Otyłość jest stanem charakteryzującym się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w organizmie kobiety, powyżej 28% jej masy ciała. Klinicznie rozpoznawana jest, gdy wskaźnik masy ciała (BMI; body mass index) wyznaczony wg wzoru - masa ciała (kg)/wzrost (m2) - przekracza 30.
Pomimo rosnącej wiedzy o zagrożeniach zdrowotnych związanych z otyłością, częstość wystąpienia nadmiernej masy ciała wykazuje stałą tendencję wzrostową. Z badań epidemiologicznych prowadzonych w ciągu ostatnich dwóch dekad wynika, że występowanie otyłości wzrosło ponad dwukrotnie na świecie. W Stanach Zjednoczonych wykazano u 33,2% kobiet w wieku 20-74 lat. W krajach europejskich częstość otyłości u kobiet wynosi od 6,2% do 36,5%. W Polsce występowanie wśród kobiet oceniane jest na 19-22%.
Pomimo braku ogólnokrajowych badań epidemiologicznych znajduje to także odbicie w zwiększonej częstości występowania otyłości wśród kobiet ciężarnych; w Polsce ocenia się na ok. 4-5%.
Wpływ otyłości na organizm kobiety ciężarnej
Towarzyszące otyłości zmiany w metabolizmie odgrywają istotną rolę w rozwoju współistniejących z nią powikłań, które również wpływają na matczyne procesy adaptacyjne zachodzące w ciąży. U otyłych kobiet w ciąży stwierdza się zmiany profilu lipidowego (zwiększone stężenie triglicerydów, obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL), wyższe wartości glukozy we krwi na czczo w wyniku znacznie zwiększonej jej produkcji w wątrobie. Jednocześnie obserwuje się podwyższone stężenie insuliny (hiperinsulinemia) z towarzyszącą zmniejszoną wrażliwością tkanek obwodowych na insulinę (insulinooporność).
Wspomniane zaburzenia metabolizmu wpływają na czynność układu sercowo-naczyniowego w przebiegu ciąży. Nadmierna masa ciała powoduje dodatkowy wzrost zapotrzebowania na tlen, zwiększenie objętości krwi krążącej i pojemności minutowej serca. Szczególnie u kobiet ze znaczną otyłością prowadzi to do zmian wielkości, kształtu i grubości ścian lewej komory serca. W porównaniu z ciężarnymi nieotyłymi w przebiegu ciąży notuje się wyższe wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego.
U ciężarnych z otyłością również stwierdza się zaburzenia czynności układu oddechowego. Obserwuje się upośledzenie czynności płuc na skutek nagromadzenia się tkanki tłuszczowej wokół żeber, w obrębie brzucha i przepony oraz w wyniku wzrostu ciśnienia brzusznego związanego z powiększającą się macicą, co powoduje dalsze osłabienie ruchomości przepony. Czynność mięśni oddechowych również jest prawdopodobnie zakłócona w wyniku zmiany konfiguracji klatki piersiowej.
Implikacje zdrowotne otyłości w ciąży
Niedostateczna adaptacja do zmian hormonalnych i metabolicznych w przebiegu ciąży związana jest z występowaniem wielu powikłań i stanów naglących w okresie ciąży, porodu i połogu, co stanowi ważny czynnik ryzyka zarówno dla matki, jak i dla noworodka. Pomimo dużego zainteresowania tematem poronień samoistnych, nie ma zgodności co do wpływu otyłości na częstość jego występowania. U kobiet otyłych po przebytym poronieniu samoistnym obserwuje się 4-5-krotny wzrost ryzyka poronień w ciążach następnych. W większości badań wykazuje się zwiększone ryzyko poronień po zapłodnieniu pozaustrojowym.
Nadmierna masa ciała przed ciążą i związane z nią wspomniane wyżej zmiany metaboliczne są jednym z ważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. Obserwuje się również zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego ciążowego i stanu przedrzucawkowego (nadciśnienie tętnicze w ciąży z towarzyszącym białkomoczem), żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Powikłania okołoporodowe / poporodowe
U ciężarnych otyłych stwierdza się większą tendencję do wydłużania się czasu trwania ciąży powyżej 41/42 tygodnia ciąży. Notuje się 1,5-krotny wzrost ryzyka ciąży przeterminowanej. Analizując dane dotyczące ryzyka porodu przedwczesnego istnieją przeciwstawne wyniki. Większość badań wykazuje obniżenie ryzyka wraz ze wzrostem masy ciała, inne jego nieznaczny wzrost. Obserwowany wzrost może wynikać ze zwiększonego odsetka planowych porodów przedwczesnych, związanych z wysokim odsetkiem stanu przedrzucawkowego.
Obserwuje się częstsze występowanie zakłóceń w przebiegu porodu: wydłużenie fazy utajonej (okres porodu I), przedłużenie fazy aktywnej (okres II), wtórne zatrzymanie rozwierania się szyjki i obniżania się płodu, dystocji barkowej, obecności smółki w płynie owodniowym i zaburzeń częstości serca płodu.
