Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) to rzadka choroba, w której dochodzi do tworzenia się zakrzepów w małych naczyniach krwionośnych. Gorączka, ból głowy, zaburzenia widzenia i mowy oraz wybroczyny i krwawienie z nosa bądź dziąseł mogą być objawami TTP i wymagają konsultacji z lekarzem i odpowiedniej diagnostyki. Nieleczona zakrzepowa plamica małopłytkowa w większości przypadków kończy się śmiercią.
Czym są mikroagiopatie zakrzepowe?
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) jest chorobą zaliczaną do tzw. mikroangiopatii zakrzepowych. Jest to grupa chorób, w przebiegu których dochodzi do tworzenia się zakrzepów w drobnych naczyniach krwionośnych. W ich powstawaniu biorą udział m.in. płytki krwi. Pomimo prawidłowego wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym dochodzi do ich zużycia (zostają one uwięzione w drobnych naczyniach) i wtórnej małopłytkowości. To z kolei może prowadzić do krwawień typowych dla skazy krwotocznej płytkowej – najczęściej występują wybroczyny na skórze, krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej, dziąseł oraz nosa.
W przebiegu mikroangiopatii zakrzepowych dochodzi także do niedokrwistości, która jest związana zarówno w krwawieniami, jak i z tzw. hemolizą. Czerwone krwinki (erytrocyty), krążąc w drobnych naczyniach krwionośnych, ulegają rozpadowi, czyli hemolizie w związku z obecnością w naczyniach mikrozakrzepów utrudniających przepływ. To z kolei prowadzi do zmniejszenia liczby czerwonych krwinek oraz zwiększenia liczby tzw. schistocytów (inaczej fragmentocytów, czyli fragmentów czerwonych krwinek) we krwi. Wtórnie występuje także żółtaczka związana z uwalnianiem barwnika z rozpadających się erytrocytów.
Mikroangiopatie zakrzepowe można podzielić na pierwotne i wtórne.
Do mikroangiopatii zakrzepowych pierwotnych zaliczamy m.in.:
- zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP),
- zespół Upshawa i Schulamana,
- zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS),
- atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS),
- mikroangiopatie spowodowane przez leki – cyklosporynę, takrolimus, klopidogrel, tiklopidynę, simwastatynę, gemcytabinę, bleomycynę i inne.
Wtórne mikroangiopatie zakrzepowe występują w przebiegu innych chorób i stanów, takich jak:
- zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC),
- ciężkie zakażenia,
- niektóre stany patologiczne w okresie ciąży (np. stan przedrzucawkowy, zespół HELLP),
- choroby układowe tkanki łącznej (np. twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy),
- stan po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych lub narządów,
- choroby serca i naczyń (niektóre wady serca, protezy zastawek).
W poszczególnych chorobach różny jest mechanizm prowadzący do tworzenia się mikrozakrzepów.
Jakie są przyczyny zakrzepowej plamicy małopłytkowej?
W zakrzepowej plamicy małopłytkowej dochodzi do wytworzenia przeciwciał przeciwko enzymowi ADAMTS13 występującemu w osoczu. Jest to enzym odpowiedzialny za rozkładanie jednego z czynników krzepnięcia (czynnika von Willebranda). Przeciwciała przeciwko enzymowi ADAMTS13 powodują, że aktywność enzymu jest zmniejszona, czynnik von Willebranda nie jest efektywnie rozkładany. W związku z tym w osoczu pojawiają się duże struktury zbudowane z czynnika, czyli tzw. ultraduże multimery czynnika von Willebranda, które wiążą płytki krwi i powodują powstawanie zakrzepów w drobnych naczyniach.
Jak często występuje zakrzepowa plamica małopłytkowa?
Zespół Moschcowitza jest chorobą rzadką. Częściej chorują kobiety. Chorobę rozpoznaje się zwykle u osób młodych, najczęściej między 30. a 40. rż.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa - objawy
Choroba zazwyczaj zaczyna się nagle u dotychczas zdrowej osoby, czasami po wystąpieniu dodatkowego czynnika np. zakażenia czy ciąży.
Często pierwszym objawem jest gorączka. Następnie występują objawy związane z niedokrwieniem poszczególnych narządów – najczęściej ze strony układu nerwowego. Mogą one mieć różne nasilenie i charakter. Występują bóle głowy, splątanie, zaburzenia widzenia lub mowy, drgawki, niedowłady a nawet śpiączka. Możliwe są także objawy ze strony innych narządów, np. bóle brzucha, wymioty lub biegunka w przebiegu niedokrwienia jelit, bóle w klatce piersiowej lub zaburzenia rytmu serca w przypadku zajęcia serca.
