Konferencje RhinoForum w istotny sposób przybliżyły do nas świat i jego osiągnięcia. 20 lat temu dostęp do najnowszej wiedzy był jeszcze dość ograniczony – mówi prof. Antoni Krzeski, pomysłodawca i organizator Międzynarodowej Konferencji Rynologicznej RhinoForum.
Prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski. Fot. arch. wł.
- Wprowadzenie nawigacji do chirurgii endoskopowej wpłynęło na zmianę podejścia do znajomości anatomii pola operacyjnego
- Żadna operacja nie może być rutyną, nie można zakładać, że będzie prosta. Każda ingerencja chirurgiczna stanowi dla mnie wyzwanie, do którego muszę się przygotować
- Jest wiele sytuacji klinicznych z zakresu laryngologii, kiedy brak wdrożenia odpowiedniego leczenia może doprowadzić do zagrożenia życia pacjenta
- COVID-19 niewątpliwie zwrócił nasza uwagę na zmysł węchu i jego dysfunkcje w następstwie infekcji. Wcześniej zaburzenia węchu były przez laryngologów traktowane po macoszemu
Jest Pan pionierem operacji zatok przynosowych metodą endoskopową w Polsce. Kiedy Pan zaczynał, od Zachodu dzieliła nas przepaść. Czy dziś ten dystans jest mniejszy?
Prof. Antoni Krzeski: O tak, przekonany jestem, że sytuacja zmieniła się radykalnie. Operacje endoskopowe zatok przynosowych są aktualnie wykonywane w Polsce powszechnie. Przez te ponad 20 lat wyrosło kolejne pokolenie laryngologów–chirurgów, z których wielu jest znakomitymi rynochirurgami. Myślę, że umiejętności wielu z nich przerosły moje, a jedyne co nas rożni, to moje doświadczenie i związana z tym rozwaga przy podejmowaniu decyzji. A w medycynie jest to, oprócz wiedzy i umiejętności, niezwykle ważny element. Mam satysfakcję, że to, co rozpocząłem propagować i rozpowszechniać przed laty, osiągnęło dzisiaj taki poziom.
A co – poza oczywiście coraz doskonalszym sprzętem – zmieniło się przez ostatnie 20 lat w rynologii?
Okres dwudziestu lat w medycynie to całe wieki. Można powiedzieć, że przez te lata w rynologii zmieniło się prawie wszystko. Początkowo wdrożenie nowych technik chirurgicznych dało wrażenie, że mamy nową, skuteczna metodę leczenia przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Operacja endoskopowa miała być panaceum na tę chorobę. Dzisiaj, po latach, wiemy, że leczenie chirurgiczne tej grupy chorób jest tylko jednym z etapów leczenia. Zresztą to logiczne, albowiem zapalenia w rzeczy samej należy leczyć zachowawczo, a leczenie chirurgiczne może jedynie to leczenie wspomagać. Świadomie używam liczby mnogiej, albowiem współcześnie przewlekłe zapalenie zatok przynosowych traktujemy – mimo podobnych objawów – jako co najmniej kilka odmiennych jednostek chorobowych. Mówimy o rożnych fenotypach zapaleń, których mechanizm rozwoju jest odmienny.
Tu warto zauważyć, że na rozwój przewlekłych zapaleń zatok składa się kilka elementów, między innymi predyspozycje osobnicze, czynnik anatomiczny i czas. Kompilacje tych elementów sprawiają, że niewinna infekcja może skutkować rozwinięciem się przewlekłej choroby w wieku dorosłym. I dlatego leczenie chirurgiczne powinno służyć przede wszystkim jako metoda korygująca nieprawidłowości budowy anatomicznej. Dzięki temu zatoki mogą samoistnie oczyszczać się, wentylować oraz, co niezwykle istotne, aplikowane donosowo leki przeciwzapalne mogą łatwiej je penetrować.
Wiemy, że zasiedlające nasz przewód pokarmowy bakterie mają wpływ nie tylko na trawienie, ale też na psychikę oraz funkcjonowanie rożnych części organizmu. Czy również na zatoki przynosowe?
