Zespół suchego oka w praktyce okulistycznej

Według ostatnich doniesień, co piąty pacjent zgłaszający się do okulisty skarży się na dolegliwości sugerujące występowanie ZSO. Statystyki są jednak zdecydowanie zaniżone, w badaniach bierze się bowiem pod uwagę wybrane testy kliniczne a nie objawy zgłaszane przez pacjentów. Z jednych wynika, że problem dotyczy ok. 5% populacji, z innych, że 35%, a nawet 75%, zależnie od przyjętych kryteriów rozpoznania, charakterystyki badanej grupy czy wieku pacjentów. Najczulsze podstawy rozpoznania to wywiad oraz ocena czynników ryzyka.

Niemalże wszyscy, chociażby okresowo, mamy zaburzenia stabilności i integralności filmu łzowego na różnym tle, najczęściej środowiskowym – klasyczne przykłady to każdy z nas podczas lotu samolotem czy podczas pracy przy komputerze oraz chirurg podczas operacji (mruga wówczas 20 razy rzadziej w porównaniu z fizjologią). Obiektywnych testów diagnostycznych jest ponad 100, od klasycznych i podstawowych (w tym test paskowy Schirmera, ocena stabilności filmu łzowego i badanie w lampie szczelinowej z użyciem fluoresceiny i jej pochodnych itd.), po nowoczesne jak test osmolarności czy ocena interferencji filmu łzowego. Wiele z nich wymaga umiejętnej a wręcz można rzec krytycznej interpretacji, by były wiarygodne, często również nie powinno się z powodu utraty wiarygodności wykonywać więcej niż jeden, dwa testy podczas jednej wizyty. Żaden z nich nie jest doskonały.

Do rozwoju ZSO prowadzą wszystkie schorzenia związane ze zmniejszeniem się produkcji warstw filmu łzowego.

W prawidłowych warunkach powierzchnia gałki ocznej stale jest pokryta substancją nazywaną powszechnie łzami, a fachowo – cienkim filmem łzowym o grubości około 6-10 mikrometrów. Składa się on z trzech warstw: powierzchniowej – tłuszczowej (1% grubości filmu), środkowej – wodnej (ponad 98% filmu) i dolnej – mucynowej (około 0,5% całkowitej grubości filmu).

Warstwa tłuszczowa jest warstwą zewnętrzną, wytwarzaną przez gruczoły znajdujące się w powiekach i brzegach powiek (gruczoły Meiboma, Zeissa, Molla). Jej podstawowym zadaniem jest ochrona leżącej pod nią warstwy wodnej przed parowaniem. Ułatwia mruganie, zapewnia ochronę przed infekcjami oraz zapobiega wypływaniu cieczy łzowej poza powieki.

Warstwa wodna zawiera 98% wody i jest główną środkową warstwą filmu łzowego. W większości jest wytwarzana przez gruczoł łzowy (95%), pozostałe 5% warstwy wodnej jest produkowane przez dodatkowe gruczoły Wolfringa i Krauzego. Obmywa powierzchnię rogówki z materiałów resztkowych, jest nośnikiem tlenu i składników odżywczych. Zawiera substancje przeciwbakteryjne i niweluje drobne nieregularności z przedniej powierzchni rogówki.

Warstwa śluzowa jest wytwarzana głównie przez komórki kubkowe spojówki. Wygładza ona powierzchnię rogówki i umożliwia łatwiejsze rozprowadzenie warstwy wodnej po powierzchni oka. Bez tej warstwy film łzowy nie mógłby przylegać do powierzchni oka.

Prawidłowe skład i struktura filmu łzowego to najważniejsze czynniki zapewniające jego stabilność. Film łzowy jest odnawiany co 12-15 sekund. Główną rolę w tym procesie pełnią powieki, których ruchy pozwalają na rozprzestrzenianie się nowych składników filmu na całej powierzchni oka, a jednocześnie usuwają z niej zanieczyszczenia (kurz, pyłki). W normalnych warunkach częstość mrugnięć wynosi 15 na minutę i jest wystarczająca, aby utrzymać tak zwaną ciągłość filmu.

Ciecz łzowa jest wydzielana w ilości 1,5-2 ml na dobę. Podczas podrażnienia powierzchni gałki ocznej jej wydzielanie może wzrosnąć nawet stukrotnie. Uwalniana jest do worka spojówkowego i łagodnie rozprowadzana po powierzchni oka wskutek mrugania. Łzy zebrane przez punkty łzowe są następnie odprowadzane poprzez kanaliki łzowe, woreczek łzowy i przewód nosowo-łzowy do jamy nosowej.

