Mamy obszary, w których funkcjonują ośrodki kardiologiczno-kardiochirurgiczne zajmujące się kardiologią dziecięcą na najwyższym poziomie, ale mamy też białe plamy na mapie – mówi dr Maria Miszczak-Knecht, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej.
Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht
Jerzy Dziekoński: Zgodnie z danymi Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce pracuje 170 kardiologów dziecięcych. Czy ta liczba zapewnia odpowiedni dostęp do specjalisty?
Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht: Mogę powiedzieć, że jest to 180 lekarzy, ponieważ niedawno dołączyło do nas grono specjalistów, którzy właśnie zdali Państwowy Egzamin Specjalizacyjny. W trakcie specjalizacji jest kolejnych 60 osób, więc w ciągu najbliższych lat ta liczba jeszcze się zwiększy.
W kardiologii dziecięcej stosuje się bardzo wysoko specjalistyczne procedury, w dodatku nie wszystkie z nich są wystandaryzowane, praca wymaga więc doświadczenia i szerokiej wiedzy, dlatego jest tak niewielu specjalistów zajmujących się tym obszarem kardiologii i bez wątpienia odczuwamy te braki.
Z drugiej strony mamy grupę kardiologów dziecięcych pracujących w tzw. rejonie. Lekarze ci zajmują się rozwiązywaniem mniej skomplikowanych problemów kardiologicznych. Potrzeby zdrowotne w zakresie tych świadczeń nie zostały do końca rozpoznane. Skierowań jest bardzo dużo, tyle że część z nich nie powinna w ogóle pojawić się w systemie, ponieważ większość problemów tych pacjentów można rozwiązać na poziomie POZ.
Wspominała Pani w wywiadach, że obecny system kształcenia w obszarze kardiologii dziecięcej wymaga aktualizacji i modernizacji. Które elementy tego potrzebują?
Postęp jest duży i dokonuje się bardzo szybko, a system kształcenia działa z opóźnieniem. Na pewno dotyczy to kardiologii prenatalnej, badań i możliwości interwencji w życiu płodowym. Duże zmiany zachodzą również w zakresie procedur kardiologii inwazyjnej i elektrofizjologii.
Jesteśmy obecnie w trakcie tworzenia zmodyfikowanego programu specjalizacji, który niebawem zostanie wprowadzony.
Czy w każdym dużym mieście znajduje się placówka zapewniająca specjalistyczną diagnostykę z dziedziny kardiologii dziecięcej? Czy jest tu jednak dużo do zrobienia?
Moim zadaniem na tę kadencję jest stworzenie systemu opartego na współpracy. Należy pomyśleć nad centrami, które promowałyby ścisłą współpracę między kardiologami opiekującymi się dorosłymi a kardiologami dziecięcymi.
Niestety mamy w tej materii wiele do nadrobienia. Nie jest to droga ani krótka, ani łatwa. Potrzebne są szeroko zakrojone działania programowe. W niektórych regionach funkcjonują ośrodki kardiologiczno-kardiochirurgiczne zajmujące się kardiologią dziecięcą na najwyższym poziomie, ale mamy też białe plamy na mapie. Brakuje równomiernego dostępu do najbardziej wymagających świadczeń specjalistycznych. Natomiast ośrodki, które istnieją, są przeciążone pracą.
Ile dzieci rocznie wymaga konsultacji kardiologa dziecięcego? Jak długie są kolejki? Z jakimi problemami najczęściej zgłaszają się pacjenci na konsultacje?
Bardzo chciałabym znać odpowiedzi na te pytania. Ocena, ilu kardiologów dziecięcych potrzebujemy, jest dla nas kluczowa. Być może niebawem będę mogła na nie odpowiedzieć, jednak na razie nie uchylę rąbka tajemnicy.
Czy dużo jest niepotrzebnych skierowań do kardiologa dziecięcego?
Zdecydowanie za dużo. Problemy znamienitej większości tych dzieci – jak już wspomniałam – można załatwić na poziomie POZ. Wymaga to jednak ze strony kardiologów dziecięcych i towarzystw naukowych przeszkolenia lekarzy POZ. Gdybyśmy tej grupie lekarzy przekazali wiedzę i narzędzia do screeningu kardiologicznego na poziomie poradni, mielibyśmy mniej skierowań do kardiologów.
Jak ocenia Pani współpracę z kardiologami zajmującymi się dorosłymi, którzy przejmują opiekę nad dotychczasowymi pacjentami pediatrycznymi? Czy istnieje system umożliwiający sprawne przekazanie takiej opieki?
Przejęcie pacjentów przez ośrodki dla dorosłych powinno się odbywać w sposób bardziej płynny. Moim zadaniem na tę kadencję jest stworzenie systemu opartego na współpracy. Należy pomyśleć nad centrami, które promowałyby ścisłą współpracę między kardiologami opiekującymi się dorosłymi a kardiologami dziecięcymi.
Na poziomie mojej współpracy z Instytutem Kardiologii nie ma opóźnień w przyjęciach. Terminy nie są bardzo odległe. Chodzi tutaj jednak o coś innego – o stworzenie systemu. Mamy do czynienia z pacjentem przewlekle chorym, który przeszedł już kilka bądź kilkanaście zabiegów w okresie dziecięco-młodzieńczym. W związku z tym wiedza lekarzy na temat pacjentów, którymi później będą się opiekować, powinna być jak najszersza. Niestety takiego systemu w Polsce brakuje, na co wielokrotnie zwracałam uwagę.