To wielki temat. Szczególnie interesująca jest wiedza o wpływie mikrobioty przewodu pokarmowego na nasz układ odpornościowy. Dzięki wiedzy o mikrobiocie zrozumiałem, jak wielki trzeba mieć respekt dla tego wszystkiego, co żyje w jamach naszego nosa, że nie można tego w nieskończoność „tłuc antybiotykami”.
W przeszłości przewlekłe zapalenie zatok było traktowane jako zakażenie. Skąd to się wzięło? Ano stąd, że w latach 80. XX wieku większość publikacji o zapaleniach zatok przynosowych dotyczyło flory bakteryjnej. Pacjent miał zapalenie zatok, traktowaliśmy je jako zakażenie, więc podawaliśmy antybiotyk. I to działało, ale na krótko. Myśmy wtedy nie wiedzieli wielu rzeczy. Ja sam u początków mojej kariery rynologicznej powszechnie stosowałem antybiotykoterapię jako podstawową metodę leczenia zapaleń zatok.
W tym miejscu warto podkreślić, że należy odróżniać pojęcie: zakażenie i zapalenie. To nie są te same procesy i dlatego wymagają odmiennego postępowania.
Z mojego punktu widzenia zasadniczy przełom w badaniu mikrobioty to odkrycie, że prawidłowa flora bakteryjna przewodu pokarmowego stymuluje nasz układ odpornościowy. Jeśli zatem bierzemy antybiotyk, w przewodzie pokarmowym dochodzi do zmiany flory bakteryjnej, co może wpływać niekorzystnie na nasz układ immunologiczny. Ale też wcale nie jest powiedziane, że jeśli zaordynuję pacjentowi antybiotyk, to po leczeniu odtworzy się w jego nosie fizjologiczna flora bakteryjna. Bakterie może nawet będą podobne, ale w innych proporcjach, więc nie będzie tego zabezpieczenia, jakie daje naturalna flora bakteryjna.
Weźmy sprawę gronkowca: wiele osób boi się go, a przecież u osoby zdrowej nie jest to bakteria chorobotwórcza. Fizjologicznie występuje u około 40% populacji i określany jest jako kopatogen. Zwykle zasiedla skórę oraz przedsionek i jamy nosa. Był taki czas, że jeśli w badaniu bakteriologicznym wymazu z nosa stwierdzano jego obecność, lekarz mówił: „O, tu jest całe zło”, rozpoznawał „chorobę gronkowcową” i wdrażał antybiotykoterapię. W miejscu tym należy zauważyć, że dopiero w określonych warunkach gronkowiec staje się bakterią chorobotwórczą.
Czy w związku z tymi odkryciami w leczeniu przewlekłych zapaleń zatok nie powinno się stosować antybiotyków?
Nie, tak nie można powiedzieć, trzeba jednak działać w sposób rozważny. I tak dziś zachowuję większą rozwagę przy przepisywaniu antybiotyków. W sensie terapeutycznym może ma to niewielkie znaczenie, ale trzeba pamiętać, że pochopne podanie antybiotyku zmienia w sposób istotny florę bakteryjną w jamach nosa i po uzyskaniu chwilowej poprawy w wyniku zastosowanego leczenia może nastąpić niekontrolowany nawrót choroby.
Trzymam się przy tym zasady, że pierwszy antybiotyk zlecam empirycznie, według opublikowanych zaleceń. Są opracowania, które mówią, jaki powinien być przepisany antybiotyk pierwszego rzutu. Jeśli po tym nie ma poprawy, antybiotyk drugiego rzutu powinien już być podany w sposób celowany. Najpierw posiew i oznaczanie wrażliwości wyhodowanych bakterii na antybiotyki, a dopiero potem zlecenie antybiotykoterapii. To ważne, by leczenie antybiotykami było prowadzone w sposób świadomy.
A co jeszcze uważa Pan za przełomowe w rynologii?
Chirurgię endoskopową nawigowaną obrazowaniem komputerowym, zwaną powszechnie nawigacją. Ta technika operacyjna, wprowadzona na przełomie wieków, to kolejny przełom w rynologii i można powiedzieć, że był to przełom pokoleniowy. Dziś nawigacja podczas operacji endoskopowej zatok stała się standardem.