U ciężarnych z otyłością notuje się 2-krotny wzrost wykonywanych cięć cesarskich. Ten wysoki wskaźnik wynika ze zwiększonego występowania ciążowej choroby nadciśnieniowej, cukrzycy, makrosomii, braku postępu porodu (otłuszczenie miednicy może stanowić przeszkodę w kanale rodnym), słabej kurczliwości mięśniowej związanej z nadmiernym odkładaniem się cholesterolu w mięśniach, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń czynności skurczowej.
U otyłych ciężarnych wykazuje się prawie dwukrotnie więcej prób wywołania czynności skurczowej macicy. Kobiety otyłe wymagają większych dawek oksytocyny w indukcji i stymulacji porodu, jak również obserwuje się u nich dłuższy czas trwania porodu.
Wysoka częstość współistniejących z otyłością powikłań położniczych zwiększa prawdopodobieństwo interwencji anestezjologicznych, zaś zmiany czynności oddechowej i hemodynamiczne u otyłych ciężarnych prowadzą do wzrostu ryzyka anestetycznego. Przy znieczuleniu ogólnym obserwuje się trudność w intubacji dotchawiczej i zwiększone ryzyko aspiracji zawartości żołądka, co związane jest ze zwiększonym obwodem szyi i jej ograniczoną ruchomością, nadmiarem tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, stosunkowo dużym językiem i grubymi policzkami, i uniesionym poziomem klatki piersiowej. W tej grupie ciężarnych otyłych notuje się istotnie wyższy wskaźnik niepowodzeń znieczuleń zewnątrzoponowych i podpajęczynówkowych. Problemy z umieszczeniem cewnika związane są z obfitą tkanką tłuszczową, która utrudnia dokładną lokalizację anatomicznych punktów orientacyjnych w odcinku lędźwiowym, ocenę odległości pomiędzy skórą a przestrzenią nadtwardówkową i przestrzeni międzykręgowej. Prowadzi to również do zwiększonej częstości niezamierzonych nakłuć opony twardej i nakłuć żył nadtwardówkowych. Wraz ze wzrostem BMI stwierdza się zwiększoną konieczność stosowania większych dawek leków znieczulających i zwiększoną wrażliwość na działanie depresyjne narkotycznych środków przeciwbólowych.
U kobiet otyłych, szczególnie z otyłością chorobliwą (BMI ≥ 35), cięcie cesarskie stawia wysokie wymagania przed operującym, spowodowane ograniczonym dostępem operacyjnym. Trudności w preparowaniu tkanek z następowym ich zaopatrzeniem, głębokość pola operacyjnego powoduje wydłużenie czasu operacji i wydobycia płodu. Powstająca blizna jest bardziej podatna na rozciągnięcie i wystąpienie uszkodzeń prowadzących do powstania przepukliny pooperacyjnej lub znaczniej rzadziej, do rozejścia się rany i wytrzewienia . Najczęstszym powikłaniem połogu u kobiet otyłych jest nieprawidłowe obkurczanie się macicy, krwotok, niedokrwistość, zakażenie blizny pooperacyjnej i układu moczowego oraz zakrzepowe zapalenie żył.
Powikłania u płodu i noworodka
Istnieje duża zgodność, że otyłości matczynej towarzyszy 2,5-krotnie zwiększona częstość występowania makrosomii (w zależności od przyjętych kryteriów, jako urodzeniowa masa ciała powyżej 4000, 4200 i 4500 g). Wpływ nadmiernej masy ciała sprzed ciąży na masę urodzeniową jest niezależny od ciążowego przyrostu masy ciała i często współistniejących zaburzeń przemiany węglowodanów. Notuje się większy odsetek tkanki tłuszczowej u noworodków matek otyłych.
Sprzeczne doniesienia dotyczą oceny wpływu otyłości przed ciążą na ryzyko małej masy urodzeniowej. Większość autorów wykazuje, że ryzyko porodu noworodka hipotroficznego znamiennie maleje wraz ze wzrostem BMI. Wg Perlow’a i wsp. występowanie porodów noworodków z mała masą urodzeniową należy wiązać m.in. z powikłaniami towarzyszącymi temu schorzeniu, jak nadciśnienie, a nie z samą otyłością.
Otyłe ciężarne należą do grupy zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z wadami strukturalnymi: wady cewy nerwowej (bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa, przepukliny oponowo-rdzeniowe), rozszczep wargi i podniebienia, wady serca, wady odbytniczo-odbytowe, przepukliny przeponowej. Zwiększone ryzyko tych wad występowało niezależnie od matczynego wieku, wykształcenia, palenia papierosów, picia alkoholu, przewlekłych chorób i wydaje się nie być także zależne od braku suplementacji kwasem foliowym, cukrzycy i wywiadu obciążonego płodami z wadami cewy nerwowej.
