Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu) (opis profesjonalny)

Działanie - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Mechanizm działania
Łagodny środek stymulujący OUN z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż na aktywność ruchową. Mechanizm działania leczniczego w zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) nie jest dokładnie znany.Prawdopodobnie działa przez stymulację korową oraz pobudzanie aktywującego tworu siatkowatego. Przypuszcza się, że metylofenidat hamuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i dopaminy przez neurony presynaptyczne oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej.Metylofenidat jest mieszaniną racemiczną; izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż lewoskrętny.

Farmakokinetyka
Po podaniu p.o. wchłania się szybko i prawie całkowicie z przewodu pokarmowego. Po podaniu leku w postaci o przedłużonym uwalnianiu, t_max wynosi 6–8 h, po czym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi stopniowo się zmniejsza. c_max oraz AUC_inf po podaniu osobom dorosłym pojedynczych dawek z zakresu 18–72 mg 1 ×/d były proporcjonalne do dawki. W przypadku leku w postaci o standardowym, natychmiastowym uwalnianiu wykazano, że wartości c_max wykazują dużą zmienność międzyosobniczą i wewnątrzosobniczą, brak jednak przekonywujących dowodów ich wpływu na skuteczność terapeutyczną. W przypadku leku w postaci o zmodyfikowanym, dwufazowym uwalnianiu, profil stężenia w osoczu wykazuje początkową fazę uwalniania z ostrym wzniesieniem, oraz drugą fazę, ok. 3 h później, ze zwiększaniem stężenia, po którym następuje stopniowe jego zmniejszanie. Taki sposób uwalniania leku prowadzi do uzyskania 3-4-godzinnej fazy plateau, w trakcie której stężenia nie zmniejszają się <75% c_max. Wpływ obecności pokarmu na szybkość wchłaniania leku oraz jego dostępność biologiczną zależy od jego postaci. W przypadku postaci o natychmiastowym uwalnianiu wchłanianie jest przyspieszone, jeśli lek przyjmuje się z pokarmem, jednak nie wpływa to na całkowitą wchłoniętą ilość. W przypadku postaci o przedłużonym uwalnianiu nie stwierdzono różnic we właściwościach farmakokinetycznych czy farmakodynamicznych leku, po podaniu po posiłku o dużej zawartości tłuszczu lub podaniu na czczo. W przypadku postaci o zmodyfikowanym, dwufazowym uwalnianiu, pokarm w znacznym stopniu opóźniał wchłanianie, a przyjęcie leku wraz z pokarmem o dużej zawartości tłuszczu powodowało wydłużenie t_max o ok. 1,5 h, natomiast nie zaobserwowano różnicy w dostępności biologicznej po przyjęciu z posiłkiem normokalorycznym lub wysokokalorycznym. Ze względu na efekt pierwszego przejścia dostępność biologiczna wynosi 30%. Metylofenidat i jego metabolity w 10–33% wiążą się z białkami osocza. Metylofenidat ulega szybkiemu i intensywnemu metabolizmowi, głównie przez deestryfikację do kwasu α-fenylopiperydynooctowego (PPAA), który ma niewielką aktywność lub nie ma aktywności farmakologicznej. Wykrywa się jedynie niewielkie ilości metabolitów hydroksylowanych (np. hydroksymetylofenidat i kwas hydroksyrytalinowy). Aktywność farmakologiczną wykazuje głównie związek macierzysty. t_1/2 – ok. 2–3,5 h.Ok. 78–97% dawki wydalane jest w ciągu 48–96 h z moczem, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, 1–3% dawki – z kałem. Głównym metabolitem wydalanym z moczem jest PPAA (60–90%). <1% dawki wydala się z moczem w postaci niezmienionej.

Wskazania do stosowania - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

ADHD
Element kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku ≥6 lat i dorosłych, w przypadkach, gdy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne.Rozpoznanie powinno być stawiane zgodnie z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD. Wyboru odpowiedniej postaci leku należy dokonać w oparciu o indywidualne wskazania i w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego.