W moim pokoleniu wszyscy uczyliśmy się operacji endoskopowych zatok przynosowych na preparatach anatomicznych. Chodziliśmy do prosektorium i ćwiczyliśmy, jak to należy robić. Trzeba pamiętać, że endoskopowe operacje zatok dotyczą szczególnego rejonu anatomicznego. Zatoki graniczą bowiem z oczodołami i podstawą czaszki. Przekroczenie tych granic może mieć poważne konsekwencje dla pacjenta. Nawigacja pozwala identyfikować na bieżąco miejsce, w którym w danej chwili znajduje się narzędzie chirurgiczne. To wielkie ułatwienie dla chirurga i wielka korzyść dla pacjenta, zwłaszcza, że podczas operacji zatok może występować krwawienie, które w sposób istotny utrudnia ich przeprowadzenie. Szczególne znaczenie ma to dla kolegów o umiarkowanym doświadczeniu w wykonywaniu takich operacji.
Niestety, nawigacja to technika droga i wydłużająca czas trwania operacji, pozwala jednak na skrócenie czasu szkolenia, zmniejsza liczbę godzin, które trzeba poświęcić na ćwiczenia anatomiczne.
To znaczy, że młodsze pokolenie rynologów gorzej zna anatomię?
Nie, tak nie można powiedzieć, ono zna tę anatomię inaczej. Wprowadzenie nawigacji do chirurgii endoskopowej wpłynęło na zmianę podejścia do znajomości anatomii pola operacyjnego. Dzięki sondzie nawigacyjnej możemy lokalizować w czasie realnym miejsce w polu operacyjnym, w którym znajduje się instrument chirurgiczny. A sama operacja może być przeprowadzana w sposób bezpieczniejszy. Myślę tutaj o kolegach o średnim doświadczeniu.
Czy większość z tych operacji to rutyna, czy często zdarzają się jakieś ciekawe przypadki?
Żadna operacja nie może być rutyną, nie można zakładać, że będzie prosta. Każda ingerencja chirurgiczna stanowi dla mnie wyzwanie, do którego muszę się przygotować. Operacja to dość intymny układ: pacjent poddaje się jej, ufając lekarzowi, a lekarzowi nie wolno tego zaufania zawieść. Jest to pewne misterium, podczas którego muszę być skoncentrowany, wyciszony, odizolowany na ten czas od codziennych problemów.
Młodszym kolegom, którzy kształcili się pod moim nadzorem, zabraniałem używania słowa „szybko” w odniesieniu do planowanej operacji. Właściwym słowem w tej sytuacji jest słowo „sprawnie”. Czas operacji można bowiem skrócić dobrym przygotowaniem i organizacją pracy, ale w żadnym przypadku nie pośpiechem. Mój nauczyciel, śp. prof. Janczewski zawsze powtarzał, że znany jest czas rozpoczęcia operacji, a czasu zakończenia nigdy nie można planować. Jest to pewien żywioł, który musi pozostawać cały czas pod naszą kontrolą. W praktyce zdarza się, że nawet najprostsza ingerencja chirurgiczna może dostarczyć wielu niezaplanowanych i nieprzewidywanych emocji.
Mikrobiota, nowoczesna antybiotykoterapia, nawigacja – jakie jeszcze kamienie milowe widzi Pan w rozwoju rynologii w ostatnich latach?
Chirurgia endoskopowa zatok przynosowych zrodziła nową specjalność – chirurgię podstawy czaszki, czyli chirurgię regionu, który oddziela jamy nosa od wnętrza czaszki. W następstwie połączenia umiejętności rynochirurgów i neurochirurgów powstała odrębna dyscyplina. Dokonał się wielki przełom, zwłaszcza przy operacji guzów podstawy czaszki. W klasycznych dostępach neurochirurgicznych guz zlokalizowany w tym regionie, niekoniecznie nawet złośliwy, wymagał wykonania bardzo traumatycznej operacji – kraniotomii, przemieszczenia, ucisku, czasem przecięcia tkanki mózgowej. W efekcie występował szereg niekorzystnych następstw, które były konsekwencją „planowego” uszkodzenia struktur anatomicznych w polu operacyjnym.
