Jakie są opcje terapeutyczne w leczeniu bólu zapalnego?

Co pacjent powinien wiedzieć o bólu i jego leczeniu?

Skróty: ASA – kwas acetylosalicylowy, NRS – skala numeryczna (oceny bólu), NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OTC – (leki) dostępne bez recepty, T1/2 – okres półtrwania, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Ból jest pierwszym i dominującym objawem wielu chorób (np. reumatycznych lub choroby zwyrodnieniowej stawów), zmuszającym pacjenta do poszukiwania pomocy medycznej. Długotrwały ból może przyczynić się do rozwinięcia depresji i zaburzeń snu. Podstawowym celem leczenia jest opanowanie dolegliwości bólowych, ale także zmniejszenie nasilenia objawów towarzyszących (np. w przypadku sztywności stawów – poprawa ich ruchomości). Terapia bólu umożliwia m.in. zmniejszenie niekorzystnego wpływu choroby na aktywność ruchową i poprawia jakość życia pacjentów. W terapii bólu stosuje się leczenie farmakologiczne i postępowanie niefarmakologiczne.

Aby uzyskać poprawę opieki nad pacjentem z bólem, został opracowany standard leczenia bólu. Rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych ogłoszono w Dzienniku Ustaw 9 lutego 2023 roku. Celem jest zagwarantowanie każdemu pacjentowi skutecznej realizacji prawa do leczenia bólu.

Dokument ten określa:

• metody oceny bólu, tj.: badanie podmiotowe i przedmiotowe, skale oceny bólu, badania pomocnicze
• monitorowanie skuteczności leczenia bólu, tj.: ocenę natężenia bólu, ocenę osiągnięcia ulgi w bólu w wyniku zastosowanego leczenia, ocenę stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych, ocenę wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu wdrożonego leczenia, ocenę skuteczności leczenia działań niepożądanych, rozważenie modyfikacji leczenia w odpowiedzi na wystąpienie działań niepożądanych, ocenę stopnia satysfakcji pacjenta z leczenia przeciwbólowego
• obowiązek prowadzenia postępowania terapeutycznego w celu łagodzenia i leczenia bólu.

Ból definiowany jest jako przykre doznanie związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, z komponentem emocjonalnym, poznawczym oraz socjalnym. Rozmawiając o bólu, należy pamiętać o jego wielowymiarowym oraz subiektywnym charakterze. Pomocnym narzędziem w zobiektywizowaniu dolegliwości bólowych są skale bólu, które służą do oceny jego natężenia w trakcie leczenia. Najczęściej stosowaną skalą, rekomendowaną przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB), jest 11-stopniowa skala numeryczna NRS (numerical rating scale), gdzie o „0” oznacza brak bólu, a „10” – ból najgorszy do wyobrażenia. Pacjent określa poziom dolegliwości, jakie odczuwa, co pozwala na indywidualizację leczenia pacjenta i ocenę skuteczności leczenia.

Ból dzieli się – ze względu na kryterium czasowe – na ból ostry i ból przewlekły. Ból ostry trwa krótko i odgrywa rolę ostrzegawczo-obronną. Jest sygnałem istniejącego zagrożenia i objawem choroby. Ból ostry definiowany jest jako normalna, przewidywalna reakcja fizjologiczna na szkodliwy bodziec chemiczny, termiczny lub mechaniczny. Może być związany np. z zabiegiem operacyjnym, urazem lub ostrym schorzeniem. Ból przewlekły, zgodnie z definicją, trwa dłużej niż 3 miesiące. Przykładem bólu przewlekłego jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów lub bóle głowy.

U części pacjentów może dojść do utrwalenia dolegliwości bólowych, czyli przejścia bólu ostrego w ból przetrwały. Mówi się wtedy o chronifikacji bólu. Ma to miejsce, kiedy ból pooperacyjny, pourazowy, ból po półpaścu czy ból krzyża nie są optymalnie leczone, tzn. stosowana terapia nie uwzględnia mechanizmu i natężenia bólu. Z tego względu warto skonsultować możliwości leczenia danego rodzaju bólu z lekarzem.