Dzieci. Właściwa diagnoza wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych (psychologicznych, edukacyjnych oraz społecznych), specjalistycznych kryteriów diagnostycznych. Leczenie farmakologiczne dzieci z ADHD nie w każdym przypadku jest konieczne, decyzja o jego zastosowaniu powinna być poparta gruntowną oceną czasu trwania objawów oraz ich nasilenia, z uwzględnieniem wieku dziecka. Kompleksowy program powinien obejmować psychologiczne, edukacyjne i społeczne sposoby postępowania, jak również farmakoterapię.

Dorośli. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować ustrukturyzowany wywiad z pacjentem, w celu określenia aktualnych objawów. Warunkiem jest stwierdzenie występowania ADHD w dzieciństwie, które należy ustalić retrospektywnie (na podstawie dokumentacji pacjenta lub, jeśli nie jest ona dostępna, na podstawie odpowiednich i ustrukturyzowanych narzędzi/wywiadów). Rozpoznanie może zostać postawione, jeśli występuje umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w ≥2 obszarach (np. funkcjonowanie społeczne, związane z nauką i/lub zawodowe) wpływające na kilka aspektów życia danej osoby.

Przeciwwskazania stosowania - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, jaskra, guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność tarczycy, tyreotoksykoza, występowanie obecnie lub w przeszłości: ciężkiej depresji, anoreksji i/lub zaburzeń jedzenia, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii, zaburzeń psychopatycznych i/lub osobowości z pogranicza (borderline), ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej, która nie jest dobrze kontrolowana, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, znaczące zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wrodzonej wady serca, kardiomiopatie, zawał serca, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, zaburzenia spowodowane dysfunkcjami kanałów jonowych, zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, nieprawidłowości naczyniowe, w tym zapalenie naczyń lub udar. Nie stosować u chorych leczonych równolegle niewybiórczymi inhibitorami MAO oraz przez co najmniej 14 dni po zakończeniu ich stosowania. Kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu nie stosować podczas przedłużonej bezkwaśności żołądka z pH>5,5 oraz podczas stosowania antagonistów receptora H₂ lub leków zobojętniających sok żołądkowy.

Leczenie długotrwałe (>12 mies.)
Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie nie powinno być bezterminowe. Zwykle można je przerwać podczas okresu dojrzewania lub po jego zakończeniu. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (>12 mies.) muszą być monitorowani, zgodnie z odpowiednimi wytycznymi. Należy monitorować stan układu sercowo-naczyniowego, rozwój psychofizyczny, masę ciała, apetyt, pojawienie się lub nasilenie wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne, na które należy szczególnie uważać to m.in.: tiki ruchowe i wokalne, zachowania agresywne i wrogie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. W przypadku podawania metylofenidatu >12 mies. należy także okresowo weryfikować zasadność dalszego leczenia, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej 1 ×/rok (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan kliniczny. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia.

Osoby w podeszłym wieku i małe dzieci
Nie oceniono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania metylofenidatu u dzieci w wieku <6 lat ani u osób wieku >65 lat. Nie należy stosować leku u osób z tych grup wiekowych.

Zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego
Przed rozpoczęciem leczenia lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (w tym wywiad rodzinny z uwzględnieniem występowania przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu) oraz zbadać pacjenta pod kątem chorób serca i w razie potrzeby skierować na dalsze badania kardiologiczne. Jeśli w czasie leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, pacjenta powinno się natychmiast poddać specjalistycznym badaniom kardiologicznym. Analiza danych z badań klinicznych wykazała, że u dzieci i młodzieży z ADHD leczonych metylofenidatem, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze często było podwyższone o >10 mm Hg wobec wartości wyjściowych; nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje takich objawów, nie można wykluczyć możliwości powikłań, szczególnie, gdy leczenie z okresu dziecięcego/młodzieńczego jest kontynuowane do dorosłości. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których występuje ryzyko zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstotliwości rytmu serca. Powinno się starannie monitorować czynność układu sercowo-naczyniowego; należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki i przynajmniej 1 ×/6 mies. U pacjentów z powtarzającą się tachykardią, zaburzeniami rytmu serca lub skurczowym ciśnieniem krwi >95. percentyla należy odstawić metylofenidat i rozważyć skierowanie do kardiologa.
Odnotowano przypadki nagłego zgonu w związku ze stosowaniem leków stymulujących w standardowej dawce. Niektóre przypadki dotyczyły osób z nieprawidłowościami budowy serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Nie zaleca się stosowania leków stymulujących u pacjentów ze anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących.
U dorosłych przyjmujących leki stymulujące w standardowych dawkach z powodu ADHD, zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach nie jest znana, istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Również nieprawidłowe stosowanie tych leków może być związane z nagłym zgonem lub innymi ciężkimi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze), należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać pod kątem objawów neurologicznych. Bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu jest zapalenie naczyń mózgowych, z nielicznych danych wynika, że można zidentyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku. Takie rozpoznanie powinno się brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu podczas leczenia metylofenidatem, takie jak: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, zdolności językowych lub pamięci. Wczesne rozpoznanie pozwala na natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i podjęcie leczenia. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z połowicznym niedowładem.

