszystko wypada na korzyść chirurgii robotycznej – podkreśla prof. Anita Chudecka-Głaz. – Czas samej operacji jest porównywalny, niekiedy tylko przygotowanie pacjenta do operacji robotycznej może być dłuższe. Z naszych obserwacji wynika, że po operacji robotycznej także rekonwalescencja jest szybsza. Co bardzo ważne z punktu widzenia lekarza – robot chirurgiczny daje niesamowity komfort dla operatora – wykonanie dziennie trzech operacji metodą klasyczną lub laparoskopową jest dla operatora nieporównywalnie trudniejsze niż wykonanie trzech zabiegów z użyciem robota.
Trudniejsze jest jednak zdobycie uprawnień do korzystania z chirurgicznych systemów robotycznych. Schemat szkolenia jest ściśle określony – należy w certyfikowanym ośrodku wykonać określoną liczbę ćwiczeń na symulatorze, określoną liczbę godzin treningu z osobą szkoląca, uczestniczyć w pokazowych operacjach, a potem zdać egzamin, trwający wiele godzin. – Na koniec tego cyklu do szpitala przyjeżdża jeszcze proktor, który w pewnym sensie ponownie nas egzaminuje, uczestnicząc w pierwszych zabiegach. Daje też ostatnie praktyczne wskazówki. Całe szkolenie trwa więc kilka miesięcy – opowiada prof. Chudecka-Głaz, która case observation odbyła w Czechach, a egzamin zdawała w Niemczech.
W Polsce na razie nie można nauczyć się obsługi robota chirurgicznego, ale np. w Czechach czy Niemczech, gdzie znacznie szybciej zaczęto inwestować w tę technologię, nie brakuje certyfikowanych ośrodków szkoleń. Polacy uczą się więc głównie u naszych sąsiadów.
– Są to przede wszystkim urolodzy, bo w urologii procedura robotyczna jest już odrębnie refundowana, ale także już ok. 50 chirurgów ginekologów może się pochwalić takimi uprawnieniami – szacuje prof. Knapp.
O wiele łatwiej kupić system robotyczny – potrzebne są tylko pieniądze – dlatego coraz częściej słyszymy, że jakiś ośrodek chirurgii wzbogacił się o taką aparaturę. Zwykle nie jest to duży, wielospecjalistyczny szpital. W kontekście potencjalnych zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych rodzi się więc pytanie, czy przypadkiem roboty nie powinny jednak pracować w specjalistycznych ośrodkach.
– Dlaczego, jeśli laparoskopia nie podlega restrykcjom? – pyta prof. Paweł Knapp. – Żeby zacząć operować na robotach, trzeba przejść cykl szkoleń, który z założenia powinien wyeliminować błąd wykonania, bo robot jest tylko maszyną, to człowiek ją obsługuje. Natomiast pojawia się pytanie o właściwą kwalifikację pacjenta do zbiegu z wykorzystaniem tej technologii. Jednak standardy są bardzo jednoznacznie określone i eliminacja niepotrzebnych, nieuzasadnionych zabiegów robotycznych nie jest taka trudna. Można prawie do zera ograniczyć ryzyko błędu. Jeśli będzie się przestrzegać zasad, zakres zabiegów z wykorzystaniem robotów się poszerzy.
Wpływ na zwiększenie liczby operacji robotycznych będzie mieć ich refundacja przez NFZ. W Szpitalu Klinicznym nr 2 PUM w Szczecinie zbiegi te rozlicza się tak, jak procedury laparoskopowe, co oczywiście nie pokrywa rzeczywistych kosztów. Ale AOTMiT rozpatruje już wniosek w sprawie finansowania operacji robotycznych w raku endometrium. Jednak zdaniem prof. Mariusza Bidzińskiego, powinny one być wykonywane przez zespoły, które robią to na co dzień. W przypadku raka endometrium wystarczy ok. 15–20 robotów w dużych, wielospecjalistycznych ośrodkach, w których będzie się wykonywać po 300–400 takich operacji rocznie. Bo choć roboty można wykorzystywać właściwie w każdym zabiegu chirurgicznym wykonywanym już laparoskopowo, w ginekologii onkologicznej powinny obowiązywać inne zasady.