Trudności w monitorowaniu przebiegu ciąży i rozwoju płodu
Występowanie nadmiernie zgromadzonej tkanki tłuszczowej, szczególnie w obrębie powłok brzusznych utrudnia prawidłową ocenę przebiegu ciąży, porodu i połogu. Wpływa na dokładność wyników w diagnostyce ultrasonograficznej (monitorowanie rozwoju płodu, wykrywania wad, ocena profilu biofizycznego, badanie przepływów w naczyniach pępowiny i mózgowia płodu, badanie echokardiograficzne serca płodu) i śródporodowym monitorowaniu płodu. Utrudnia badanie fizykalne rozwoju ciąży, słabsze odczuwanie ruchów i trudności w wysłuchaniu akcji serca płodu.
Ryzyko otyłości w wieku dorosłym u potomstwa
Znaczenie optymalnego odżywiania się podczas ciąży ma wpływ nie tylko na wzrastanie i rozwój płodu, ale również na występowanie różnych chorób przewlekłych w okresie późniejszym. Prawdopodobieństwo ujawnienia się w życiu dorosłym otyłości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zespołu metabolicznego jest większe u osób, których matki były otyłe podczas ciąży.
Postępowanie terapeutyczne
Brak dotychczas ogólnie przyjętych zasad postępowania z otyłością w ciąży. Większość autorów jest przeciwna stosowaniu diet ubogokalorycznych w tym okresie. Uważa się, że dieta ubogokaloryczna może wpływać korzystnie na przebieg ciąży i zmniejszać ryzyko makrosomii, mimo to nadmierne ograniczenia energetyczne mogą wpływać na rozwój płodu, zwiększając ryzyko urodzenia noworodka z małą masą urodzeniową.
Od stanu odżywienia ciężarnej zależy szybkość i stopień przyrostu jej masy ciała w ciąży, który sam w sobie może przyczyniać się do nadmiernego wzrostu masy lub pogłębiać istniejącą otyłość. Zgodnie z zaleceniami Institute of Medicine (IOM) u kobiet z otyłością przed ciążą (BMI >29,0) optymalny przyrost masy oraz tygodniowy wskaźnik przyrostu w II i III trymestrze ciąży powinien wynosić około 6,8 kg (0,25 kg/tydzień). Odpowiedni przyrost masy ciała powinien być zalecany również dla poszczególnych stopni otyłości i sugeruje się przyrost masy dla ciężarnych z otyłością Iº w granicach 4,5-11 kg, z otyłością IIº – 0-4,1 kg i utratę masy ciała u kobiet z otyłością IIIº – 0-4,1 kg. Ostatnio opublikowanea prace wskazują, że ograniczony przyrost masy ciała lub jego brak u ciężarnych otyłych ma korzystny wpływ na przebieg ciąży a ryzyko małej masy urodzeniowej jest minimalne. Wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dobowa podaż kalorii powinna wynosić u kobiet z otyłością 24-25 kcal/kg masy ciała. Wykazano, że u kobiet otyłych ograniczenie podaży kalorii do 1800 kcal/dobę ma korzystny wpływ na los ciąż i zmniejszenie ryzyka makrosomii. W diecie węglowodany, głównie złożone, powinny pokrywać 40-50% dziennego zapotrzebowania energetycznego, białka – 30% (podaż na poziomie 1,3 g/kg masy ciała) i tłuszcze – 20-30% (tłuszcze nasycone powinny stanowić do 10% ogółu kalorii a jednonienasycone 10-20%). Wskazane jest spożycie błonnika pokarmowego w ilości od 27 do 40 g/dobę w postaci naturalnej (warzywa, rośliny strączkowe, owoce, produkty zbożowe). Przez cały okres ciąży należy monitorować obecność ciał ketonowych w moczu, ponieważ przy ograniczeniu w diecie podaży węglowodanów i zmienionym w ciąży metabolizmie istnieje większa skłonność do wzrostu stężenia ciał ketonowych u ciężarnej.
Równocześnie ciężarnym z otyłością zaleca się zwiększoną aktywność fizyczną (spacer 30-40 min dziennie przez 5 dni w tygodniu). Intensywność wysiłku fizycznego powinna być dostosowana do ich możliwości, ponieważ otyłe charakteryzują się niską wydolnością i sprawnością, co może grozić ryzykiem ostrych powikłań sercowo-naczyniowych, przeciążenia układu ruchu lub udaru cieplnego. Połączenie diety i aktywności fizycznej okazuje się być bardziej efektywne niż sama dieta.
W zakończeniu należy podkreślić, że problem utraty masy ciała u kobiety otyłej powinien być rozwiązywany przed lub między ciążami dla zminimalizowania ryzyka związanego z otyłością w ciąży. Badania wykazują, że również ciążowy przyrost masy ciała ponad limity rekomendowane przez IOM jest związany z długoterminowym utrzymaniem nadmiernej masy ciała po porodzie. Sugeruje się, że u kobiet z ciążowym przyrostem masy ciała powyżej 16 kg występuje zwiększone prawdopodobieństwo utrzymania się nadmiernej masy ciała , która ma znaczące implikacje w następnych ciążach i wpływa na późniejszy stan zdrowia.