Do przyczyn pierwotnych ZSO należą te związane z zaburzeniem produkcji łez (także jako element choroby ogólnoustrojowej), zaburzona integralność filmu łzowego i/lub stabilność poszczególnych warstw: wodnej, śluzowej i lipidowej, w tym najczęstsza przyczyna suchego oka - nadmierne parowanie warstwy wodnej filmy łzowego. Do wtórnych - te prowokowane niektórymi lekami ogólnymi i miejscowymi czy noszeniem soczewek kontaktowych, nieprawidłowym ustawieniem brzegów powiek, w tym ich niedomykalnością. Podstawowe czynniki ryzyka to wiek i płeć. Z wiekiem produkcja poszczególnych warstw filmu łzowego jest zaburzona (zwykle zmniejszona): gruczoły łzowe główne i dodatkowe odpowiedzialne za produkcję warstwy wodnej włóknieją, gruczoły Meiboma położone na brzegach powiek zamykają się w procesie hiperkeratynizacji i wchodzą w fazę zanikową, a warstwa śluzowa produkowana przez gruczołu spojówkowe na powierzchni oka ulega zmianom inwolucyjnym. Za zmiany na powierzchni oka, w każdym wieku odpowiedzialne są estrogeny (antykoncepcja, zmiany okołomenopauzalne, zarówno stosowanie HTZ (hormonalnej terapii zastępczej) jak i jej brak). Wydzielanie poszczególnych gruczołów, szczególnie warstwy lipidowej przez gruczoły Meiboma w brzegach powiek jest regulowane w mechanizmie down - up (regulacja androgenowa i estrogenowa).

Krytyczny element stabilności filmu łzowego stanowi mruganie. Do efektywnego rozprowadzania łez na powierzchni oka ważne jest prawidłowe ustawienie brzegów powiek - muszą zamykać idealnie, jak zamek błyskawiczny. Fizjologiczne mruganie samoistne o częstotliwości co 3 sekundy bywa zaburzone np. przez nieprawidłowe oświetlenie przy pracy wzrokowej czy nieprawidłową odległość. Wiotkość powiek najczęściej wywołana zmianami związanymi z wiekiem może powodować niepełne mrugnięcia: ich liczba jest prawidłowa, ale są niepełnowartościowe. Podobne zaburzenia mogą dotyczyć jednak również pacjentów poddających się różnorodnym zabiegom estetycznym okolicy oczu. Nie zawsze też śpimy z prawidłowo (w pełni) zamkniętymi oczami.

Zespół suchego oka występuje w przypadku zmian związanych przede wszystkim z zaburzeniami składu łez lub z ich nadmiernym parowaniem. Są to między innymi:
1) zmiany związane z upośledzeniem czynności wydzielniczej gruczołów łzowych, jednoznaczne z zaburzeniami warstwy wodnej (około 80% wszystkich przypadków suchego oka), powstałe wskutek:

zespołu Sjögrena (związanego z reumatoidalnym zapaleniem stawów),
wieku – u 1/3 pacjentów powyżej 40. roku życia stwierdza się zmniejszone wydzielanie łez spowodowane zanikiem gruczołów odpowiedzialnych za ich produkcję – szczególnie narażone są kobiety w okresie okołomenopauzalnym,
jaglicy, świnki, chorób układowych – cukrzycy,
uszkodzeń neurogennych,
leków (takich jak atropina, diuretyki, środki do znieczulenia ogólnego, beta-blokery, leki antykoncepcyjne, leki antyhistaminowe, leki psychotropowe),

2) zmiany towarzyszące zwiększonemu odparowywaniu łez, jednoznaczne z zaburzeniami warstwy tłuszczowej, powstałe wskutek:

troficznego zapalenia rogówki,
przewlekłego zapalenia gruczołów Meiboma,
zmniejszenia objętości powierzchownej warstwy lipidowej,
zabiegów chirurgicznych na powiekach, znieczulenia oraz czynników, takich jak:suchy, gorący klimat, klimatyzacja, wentylacja;

3) zmiany wynikające z uszkodzenia warstwy śluzowej, powstałe wskutek:

niedoboru witaminy A,
oparzenia chemicznego,
przewlekłego bakteryjnego, wirusowego lub alergicznego zapalenia spojówek,
pemfigoidu, jaglicy;

4) zmiany spowodowane wskutek innych czynników, takich jak:

powierzchowne zmiany nabłonka rogówki (np. blizna),
rzadkie mruganie – oglądanie telewizji, praca przy komputerze, czytanie,
utrata mikrokosmków nabłonka,
noszenie soczewek kontaktowych,
zanieczyszczone powietrze, palenie tytoniu,
guzy spojówek lub powiek.