Proces chronifikacji, czyli utrwalenia bólu, jest następstwem zwiększonej wrażliwości na bodźce bólowe i obniżeniem pobudliwości receptorów obwodowych i neuronów OUN (ośrodkowy układ nerwowy). Klinicznie objawia się wydłużeniem czasu trwania bólu, nieproporcjonalnym nasileniem dolegliwości, zwiększeniem obszaru odczuwanego bólu i nadwrażliwością na bodźce bólowe, a także niebólowe (np. na dotyk). W takich przypadkach w leczeniu nie wystarcza jeden lek przeciwbólowy, a wskazana jest terapia złożona, tzn. wielolekowa, zaordynowana i kontrolowana przez lekarza specjalistę leczenia bólu.

Najpopularniejsze leki przeciwbólowe dostępne bez recepty:

• analgetyki nieopioidowe
• paracetamol
• metamizol
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)
• etorykoksyb
• diklofenak
• ibuprofen
• ketoprofen
• naproksen
• nimesulid
• meloksykam.

W terapii bólu podstawowymi lekami są analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol, metamizol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) – zalecane w zależności od rodzaju bólu. Analgetyki nieopioidowe są skuteczne w bólu o nasileniu niewielkim, ocenianym na 1–4 w 11-stopniowej skali NRS.

Wśród analgetyków nieopioidowych, niesteroidowe leki przeciwzapalne są jedną z najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Mają one działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Są to leki przepisywane na receptę, ale również – co dodatkowo zwiększa powszechność ich stosowania – leki dostępne bez recepty (over the counter – OTC). Wykorzystywane są w leczeniu wielu powszechnych dolegliwości, jak bóle głowy, bóle miesiączkowe, bóle zębów, bóle stawów i mięśni. Stanowią niejednorodną grupę leków, zarówno pod względem budowy chemicznej, jak i działania. Ich główny mechanizm działania polega na hamowaniu powstawania prostaglandyn, w tym prostaglandyny E2, która bierze udział w generowaniu bólu i obrzęku w miejscu urazu. Zmienione zapalnie tkanki zostają uwrażliwione na działanie kolejnych mediatorów zapalnych i jak kula śnieżna nasilają stan zapalny, co jest powodem bólu i nadwrażliwości w miejscu uszkodzenia. Należy pamiętać, że istnieją ograniczenia stosowania NSLPZ. Główne przeciwwskazania do przyjmowania tych leków to: wiek poniżej 3. miesiąca życia, choroby układu pokarmowego bądź przewlekłe zapalenie jelit, zaburzenia krzepnięcia krwi, nadciśnienie tętnicze, ciężka niewydolność wątroby, serca lub nerek, skaza krwotoczna, toczeń rumieniowaty oraz przyjmowanie innych NSLPZ.

Wybór odpowiedniego NSLPZ musi uwzględniać rodzaj bólu, przy zachowaniu optymalnego bezpieczeństwa ocenianego indywidualnie dla każdego pacjenta. Istotna jest wiedza na temat chorób wewnętrznych, towarzyszącej farmakoterapii, tak aby zaproponowane leczenie minimalizowało występowanie powikłań sercowo-naczyniowych, gastroenterologicznych i nefrologicznych oraz niekorzystnych interakcji między stosowanymi lekami. Spośród NSLPZ najczęściej wybierane są: diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, nimesulid, meloksykam, ale także od niedawna etorykoksyb. Wybór odpowiedniego NSLPZ nie powinien być przypadkowy.

Jednym ze znanych NSLPZ jest diklofenak, który dobrze sprawdza się w osteoartrozie (choroba zwyrodnieniowa stawów) i w spondyloartropatiach (choroby zapalne stawów). Nie jest zalecany u chorych z zaburzeniami naczyń wieńcowych i mózgowych. Jest on natomiast stosunkowo bezpieczny dla śluzówki przewodu pokarmowego. Lek ten można stosować w drugim trymestrze ciąży (do dawki 75 mg/dobę). Dostępny jest w formie czopków, tabletek, kapsułek, żelu, sprayu, płukanek do ust, zapewniających wygodę stosowania.