Zaburzenia psychiczne
Metylofenidat stosowany w standardowych dawkach może powodować objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez epizodów psychozy lub manii w wywiadzie. U pacjentów leczonych metylofenidatem odnotowano wystąpienie zachowań agresywnych (leki stymulujące mogą powodować pojawienie się lub nasilanie agresji), stany lękowe, pobudzenia, napięcia lub nasilenie już istniejących takich stanów, powstawanie nowych lub zaostrzenie już występujących tików ruchowych i werbalnych. W niektórych przypadkach wystąpienie stanów niepokoju prowadziło do przerwania leczenia. U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Zgłaszano też pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette’a.
Przed rozpoczęciem leczenia lekami stymulującymi, należy zbadać pacjentów pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebrać wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych, a także tików i zespołu Tourette’a, a w przypadku współistniejących objawów depresji, ustalić ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej poprzez szczegółowy wywiad psychiatryczny, obejmujący wywiad rodzinny w zakresie przypadków samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Pacjenci leczeni metylofenidatem powinni być ściśle monitorowani: pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych lub wrogości – na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej 1 ×/6 mies. i podczas każdej wizyty kontrolnej; pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików oraz zaostrzenia stanów lękowych, pobudzenia, napięcia – podczas każdej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej 1 ×/6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej; pod kątem objawów choroby afektywnej dwubiegunowej – po każdorazowej zmianie dawkowania i następnie przynajmniej 1 ×/6 mies. i podczas każdej wizyty kontrolnej. W przypadku pojawienia się lub nasilenia zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem; może być wskazane zaprzestanie leczenia, wystąpienie objawów maniakalnych lub psychotycznych, może powodować konieczność przerwania leczenia. U pacjentów, u których występują zmiany zachowania w kierunku agresywnych, należy rozważyć dostosowanie schematu leczenia lub konieczność przerwania leczenia. Pacjentów, u których w trakcie leczenia pojawią się myśli i zachowania samobójcze, należy natychmiast zbadać, konieczne może być leczenie podstawowego problemu psychicznego, należy także rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu. Należy szczególnie uważnie monitorować stan kliniczny pacjentów, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (zwłaszcza nieleczoną), ze względu na możliwość wystąpienia u nich epizodu mieszanego/maniakalnego.

Zespół serotoninowy
W razie konieczności jednoczesnego stosowania metylofenidatu z lekami o działaniu serotoninergicznym istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego; ważne jest szybkie rozpoznanie jego objawów. W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać stosowanie metylofenidatu.

Postacie leku
Postać metylofenidatu powinna być dobrana indywidualnie i zależeć od wymaganego czasu działania farmakologicznego.
Należy zachować ostrożność jeśli długo działające postacie metylofenidatu są stosowane wymiennie, w związku z różnicami w częstości dawkowania, we wpływie pokarmu na wchłanianie i w stężeniu osiąganym w osoczu.
Preparat metylofenidatu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu nie powinien być przepisywany pacjentom z uprzednio istniejącymi istotnymi przewężeniami przewodu pokarmowego ani pacjentom z dysfagią lub ze znacznymi trudnościami w połykaniu tabletek, ponieważ takie tabletki nie deformują się ani nie zmieniają znacząco kształtu podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy. Opisywano rzadkie przypadki objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanymi przewężeniami przewodu pokarmowego, związane z przyjmowaniem leków w takiej postaci. Metylofenidat w tej postaci powinien być przyjmowany przez połknięcie w całości, tabletek nie wolno żuć, dzielić, rozkruszać. Otoczka tabletki zostaje wydalona z organizmu i może zostać zaobserwowana w kale.