Diagnostyka ZSO stała się nieodłącznym elementem codziennej praktyki okulistycznej. Wiele badań diagnostycznych jest doskonalonych, pojawiają się liczne nowoczesne techniki, ale nadal podstawą rozpoznania ZSO i jego różnicowania jest dobrze zebrany wywiad, uwzględniający czynniki ryzyka oraz charakter dolegliwości.

Wywiad powinien obejmować (czynniki ryzyka, objawy subiektywne):

choroby ogólne,
choroby miejscowe.

Prowadząc wywiad, należy szeroko omówić zarówno choroby ogólne i stosowane leki, warunki pracy i jej rodzaj, jak i rodzaj dolegliwości, czas i miejsce ich występowania.
Ile Pan/ Pani ma lat?
Jakie ma Pan/ Pani dolegliwości?
Czy dolegliwości nasilają się rano czy wieczorem i z czym je Pan/ Pani wiąże?
Czy przyjmuje Pan/ Pani jakieś leki do oczu – jakie?
Czy był Pan/ Pani leczony(a) przez okulistę – z jakiego powodu?
Czy przechodził Pan/ Pani jakieś zabiegi okulistyczne?
Czy nosi Pan/ Pani soczewki kontaktowe?
Czy choruje Pan/ Pani na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, tarczycę, trądzik – inne choroby?
Jakie leki przyjmuje Pan/ Pani P na stałe?
Czy stosuje Pan/ Pani leki antykoncepcyjne?
Czy pali Pan/ Pani papierosy?
Czy pracuje Pan/ Pani przy komputerze? (zakres pytań powinniśmy odpowiednio dopasować i ewentualnie rozszerzyć indywidualnie dla danego pacjenta).

Bardzo pomocne, a zarazem pozwalające na unifikację stają się zatem ankiety służące do oceny stopnia dolegliwości – spośród których na uwagę zasługują: McMonnies & Ho Dry Eye Questionnaire lub DEQ (Dry Eye Questionnaire) według Begleya.

Podstawową przyczyną zaburzeń filmu łzowego jest obniżona produkcja łez lub nadmierne ich parowanie. W związku z utratą wody film łzowy staje się niestabilny, nie pokrywa w odpowiedni sposób rogówki, co prowadzi do postępującego uszkodzenia nabłonka spojówki i rogówki. Przez wiele lat brakowało powszechnie uznawanych, jednolitych kryteriów rozpoznania, standaryzowanych, swoistych testów diagnostycznych, badań określających czynniki ryzyka i patogenezę. Obecnie został ustalony schemat klasyfikacji diagnostycznej dla zaburzeń związanych z suchym okiem, wraz z jednolitymi wytycznymi nt. oceny zarówno zaburzenia, jak i jego odpowiedzi na leczenie. Jego podstawą jest podział pacjentów z suchym okiem na tych, u których przyczynę stanowi niedobór wodnej składowej łez (w literaturze anglojęzycznej określany jako ATD – Aqueous Tear Deficiency) oraz tych, u których jest nią nadmierne parowanie łez, przeważnie z powodu dysfunkcji gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian Gland Dysfunction).

Suche oko spowodowane niedoborem łez, a więc w praktyce obniżoną produkcją wodnej składowej, dzieli się na suche oko niezwiązane z zespołem Sjögrena oraz na będące elementem tego zespołu. W przypadkach niezwiązanych z zespołem Sjögrena spośród przyczyn wymienia się zaburzenie wydzielania łez (pierwotne lub wtórne), niedrożność przewodzików wyprowadzających gruczołów łzowych, obniżone czucie rogówki i inne. Suche oko spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego może być rezultatem zapalenia brzegów powiek, dysfunkcji gruczołów Meiboma przebiegającej z zamknięciem ich ujść, zaburzeń mrugania, zaburzeń w obrębie szpary powiekowej, zaburzeń przylegania powieki do gałki.