Mogą także wystąpić krwawienia związane z małopłytkowością (objawy skazy płytkowej), głównie pod postacią wybroczyn na skórze kończyn i tułowia, krwawień z nosa, dziąseł, dróg moczowych, a także dróg rodnych u kobiet. Rzadziej zdarzają się zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwawienia wewnątrzczaszkowe.
Ponadto występuje żółtaczka oraz objawy niedokrwistości – osłabienie, osłabienie tolerancji wysiłku, duszność, uczucie kołatania serca.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów zakrzepowej plamicy małopłytkowej?
Jeśli objawy mają łagodny charakter, to w pierwszej kolejności należy zgłosić się do lekarza rodzinnego. Natomiast jeśli występuje masywne krwawienie, zaburzenia świadomości lub inne niepokojące objawy, należy wezwać pogotowie ratunkowe, dzwoniąc pod numer 999 lub 112 albo zgłosić się na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR).
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?
Rozpoznanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej ustala się na podstawie występowania objawów klinicznych oraz typowych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. Wykonuje się morfologię krwi z rozmazem, w której stwierdza się małopłytkowość, niedokrwistość, zwiększoną liczbę schistocytów oraz retikulocytów (niedojrzałych postaci krwinek czerwonych). Ponadto występuje zwiększone stężenie bilurubiny, zwiększona aktywność LDH (dehydrogenazy mleczanowej) oraz zmniejszone stężenie haptoglobiny – typowe dla niedokrwistości hemolitycznej. Wykonuje się także oznaczenie odczynu Coombsa, aby wykluczyć inne przyczyny niedokrwistości hemolitycznej. W przypadku zajęcia nerek obserwuje się nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu (białkomocz, krwinkomocz) oraz zwiększone stężenie kreatyniny.
Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest zmniejszona aktywność ADAMTS13 oraz obecność przeciwciał anty-ADAMTS13. Jednak w przypadku nasilonych, postępujących objawów klinicznych, leczenie wdraża się, nie czekając na badanie potwierdzające. Zabezpiecza się jedynie próbki krwi celem późniejszej weryfikacji rozpoznania.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa - leczenie
Dwie główne metody leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej to plazmaferezy oraz podawanie glikokortykosteroidów w formie doustnej lub dożylnej.
Plazmafereza to inaczej wymiana osocza. Pacjent zostaje w trakcie zabiegu plazmaferezy podłączony do specjalistycznej aparatury, która ma za zadanie usunąć jego własne osocze krwi. W ten sposób usuwane są przeciwciała anty-ADAMTS 13. Jednocześnie choremu podawane jest osocze od zdrowych dawców, co ma za zadanie uzupełnić niedobory enzymu ADAMTS13. Zwykle zabiegi plazmaferezy powtarza się przez kilka dni, do czasu ustąpienia objawów oraz poprawy w zakresie badań laboratoryjnych.
W przypadku niedostępności plazmaferezy stosuje się przetoczenia osocza świeżo mrożonego, a w przypadku objawowej niedokrwistości także przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.
Przetoczenia krwinek płytkowych stosuje się jedynie w przypadku krwawień zagrażających życiu (nie podaje się ich standardowo, aby nie nasilać tworzenia się mikrozakrzepów).
Jeśli standardowe leczenie nie przynosi poprawy lub następuje nawrót objawów, w leczeniu stosuje się przeciwciała monoklonalne (np. rytuksymab, kaplacyzumab), leki immunosupresyjne lub usuwa się śledzionę.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zakrzepowej plamicy małopłytkowej?
Odpowiednio szybko wdrożone, intensywne leczenie obejmujące plazmaferezy może doprowadzić do ustąpienia objawów. Jednak około 10–20% pacjentów z zespołem Moschcowitza, pomimo optymalnego, leczenia umiera (w przypadkach nieleczonych umiera ok. 90% pacjentów). Możliwe są także nawroty choroby.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej?
Pacjent po zakończeniu leczenia wymaga dalszej obserwacji w poradni hematologicznej. U pacjentów z chorobą nawrotową rozważa się usunięcie śledziony lub leczenie rytuksymabem.