Fizjologiczne stany zmęczenia
Leku nie należy stosować w zapobieganiu stanom fizjologicznego zmęczenia lub do ich leczenia.

Niewłaściwe stosowanie leku
Pacjentów powinno się ściśle monitorować pod kątem ryzyka pozorowanego lub niewłaściwego stosowania, bądź nadużywania metylofenidatu, należy zachować ostrożność w przypadku osób niestabilnych emocjonalnie i/lub ze stwierdzonym uzależnieniem od alkoholu lub leków. Przewlekłe nadużywanie może prowadzić do rozwoju tolerancji i znacznego uzależnienia psychicznego z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania, włącznie z epizodami psychotycznymi. W przypadku pacjentów o dużym ryzyku nadużywania substancji, należy rozważyć leczenie inne niż pobudzające.

Odstawienie leku
Należy uważnie monitorować stan kliniczny pacjenta w czasie odstawiania leku, ponieważ przerwanie jego podawania może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałych badań kontrolnych. Przerwanie podawania leku, w przypadku jego nadużywania, może spowodować ciężką depresję, dlatego w takich przypadkach zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.

Obniżenie progu drgawkowego
Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u chorych z napadami drgawkowymi lub nieprawidłowym zapisem w EEG bez napadów drgawkowych w wywiadzie oraz, rzadko, u osób bez takich objawów w wywiadzie., jeśli napady drgawek wystąpią po raz pierwszy lub staną się częstsze należy odstawić metylofenidat .

Priapizm
Zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji w związku ze stosowaniem metylofenidatu, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia.

Niewydolność wątroby i/lub nerek
Brak danych dotyczących stosowania leku u chorych z niewydolnością wątroby i/lub nerek.

Zahamowanie przyrostu masy ciała i/lub wzrostu
U dzieci leczonych długotrwale lekami pobudzającymi obserwowano umiarkowane zahamowanie przyrostu masy ciała i/lub wzrostu u dzieci, jednak wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest znany. Podczas leczenia metylofenidatem odnotowano też zmniejszenie masy ciała u dorosłych pacjentów. Wzrost, masa ciała i apetyt u dzieci powinny być odnotowywane min. 1 ×/6 mies. w karcie rozwoju, w przypadku niedostatecznego wzrostu lub zwiększenia masy ciała należy przerwać leczenie. U dorosłych należy regularnie zapisywać masę ciała.

Zaburzenia hematologiczne
Wpływ długotrwałego leczenia metylofenidatem na parametry hematologiczne nie jest w pełni poznany. Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby, w badaniach krwi.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych
Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy. W szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych. Lek ten może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego.

Substancje pomocnicze
Preparaty metylofenidatu mogą zawierać laktozę, wówczas nie powinno się ich stosować u osób z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, mogą także zawierać sacharozę, wówczas nie powinno się ich stosować u osób z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.

Interakcje - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Zaleca się ostrożność w przypadku równoległego stosowania z lekami o małym indeksie terapeutycznym. W pojedynczych przypadkach metylofenidat hamował metabolizm pochodnych kumaryny, leków przeciwdrgawkowych (np. fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu), niektórych leków przeciwdepresyjnych (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, wybiórczych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych leków i oznaczenie ich stężenia w osoczu (dla pochodnych kumaryny – oznaczenie czasu krzepnięcia).

Leki metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450 lub wpływające na ich aktywność
Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w klinicznie istotnym zakresie. Induktory i inhibitory cytochromu P450 nie wpływają w sposób klinicznie istotny na farmakokinetykę metylofenidatu. Enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 ani CYP3A.

Leki przeciwnadciśnieniowe
Metylofenidat może zmniejszać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia.

Inhibitory MAO
Z powodu ryzyka wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, nie stosować równolegle z niewybiórczymi inhibitorami MAO ani 14 dni po zakończeniu ich przyjmowania.