Obraz kliniczny związany z niedoborem wodnej składowej filmu łzowego może być różnorodny – do tego stopnia, że czasem może dawać nawet przeciwstawne objawy subiektywne. Najczęściej obserwuje się:

uczucie „piasku pod powiekami”, uczucie ciała obcego,
swędzenie,
zwiększoną ilość śluzu,
łzawienie (tzw. „płaczące suche oko”)
pieczenie,
światłowstręt,
zaczerwienienie oczu,
ból,
zaburzenia widzenia.

W badaniu przedmiotowym obraz może być różnorodny – od łagodnego zadrażnienia z minimalnymi zaburzeniami dotyczącymi spojówek i rogówki po znaczne zadrażnienie niekiedy związane z powikłaniami rogówkowymi zagrażającymi widzeniu. Objawy podmiotowe (odczuwane przez pacjentów) – te wynikające z niedoboru wody we łzach nasilają się pod koniec dnia, w związku z przedłużoną pracą wzrokową (np. wielogodzinne czytanie czy praca przy komputerze) lub ekspozycją na niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak na przykład wiatr, zimne powietrze, słońce. Według piśmiennictwa częściej dotyczą one pacjentów żyjących w klimacie umiarkowanym i narażonych zimą na niższy poziom wilgotności powietrza, co ma związek z systemami ogrzewania. Polska doskonale spełnia te kryteria. Często opisywane przez pacjentów uczucie ciała obcego zwykle jest objawem związanym z punktowatą keratopatią nabłonkową.

Objawy przedmiotowe (obserwowane podczas badania) obejmują zadrażnienie spojówki gałkowej, fałdy spojówkowe (objaw o dużej czułości, którego nasilenie określa się za pomocą skali LIPCOF), zmniejszony menisk łzowy, nieregularną powierzchnię rogówki i zwiększoną ilość materiałów resztkowych w filmie łzowym. Rogówka typowo barwi się w nosowej i skroniowej okolicy rąbka lub w dolnej paracentralnej części (barwienie z ekspozycji). Z kolei barwienie najbardziej widoczne w dolnej części rogówki i spojówki (barwienie linijne) jest typowe dla dysfunkcji gruczołów Meiboma.

W cięższych przypadkach suchego oka w badaniu w lampie szczelinowej mogą być widoczne filamenty i płytki śluzowe. Filamenty są sznurami komórek nabłonkowych przytwierdzonych do powierzchni rogówki, utworzonymi na śluzowym rdzeniu. Keratopatia filamentowa może być bolesna, gdyż filamenty są silnie połączone z obficie unerwioną powierzchnią nabłonka.

Objawy, które wskazują na niedobór wodnej składowej łez jako przyczynę suchego oka, z definicji obejmują jej obniżone wytwarzanie. Można zmierzyć je za pomocą testu Schirmera. Za rozpoznaniem niedoboru wodnej składowej łez przemawia także układ barwienia z ekspozycji spojówki i/ lub rogówki zielenią lizaminy lub różem bengalskim, barwienie rogówki fluoresceiną i keratopatia filamentowa. Przyczyną zespołu suchego oka niezwiązaną z obniżeniem produkcji wodnej składowej łez jest niedobór pozostałych składowych – mucynowej oraz lipidowej.

Stany niedoboru lipidowej składowej filmu łzowego mogą się objawiać skróceniem czasu przerwania filmu łzowego, dysfunkcją gruczołów Meiboma, prawidłowym wydzielaniem składowej wodnej i charakterystycznym linijnym wzorem barwienia różem bengalskim dolnej spojówki i/ lub rogówki. Zaburzenia, które powodują dysfunkcję gruczołów Meiboma, takie jak trądzik różowaty lub doustne leczenie izotretinoiną, także mogą prowadzić do zaburzeń warstwy lipidowej.

Założenie soczewki kontaktowej, niezależnie od jej parametrów, może wykazywać niekorzystny wpływ na film łzowy i jego różnego stopnia zaburzenia zarówno ilościowe, jak i jakościowe, destabilizację budowy i integralności poszczególnych warstw, czego konsekwencją mogą być objawy suchego oka, a tym samym gorsza tolerancja soczewek kontaktowych, a nawet porzucenie soczewek czy też powikłania spojówkowo-rogówkowe.