Natomiast ibuprofen można zalecać dzieciom, kobietom karmiącym, ponieważ praktycznie nie przenika do mleka (jedynie 2% dawki podanej matce). Jest również bezpieczny u kobiet w ciąży, ale tylko w drugim trymestrze (do dawki 600 mg/dobę). Jest stosunkowo bezpieczny dla układu krążenia i przewodu pokarmowego, jednak tylko do dawki 1200 mg/dobę. Należy przy tym pamiętać, aby ostrożnie stosować ten lek u pacjentów z chorobami wątroby – może on nasilać dolegliwości. Dostępny jako tabletki powlekane, żel, syrop i czopki dla dzieci, a także jako połączenie z paracetamolem.

Stosowaną opcją terapeutyczną jest ketoprofen z lizyną. Dzięki bardzo dobrej rozpuszczalności, 4-krotnie szybciej osiąga stężenie maksymalne w osoczu niż zwykły ketoprofen, nie zmieniając swoich właściwości farmakologicznych. Zapewnia to szybkie działanie przeciwbólowe, gdyż już po 3 minutach po podaniu leku, w dawce 80 mg soli, obserwowany jest efekt przeciwbólowy. Stężenie maksymalne (czyli czas, po którym następuje pełny efekt działania) jest osiągane po 15 minutach. Ketoprofen z lizyną charakteryzuje się działaniem protekcyjnym na układ pokarmowy oraz na nerki, co jest łączone z aktywnością antyoksydacyjną L-lizyny i zmniejszaniem stresu oksydacyjnego, wywołanego przez ketoprofen. Ketoprofen nie podwyższa ciśnienia tętniczego i może być stosowany łącznie z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce kardioprotekcyjnej. Ograniczenia stosowania występują w przypadku: trzeciego trymestru ciąży, dzieci do 15. roku życia, napadu astmy oskrzelowej, zapalenia błony śluzowej nosa. Dostępne są formy doustne (kapsułki i tabletki), a także od niedawna rozpuszczalne saszetki oraz żel i formy iniekcyjne.

Z kolei naproksen jest dobrym wyborem w migrenowym bólu głowy, ponieważ działanie przeciwpłytkowe leku hamuje jeden z patomechanizmów migreny, jakim jest rozpad płytek. Nie jest zalecany u pacjentów w wieku podeszłym ze względu na stosunkowo długi okres półtrwania T1/2 (czas, po upływie którego stężenie leku w surowicy zmniejsza się do połowy jego wartości początkowej), który wynosi 12–15 godzin. W tej grupie pacjentów może dojść do kumulacji leku. Naproksenu nie należy również zalecać osobom przyjmującym leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe. W postaci doustnej naproksen jest dostępny jako sól sodowa lub wolny kwas. Dobrze się wchłania w kwaśnym środowisku żołądka, dostępność biologiczna to około 95%. Istotną zaletą soli sodowej naproksenu jest szybsze wchłanianie z przewodu pokarmowego w porównaniu z formą kwasową, gdyż czas do osiągnięcia C_max (stężenia maksymalnego) wynosi 1–2 godziny dla soli sodowej w porównaniu z 2–4 godzinami dla wolnego kwasu. Sól sodowa działa szybciej niż wolny kwas, może być zatem stosowana w sytuacjach wymagających szybkiego efektu leczniczego.

Nimesulid dobrze sprawdza się w zaostrzeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, w bólu miesiączkowym (7-krotnie zmniejsza stężenie prostaglandyn we krwi miesiączkowej), w zapaleniu miazgi zęba – ze względu na dobrą penetrację. Zaletą stosowania leku w bólu przewlekłym jest hamowanie jego chronifikacji, czyli utrwalenia. Należy jednak pamiętać, że lek można stosować go w sposób ciągły do 15 dni i jest lekiem drugiego rzutu. Nimesulid w wielu krajach jest niezarejestrowany lub stracił rejestrację z uwagi na ciężkie powikłania ze strony wątroby. Dostępny jest w formie dobrze rozpuszczalnych saszetek oraz tabletek.