– Leczenie onkologiczne to dziś złożony proces, to nie tylko zabieg, ale leczenie skojarzone, także radio- i chemioterapia, to też nowoczesna diagnostyka czy postępowanie pooperacyjne. Kompleksowa opieka zwiększa szanse pacjenta. Jeśli rocznie operuje się 3 czy 4 pacjentki np. z rakiem trzonu macicy, nie ma szans zdobycia odpowiedniego doświadczenia i system nie może być optymalny. Uważam, że nie tylko technika jest ważna, ale też usystematyzowanie procesu leczenia na odpowiednich poziomach referencyjności, o co zresztą wciąż zabiegam – podkreśla prof. Bidziński dodając, że „Krajowa Sieć Onkologiczna powinna uporządkować sytuację tak, aby chory trafiał do ośrodka mającego odpowiednie doświadczenie i infrastrukturę, gdzie leczenie można realizować w sposób uporządkowany i skoordynowany”. Zdaniem profesora, taki system będzie jednocześnie najbardziej efektywny ekonomicznie i organizacyjnie.
Podobnego zdania jest prof. Anita Chudecka-Głaz: – Chirurgia robotyczna może się rozwijać w każdej placówce, ale co innego jest operowanie różnych zaburzeń, a co innego leczenie onkologiczne, do którego zalicza się też diagnostyka, kwalifikacja, przygotowanie, wybór terapii i dalsze leczenie uzupełniające. Ośrodki referencyjne, wykonujące dużo zabiegów, gwarantują najlepsze efekty leczenia onkologicznego.
Przykładem problemów związanych z rozproszeniem leczenia onkologicznego może być niedodiagnozowanie pacjentek. Ma to również związek z wdrażaniem nowych technologii medycznych.
– Diagnostyka molekularna umożliwia wybór najskuteczniejszego postępowania, dającego największe szanse wyleczenia – podkreśla prof. Anita Chudecka-Głaz. – Dlatego np. dziś każda pacjentka z rakiem jajnika powinna mieć przeprowadzoną diagnostykę molekularną w kierunku mutacji genu BRCA, to już standard. Tymczasem w Polsce na etapie leczenia operacyjnego takie najbardziej podstawowe badanie ma wykonane tylko 40% pacjentek. Jeśli nie scentralizuje się leczenia onkologicznego, podobny problem za chwilę będziemy mieć z rakiem endometrium i innymi nowotworami – przestrzega. Bowiem molekularne różnicowanie wcale nie jednorodnego (jak się do niedawna wydawało) raka endometrium może determinować dalsze postępowanie, także chirurgiczne.
Poza poszukiwaniem całkiem nowych możliwości, często ulepsza się coś, co wydawało się metodą skończoną. Tak jest na przykład z laparoskopią.
– Techniki, które uważamy za maksymalnie rozwinięte, w każdej chwili mogą zrobić krok do przodu. Najlepszym przykładem jest wprowadzenie zieleni indocyjaninowej do określania węzła wartowniczego i stworzenie kamery, by ten węzeł w trakcie laparoskopii uwidocznić, dzięki czemu ingerencja chirurgiczna jest precyzyjna i ograniczona – mówi prof. Paweł Knapp dodając, że najważniejsze, by była ona jak najrzadziej potrzebna, więc nie możemy zapominać o profilaktyce.
I tu przed nami kolejny krok. W medycynie, podobnie jak w każdej innej sferze działalności człowieka, wielu szans upatruje się w wykorzystaniu sztucznej inteligencji. – Mam nadzieję, że niebawem będziemy ją wykorzystywać do weryfikowania wyników badania cytologicznego – mówi prof. Mariusz Bidziński. – System sztucznej inteligencji, oparty na dużej bazie danych, może pomóc w wyselekcjonowaniu grupy pacjentek wysokiego ryzyka onkologicznego, które muszą być pod stałym nadzorem. Diagności temu nie podołają, sztuczna inteligencja tak. Ale pamiętajmy, że nawet najlepsze narzędzia nie zastąpią inteligencji człowieka, który musi je nadzorować i umiejętnie z nich korzystać.