W istocie przełom ten polega na tym, że do wnętrza czaszki, a konkretnie do pewnych obszarów mózgowia, można dostać się bezpośrednio przez jamy nosa. A odbywa się to w sposób atraumatyczny, niezwykle precyzyjny, cały czas pod kontrolą wzroku. W podobny sposób zresztą w starożytnym Egipcie, może tylko nie tak precyzyjnie, usuwano tkankę mózgową podczas preparowania mumii: mózg był odsysany przez jamę nosa, poprzez wbitą tam rurkę. Można więc powiedzieć, że współczesne koncepcje operacyjne z pogranicza ryno- i neurochirurgii nawiązują do koncepcji znanych już w starożytności.
Prof. Paolo Castelnuovo, duże nazwisko w rynochirurgii, szef Kliniki Otolaryngologii na jednym z włoskich uniwersytetów, opowiadał mi, że miał wielkie szczęście, bo udało mu się zainteresować chirurgią endoskopową zatok neurochirurgów ze swojego szpitala. Zaczęli współpracować i jak był jakiś problem z „pogranicza”, neurochirurg przychodził do profesora i wspólnie operowali. Dzięki tej współpracy powstał niezwykle opiniotwórczy w świecie ośrodek chirurgii podstawy czaszki. Ja niestety nie miałem takiego szczęścia. Kiedy przed laty szukałem partnera do takiej aktywności chirurgicznej, nie spotkałem się ze zrozumieniem ze strony neurochirurgów, którym proponowałem współpracę. Cóż, trudno.
Czy laryngologia i rynologia, które nie ratują ludzkiego życia, tylko raczej zajmują się jego komfortem – nie mówimy tu oczywiście o onkologii – to może mniej ważna część medycyny?
To błędne pojmowanie laryngologii. Jest wiele sytuacji klinicznych z zakresu laryngologii, kiedy brak wdrożenia odpowiedniego leczenia może doprowadzić do zagrożenia życia pacjenta, chociażby przewlekłe zapalenie uszu lub zatok, które może przejść w powikłania kończące się zgonem, czy zagrażająca życiu duszność u dziecka w wyniku infekcji górnych dróg oddechowych. Na szczęście właściwa opieka medyczna sprawia, że współcześnie dramaty takie rzadko mają miejsce.
Natomiast postęp w medycynie sprawia, że jakość życia pacjenta staje się istotnym elementem naszego postępowania. To naprawdę ma znaczenie, czy mogę swobodnie oddychać przez nos, czy mogę się wyspać, czy przestała mnie stale boleć głowa itd.
Warto również wspomnieć o działaniach prewencyjnych, np. u dziecka z zaburzoną drożnością nosa mogą rozwinąć się obturacyjne bezdechy podczas snu, podobnie u dorosłych, u których jest to choroba zagrażająca życiu. Problemy laryngologiczne stanowią około 30% porad lekarzy rodzinnych. Przekonany jestem, że przynajmniej połowa z nich może wymagać konsultacji laryngologicznych i ewentualnie ingerencji chirurgicznej. Proszę pamiętać, że współcześnie laryngolog to chirurg. Tak więc ten komfort życia to nie jest jakaś fanaberia dla wybranych, tylko rezultat postępu, jaki się dokonał.
W jakich sytuacjach operacje rynologiczne mogą ratować życie?
Przy powikłaniach. Jeśli w przebiegu zapalenia zatok, zarówno ostrego, jak i przewlekłego, rozwija się powikłanie, to ingerencja chirurgiczna powinna być pierwszym krokiem. W przeszłości, powiedzmy trzydzieści lat temu, to był znacznie częściej spotykany problem. Współcześnie zdarza się rzadko, ale ciągle stanowi zagrożenie dla życia, jeśli jest to powikłanie wewnątrzczaszkowe, bądź zagraża ślepotą, jeśli jest to powikłanie oczodołowe. Proszę zwrócić uwagę, że te groźne powikłania mogą być następstwem niewinnego przeziębienia.
Czy powiedziałby Pan, że dzięki chirurgii endoskopowej zmniejsza się liczba powikłań?