Natomiast meloksykam jest wskazany u młodych (zdrowych) osób z bólem zapalnym, np. z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK). Długi okres półtrwania leku z jednej strony umożliwia wygodne stosowanie raz na dobę oraz zapewnia bardzo stabilny poziom leku w surowicy, ale lek ten nie powinien być stosowany u osób w wieku podeszłym, ponieważ jego T1/2 wydłuża się w tej grupie wiekowej z 20 do prawie 30 godzin, co może powodować kumulację leku i doprowadzać do uszkodzenia nerek. Lek ma wolny początek działania, maksymalne stężenie w surowicy uzyskuje po 5–6 godzinach, dlatego nie nadaje się do leczenia bólu, który bardzo szybko narasta, np. bólu migrenowego lub urazowego. Meloksykam dostępny jest w formie tabletek tradycyjnych, a także w postaci formy rozpuszczalnej w ustach (dzięki temu lek powinien się szybciej wchłaniać). Oprócz tabletek dostępny w postaci form iniekcyjnych. Etorykoksyb jest wskazany w leczeniu przewlekłego bólu zapalnego, np. w ZZSK, reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), w leczeniu bólu ostrego pooperacyjnego bądź napadu dny moczanowej, po zabiegach stomatologicznych.

Etorykoksyb zastosowany w okresie pooperacyjnym po wymianie stawu biodrowego zmniejsza ryzyko skostnień okołostawowych. Charakteryzuje się szybkim efektem przeciwbólowym – czas do wystąpienia działania to średnio 28 minut. Natomiast długi okres półtrwania – 22 godziny – przekłada się na wygodę stosowania. Należy podkreślić, że jego bezpieczeństwo gastrologiczne jest większe w porównaniu z klasycznymi NSLPZ, ale nie jest wskazany u pacjentów z chorobami układu-naczyniowego, szczególnie w ostrej fazie choroby i w czasie leczenia nadciśnienia tętniczego. Jedyną dostępną formą są tabletki.

Podsumowanie

Produkty OTC stosuje się doraźnie w wielu wskazaniach, takich jak bóle głowy, bóle menstruacyjne, bóle reumatyczne i pourazowe. Są też dobrym, doraźnym, rozwiązaniem w sytuacji braku dostępu do lekarza, kiedy zabraknie leku wcześniej stosowanego w terapii jako kontynuacja leczenia. Co ważne: jeśli zastosowana terapia nie przynosi ulgi w ciągu kilku dni, należy zwrócić się o pomoc do lekarza prowadzącego lub lekarza pierwszego kontaktu. Wybierając lek samodzielnie, do krótkoterminowego stosowania, należy postawić na leki sprawdzone. W przypadku współistnienia chorób układu sercowo-naczyniowego lub dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego lekami rekomendowanymi są ketoprofen lub naproksen, a przeciwwskazanym – diklofenak. W przypadku stosowania kardioprotekcyjnych dawek ASA nie powinno się stosować jednoczasowo np. ibuprofenu. Jeśli w przeszłości występowały bóle brzucha lub zgaga, należy wybrać preparat z lizyną (ketoprofen z lizyną), deksketoprofen lub etorykoksyb. W uzasadnionych przypadkach warto dołączyć osłonę śluzówki przewodu pokarmowego w postaci inhibitorów pompy protonowej, np. omeprazol lub pantoprazol, ale tylko na czas stosowania NSLPZ. Nie należy stosować H2-blokerów, leków takich jak ranitydyna i famotydyna, ponieważ maskują one objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, a nie zapobiegają wystąpieniu powikłań. Zawsze należy pamiętać o złotej zasadzie leczenia bólu i stanu zapalnego: tzn. NSLPZ stosuje się w jak najmniejszej skutecznej dawce i jak najkrócej, starając się leczyć pod opieką lekarza.