Leki powodujące zwiększenie ciśnienia tętniczego
Należy zachować ostrożność w przypadku równoległego stosowania z lekami które także mogą zwiększać ciśnienie tętnicze krwi.

Leki serotoninergiczne
Odnotowano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podaniu metylofenidatu z lekami serotoninergicznymi. Jeśli konieczne jest równoległe stosowanie metylofenidatu z takimi lekami, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego. W razie podejrzenia jego wystąpienia, trzeba niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu.

Leki dopaminergiczne
Metylofenidat powoduje zwiększenie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, w związku z tym może dojść do interakcji farmakodynamicznych podczas jednoczesnego podawania go z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (w tym z DOPĄ i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (w tym z lekami przeciwpsychotycznymi). Należy zachować ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym lekami przeciwpsychotycznymi.

Pochodne halogenowe do znieczulenia ogólnego
W przypadku równoległego stosowania metylofenidatu z halogenowymi lekami do znieczulenia ogólnego istnieje ryzyko nagłego zwiększenia ciśnienia tętniczego, dlatego w dniu planowanego znieczulenia nie powinno się przyjmować metylofenidatu.

Agoniści receptora alfa-2 o działaniu ośrodkowym
Odnotowano ciężkie działania niepożądane, w tym nagły zgon, podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu z klonidyną. Nie oceniono bezpieczeństwa stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2.

Alkohol
Alkohol może nasilać działania niepożądane leków stymulujących dotyczące OUN. W dużym stężeniu może wpływać na profil farmakokinetyczny leku w postaciach o przedłużonym lub zmodyfikowanym uwalnianiu. W trakcie leczenia zaleca się unikanie spożywania alkoholu.

Stosowanie z pokarmem
W przypadku leku w postaci o natychmiastowym uwalnianiu, nie prowadzono badań nad potencjalnym wpływem pokarmu. Zaleca się przyjmowanie leku w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim.

Kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu
Kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu nie stosować równolegle z antagonistami receptora H₂ lub lekami zobojętniającymi sok żołądkowy, gdyż może to spowodować szybsze uwalnianie substancji czynnej.

Działania niepożądane - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Deklarowana przez producentów w zarejestrowanych materiałach częstość występowania poszczególnych działań niepożądanych może różnić się w zależności od konkretnego preparatu metylofenidatu.

Bardzo często: bezsenność, nerwowość, ból głowy.

Często: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, zakażenie górnych dróg oddechowych, zaburzenia częstotliwości rytmu serca, tachykardia, kołatanie serca, zapalenie zatok, jadłowstręt, zmniejszenie apetytu, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie długotrwałego stosowania u dzieci, nasilenie objawów ADHD, ból stawów, napięcie mięśni, skurcze mięśni, nadciśnienie tętnicze, zmniejszenie masy ciała, kaszel, ból jamy ustnej i gardła, zaburzenia wzwodu, uczucie zmęczenia, drażliwość, uczucie roztrzęsienia, astenia, wzmożone pragnienie, senność, mimowolne skurcze mięśniowe (tiki), agresja, pobudzenie, lęk, depresja, nietypowe zachowania, wahania nastroju, trudności z zaśnięciem, nastrój depresyjny, zmniejszone libido, napięcie, bruksizm, napady paniki, dyskinezy, parestezje, ból głowy typu napięciowego, zaburzenia akomodacji, chwiejność emocjonalna, zawroty głowy, ból w nadbrzuszu, dyskomfort w jamie brzusznej, suchość w jamie ustnej, niestrawność, zwiększenie aktywności ALT, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, nadmierne pocenie się, nudności, wymioty, biegunka, drażliwość, gorączka.

Niezbyt często: reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, reakcje pęcherzowe, wysypka i wypryski skórne, zaburzenia psychotyczne, zmiany nastroju, nasilenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, słowotok, nadmierna czujność, sedacja, letarg, suchość gałki ocznej, uderzenia gorąca, reakcje pęcherzowe, krwiomocz, częstomocz, gniew, płaczliwość, niepokój ruchowy, drżenie mięśni, ból w klatce piersiowej, duszność, zaparcia, bóle mięśni, reakcje nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy, szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, omamy wzrokowe, słuchowe lub czuciowe, zaburzenia snu, myśli samobójcze, świąd, pokrzywka, złuszczanie się naskórka, niewyraźne widzenie.

Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido, stany splątania, zaburzenia akomodacji oka, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, dławica piersiowa, wysypka plamkowa, rumień, ginekomastia.

Bardzo rzadko: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość, plamica, małopłytkowa, próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, powtarzanie zachowań, nadmierna koncentracja, drgawki, ruchy choreoatetotyczne, odwracalne niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne leki, nie jest znany wpływ samego metylofenidatu), zatrzymanie pracy serca, zawał serca, zapalenie i/lub zamknięcie tętnic mózgowych, marznięcie części dystalnych ciała, objaw Raynauda, zaburzenie czynności wątroby, w tym ostra niewydolność wątroby i śpiączka wątrobowa, zwiększenie aktywności ALP, zwiększenie stężenia bilirubiny, rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa, skurcze mięśni, nagła śmierć sercowa, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek.

Z nieznaną częstością: pancytopenia, urojenia, zaburzenia myślenia, uzależnienie, przypadki nadużywania i uzależnienia częściej opisywano w przypadku postaci leku o natychmiastowym uwalnianiu, zaburzenia naczyniowo-mózgowe (w tym zapalenie naczyń, krwotoki mózgowe, incydenty naczyniowo-mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, jąkanie, rozszerzenie źrenic, tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe, krwawienie z nosa, szczękościsk, nietrzymanie moczu, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje, dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka.

Przedawkowanie
Podczas leczenia z powodu przedawkowania, należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym czasie działania.
W przypadku przedawkowania mogą występować objawy nadmiernego pobudzenia OUN i układu współczulnego: wymioty, pobudzenie, drżenie, drżenia mięśniowe, drgawki z następującą śpiączką, euforia, splątanie, omamy, wzmożenie odruchów, nadmierne pocenie się, uderzenia gorąca, bóle głowy, wysoka gorączka, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowychLeczenie objawowe i podtrzymujące. Skuteczność dializy otrzewnowej, hemodializy pozaustrojowej oraz węgla aktywnego w leczeniu przedawkowania metylofenidatu nie zostały ustalone.

Ciąża i laktacja - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Ciąża
Dane z dużego badania kohortowego nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem u dzieci urodzonych przez matki narażone na ekspozycję na metylofenidat w I trymestrze ciąży, stwierdzono tylko niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca. Zgłaszano spontanicznie przypadki objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie leczenia stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży.

Karmienie piersią
Metylofenidat przenika do pokarmu kobiecego. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten lek. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.

Dawkowanie - Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Leczenie należy prowadzić pod nadzorem specjalisty zajmującego się zaburzeniami zachowania u dzieci i/lub młodzieży.
Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia, pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych równolegle lekach, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłego zgonu z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu (w przypadku dorosłych tylko pomiary masy ciała).

Leczenie należy przerwać jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po 1 mies. od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych.
Metylofenidat nie był badany u osób z zaburzeniami czynności wątroby ani z zaburzeniami czynności nerek, należy zachować ostrożność podając ten lek w tych populacjach.

Tabletki o przedłużonym uwalnianiu. P.o., 1 ×/d, rano, niezależnie od posiłków, połykać w całości. U osób niestosujących obecnie preparatów metylofenidatu lub stosujących aktualnie inny lek stymulujący, początkowo 18 mg/d, następnie dawkę można zwiększać co ok. 7 dni o 18 mg/d, do dawki maks. 54 mg/d u dzieci oraz 72 mg/d u dorosłych. U chorych przyjmujących wcześniej inne preparaty zawierające metylofenidat w dawce 5 mg 3 ×/d zaleca się 18 mg/d, jeśli poprzednio stosowano 10 mg 3 ×/d – 36 mg/d, jeśli poprzednio stosowano 15 mg 3 ×/d – 54 mg/d, jeśli poprzednio stosowano 20 mg 3 ×/d – 72 mg/d.

Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu oraz kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu (preparaty Medikinet i Medikinet CR). P.o., o stałej porze względem pór posiłków każdego dnia, podczas posiłku lub po nim; tabletki można dzielić na połowy; kapsułki można połykać w całości lub przyjmować ich zawartość po zmieszaniu z niewielką ilością musu jabłkowego lub jogurtu, bez rozgniatania lub żucia. Efekt działania jest widoczny w ciągu 1 h od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio dobrana.
Dzieci. Na początku leczenia należy starannie dostosować dawkę, zaczynając od najmniejszej możliwej dawki, stosując preparaty o standardowym, natychmiastowym uwalnianiu w dawkach podzielonych. Początkowo 5 mg 1–2 ×/d (podczas śniadania i/lub obiadu). Dawkę można stopniowo zwiększać co 7 dni o 5–10 mg/d, w zależności od tolerancji i skuteczności, do maks. dawki 60 mg/d. Całkowita dawka dobowa powinna być podawana w daw. podz. (zwykle 2–3). Ostatnią dawkę należy przyjąć ≥4 h przed snem, w celu uniknięcia problemów z zasypianiem. Można też rozpocząć leczenie od zastosowania postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 10 mg 1 ×/d, jeśli dawkowanie 5 mg 2 ×/d postaci o standardowym uwalnianiu było odpowiednie już od początku leczenia, a podawanie leku w ten sposób jest niewykonalne; 50% dawki z preparatu o zmodyfikowanym uwalnianiu jest uwalniane natychmiast a drugie 50% dawki w sposób zmodyfikowany, dzięki czemu lek zapewnia stężenie terapeutyczne przez okres ok. 8 h. Po ustaleniu dawki za pomocą preparatu o standardowym uwalnianiu można go zastąpić preparatem w postaci kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu w takiej samej dawce dobowej, stosowanym 1 ×/d. Lek w tej postaci podawać u dzieci 1 ×/d rano, w trakcie śniadania lub po nim. Dzieci nie powinny przyjmować leku zbyt późno rano, ponieważ może to powodować zaburzenia snu. W razie nasilenia zaburzeń behawioralnych i zaburzeń snu po południu lub wieczorem, lub jeśli działanie preparatu podawanego 1 ×/d ustępuje zbyt wcześnie, należy podać dodatkową dawkę 5 mg w tabletkach o standardowym uwalnianiu w godzinach popołudniowych. Nie powinno się kontynuować stosowania preparatu o zmodyfikowanym uwalnianiu, jeśli jest konieczne podawanie dodatkowej późnej dawki metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, chyba że wiadomo, iż taka sama dodatkowa dawka była także konieczna w przypadku stosowania standardowego schematu leczenia preparatem o natychmiastowym uwalnianiu przy równoważnej dawce przyjmowanej w porze śniadania/obiadu.
Dorośli. Leczenie preparatem o zmodyfikowanym uwalnianiu można kontynuować u osób dorosłych, u których takie leczenie w dzieciństwie i/lub okresie dojrzewania przynosiło wyraźne korzyści, początkowo w takiej samej dawce dobowej. Należy regularnie kontrolować, zależnie od skuteczności i tolerancji, konieczność dostosowania dawkowania. Zalecana dawka początkowa u osób dorosłych, nieleczonych wcześniej metylofenidatem, wynosi 10 mg/d w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu i może być zwiększana w razie konieczności co 7 dni o 10 mg/d, w zależności od obserwowanej tolerancji i skuteczności. Całkowitą dawkę dobową należy podawać w 2 daw. podz., rano i w południe. Maks. dawka dobowa zależy od masy ciała pacjenta, nie może przekraczać 1 mg/kg mc., nie należy przekraczać maks. dawki 80 mg/d. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania metylofenidatu w tabletkach o natychmiastowym uwalnianiu nie zostały ustalone dla osób dorosłych, lek ten nie jest przeznaczony do podawania w tej populacji.

Uwagi dla Metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)

Ze względu na możliwe działania niepożądane (zawroty głowy, zaburzenia widzenia, takie jak zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie, niewyraźnie widzenie) należy zachować ostrożność lub unikać prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych w ruchu.

Preparaty na rynku polskim zawierające metylofenidat (chlorowodorek metylofenidatu)