Myślę, że w dużym stopniu tak, bo chirurgia endoskopowa w istotny sposób zmieniła nasze postępowanie w leczeniu zapalenia zatok. W przeszłości leczenie operacyjne ograniczało się do przypadków skrajnych. Przeprowadzano je u chorych bardzo cierpiących, a zasadniczo pacjent leczony był zachowawczo. Klasyczne operacje zatok wiązały się z cięciem skóry twarzy, kości itd. Natomiast chirurgia endoskopowa pozwala na wcześniejsza ingerencję i jest wykonywana przez jamy nosa, w związku z czym jest zdecydowanie mniej traumatyczna.
Czy to, o czym rozmawiamy, 20 lat temu było powszechną wiedzą?
Ta wielka ewolucja w leczeniu zapaleń zatok przynosowych rozpoczęła się w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku, a więc już za mojego życia zawodowego. Związane to było z wprowadzeniem technik endoskopowych do chirurgii zatok. Natomiast pierwszy europejski konsensus na temat zapalenia zatok przynosowych został opublikowany w 2007 roku. Był to dokument, który całkowicie zrewolucjonizował nasze podejście do problemu zapalenia zatok przynosowych, usystematyzował naszą wiedzę na ten temat i na podstawie publikacji spełniających kryteria EBM wydał zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia. Wcześniej panowała absolutna dowolność w leczeniu. Ponieważ w tym okresie ewolucja poglądów na temat zapalenia zatok postępowała wyjątkowo szybko, w 2012 roku ukazał się kolejny konsensus. Ostatnie obowiązujące opracowanie ukazało się w 2020 roku.
Czy przyrost wiedzy w medycynie pomaga w diagnostyce?
Nie wiem, czy słowo przyrost jest tu właściwe. To raczej ewolucja poglądów: rodzi się myśl, wdrażamy ją i albo ona rozwija się i egzystuje, albo zamiera. Były odkrycia bardzo medialne, a potem albo wchodziły do codziennego użytku i wczorajsza nowość stawała się dzisiejszym standardem, albo przechodziły w niepamięć. Rynologia zrobiła wielki postęp dzięki alergologom. Bo rynolog jest przede wszystkim chirurgiem, przynajmniej w świecie. Żaden laryngolog w Wielkiej Brytanii, a jest ich poniżej tysiąca, nie będzie wypisywał kropli do nosa, bo od tego jest lekarz rodzinny. W przeszłości u nas pewne specjalności rozwijano na potrzeby wojsk Układu Warszawskiego. I tak w Polsce jest około 4 tysiące laryngologów i tylko część z młodych kolegów stanie się chirurgami, bo nie ma zapotrzebowania na tylu chirurgów.
Czy epidemia COVID-19 jakoś wpłynęła na rynologię? Walka z wirusem toczy się wszak na jej terytorium...
Musiała wpłynąć, bo nos jest drogą zakażenia. COVID-19 niewątpliwie zwrócił naszą uwagę na zmysł węchu i jego dysfunkcje w następstwie infekcji. Wcześniej, w mojej ocenie, zaburzenia węchu były przez laryngologów traktowane po macoszemu.
Czy ma Pan poczucie, że dziś lepiej wie, jak ten cały mechanizm – w nosie, zatokach – funkcjonuje, czy po latach praktyki czuje się Pan bardziej kompetentnym lekarzem?
Zanim odpowiem na pytanie, chciałbym powiedzieć, że moje szczęście w życiu zawodowym polegało na tym, że w początkowym jego okresie zetknąłem się z pewną niezwykle nowatorską koncepcją leczenia przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Był to absolutny przypadek. I przez te wszystkie lata uczestniczyłem w ewolucji tej koncepcji.
Przypadek, a może też szczęśliwy zbieg okoliczności sprawił, że w odpowiednim momencie otrzymałem do dyspozycji instrumentarium do chirurgii endoskopowej. I myślę, że nie zmarnowałem tej szansy, nie zawiodłem tych, którzy mi zaufali. Ale największą frajdą dla mnie była możliwość obserwowania przez prawie 30 lat ewolucji poglądów na temat leczenia przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Niesamowite, w jaki sposób, małymi kroczkami, dokonuje się zmiana poglądów. Parafrazując piosenkę – „krok po kroku, jak co roku… coś nowego”.
A wracając do pytania. Jeśli chodzi o kompetencje, to jak najbardziej, zważywszy, że moja wiedza jest mocno skorelowana z doświadczeniem. To ta wartość dodana. Natomiast jeśli chodzi o wdrażanie najnowszych idei, to ja dzisiaj staję się już konsumentem dokonań innych. W życiu jest okres, kiedy człowiek jest dynamiczny, twórczy, prze do przodu, ale w którymś momencie dokonuje się zmiana pokoleniowa. Kolejne pokolenie karłów staje na ramionach olbrzymów i dzięki temu widzą oni więcej i dalej.
Po raz pierwszy Międzynarodowa Konferencja Rynologiczna RhinoForum odbyła się w czerwcu 2003 roku i otworzyła nową erę w polskiej laryngologii: co roku przez 20 lat przyjeżdżali do Polski wybitni laryngolodzy, rynochirurdzy, ale też specjaliści z pokrewnych obszarów medycyny i przedstawiali najnowsze osiągnięcia w swoich dziedzinach.
Pierwotnie ta konferencja miała być wydarzeniem jednorazowym. Przedziwny i szczęśliwy zbieg okoliczności sprawił, że właśnie w tym 2003 roku, tydzień wcześniej odbywały się w Europie dwie konferencje – jedna rynologiczna, a druga alergologiczna – i dla wielu znakomitych wykładowców ze świata nie było problemem zostać kilka dni dłużej, aby przyjechać do Polski.
Zainteresowanie konferencją ze strony uczestników było olbrzymie, ponad 450 osób. Pod wypływem ich oczekiwań postanowiliśmy ją powtórzyć w kolejnym roku i tak powtarzamy każdego grudnia od 20 lat. Zgodnie z naszym promocyjnym hasłem „Tu nie wypada nie być”, aktualnie dla wielu kolegów laryngologów jest to nie tylko coroczne spotkanie naukowe, ale i towarzyskie. To ważny element, zwłaszcza w dzisiejszych czasach.
Który z wykładów w dwudziestoletniej historii RhinoForum zrobił na Panu największe wrażenie?
Jako organizator RhinoForum nie miałem szans wysłuchać wszystkich wystąpień. Proszę jednak pamiętać, że większość zagranicznych referatów słyszałem już wcześniej podczas wyjazdowych castingów. Gdybym jednak miał powiedzieć o tym jednym, jedynym wykładzie w całym dwudziestoleciu, który mi najbardziej utkwił w pamięci, to na pierwszym miejscu wymieniłbym wykład prof. Benoîta Lengelégo z Belgii, który dokonał pierwszego w świecie przeszczepienia twarzy. To właściwie nie był wykład, to był powalający spektakl. Naprawdę niesamowity.
Przeszczepienie twarzy budziło powszechne zainteresowanie, profesor był rozrywany, wszędzie jeździł, ale przyjechał i do mnie, do Polski. Tu także zaprezentował wykład, na którym pokazał historię chirurgii rekonstrukcyjnej, historię przeszczepień i mozolną pracę dziesiątek osób, bo taka operacja to nie tylko kwestia zebrania zespołu kilkudziesięciu specjalistów, ale to również praca komisji etycznych, modyfikacja przepisów prawnych itp.
Czy Pana zdaniem konferencje RhinoForum miały realny, praktyczny wpływ na podnoszenie poziomu polskiej rynologii?
Oczywiście, że tak. Przekonany jestem, że w istotny sposób przybliżyły do nas świat i jego osiągnięcia. Proszę pamiętać, że dwadzieścia lat temu świat ten wyglądał inaczej, a dostęp do najnowszej wiedzy był wtedy jeszcze dość ograniczony. Podczas kolejnych konferencji uczestnicy mogli konfrontować swoja wiedzę z doświadczeniem wykładowców, którzy byli i są międzynarodowymi autorytetami. Ale myślę, że największą wartością RhinoForum było inspirowanie kolegów do rozwoju. Kreowane były marzenia, które przez wielu uczestników były później realizowane. W życiu jest tak, że żeby marzyć o czymś, to trzeba to coś najpierw zobaczyć, poznać. Przekonany jestem, że moje konferencje były i są nadal inspirujące, zwłaszcza dla młodszych kolegów.
Tekst stanowi skróconą wersję wywiadu, który ukazał się w Magazynie Otolaryngologicznym (Nr 03/2023)