W Polsce są ośrodki zajmujące się prenatalną terapią chorób serca. Jakimi osiągnięciami w tej dziedzinie możemy się pochwalić?
Osiągnięcia mamy ogromne. Jeśli chodzi o leczenie wad serca w okresie prenatalnym, mamy w Polsce jeden z trzech ośrodków na świecie wykonujących takie operacje. Jest to zespół pani prof. Joanny Szymkiewicz-Dangel, który zajmuje się zarówno plastyką zastawek – głównie aortalnej i płucnej – jak i zakładaniem stentów do otworów owalnych. W Polsce wykonujemy wszystkie zabiegi, jakie możemy przeprowadzić na obecnym poziomie wiedzy.
Jakie choroby z tej grupy aktualnie można leczyć w Polsce?
Wprowadzenie badań prenatalnych i dwie dekady doświadczeń w tym zakresie sprawiają, że coraz lepiej znamy specyfikę powstawania i rozwoju wad wrodzonych w okresie płodowym.
Jeśli chodzi o leczenie wad serca w okresie prenatalnym, mamy w Polsce jeden z trzech ośrodków na świecie wykonujących takie operacje. Jest to zespół pani prof. Joanny Szymkiewicz-Dangel, który zajmuje się zarówno plastyką zastawek – głównie aortalnej i płucnej – jak i zakładaniem stentów do otworów owalnych.
Patologia serca u nienarodzonego dziecka w 24. tygodniu ciąży może się prezentować inaczej niż w 18. tygodniu. Oczywiście mówimy o nieprawidłowościach dotyczących tego samego obszaru, ale ich stopień zaawansowania będzie inny. Kiedy lekarze odkryli, że wady serca w okresie prenatalnym mogą się zmieniać, zaczęto w nie ingerować, zmieniając naturalny rozwój wady. Głównie chodzi o wady powodujące niedorozwój lewej lub prawej komory serca. Ingerencja na tym poziomie stanowi punkt wyjścia do tego, że noworodek, przychodząc na świat, będzie miał tę wadę znacznie słabiej wyrażoną, co istotnie zmienia postępowanie lecznicze.
Ingerencja terapeutyczna w życiu płodowym wymaga ogromnej wiedzy kardiologicznej i powinni ją przeprowadzać tylko i wyłącznie kardiolodzy perinatalni, na pewno nie powinni jej natomiast stosować położnicy.
Które wady prenatalnie najtrudniej jest wykryć i o jakiej liczbie niewykrytych wad w ciągu roku mówimy?
W tej kwestii również nastąpił ogromny postęp. Już w latach 90. XX wieku pani prof. Maria Respondek-Liberska uczyła ginekologów rozpoznawania wad serca.
Dzisiaj, kiedy rodzi się dziecko z wrodzoną, nierozpoznaną wcześniej wadą serca, my – kardiolodzy dziecięcy – jesteśmy tym bardzo zdziwieni. Znamienitą większość wad wykrywa się bowiem wewnątrzmacicznie. Oczywiście niektóre nieprawidłowości jest bardzo trudno zdiagnozować. Należy do nich przełożenie wielkich pni naczyniowych, koarktacja aorty i nieprawidłowy spływ żył płucnych.
Coraz więcej lekarzy uczy się wykonywać badanie ultrasonograficzne. Jaka jest Pani opinia i doświadczenie na temat uczenia się echokardiografii przez specjalistów innych niż kardiolodzy dziecięcy, na przykład przez neonatologów? Czy to może pomóc w wykrywaniu wad serca?
Tak. Oczywiście jest to etap screeningowy. Oznacza to, że istnieje różnica w jakości badania wykonanego przez neonatologa i kardiologa dziecięcego. Zadaniem neonatologa jest ewentualne rozpoznanie wady, a kardiolog dziecięcy wprowadza do badania dane hemodynamiczne niezbędne do podjęcia decyzji terapeutycznych. Siłą rzeczy badanie wykonane przez kardiologa jest znacznie szersze. Trzeba jednak mocno podkreślić, że badania screeningowe wykonywane przez neonatologów są dla nas ogromnym wsparciem. Dzięki nim możemy określić, na ile pilny jest dany przypadek i wstępnie zaplanować proces leczenia.
Czy liczba dzieci z wrodzonymi i nabytymi chorobami serca zwiększyła się w ciągu ostatnich lat?
Nie, jest to mniej więcej stała liczba, zależna od liczby urodzeń.
Czym jest program POLKARD i jaką rolę widzi w nim Pani dla kardiologów dziecięcych?
Celem programu POLKARD jest rozwój profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Prof. Wanda Kawalec, pełniąc funkcję Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii dziecięcej, wykonała ogromną pracę w zakresie kształcenia neonatologów we wczesnym rozpoznawaniu wad wrodzonych. Przyniosło to niesamowite wyniki i skróciło czas, w jakim dzieci zaczęły trafiać do ośrodków kardiologicznych.
Koszty wysłania jednego dziecka na leczenie za granicą (…) są tak duże, że z powodzeniem za te pieniądze moglibyśmy przeszkolić w zagranicznym ośrodku co najmniej jednego lekarza, który potem mógłby pomóc nie jednemu, ale wszystkim dzieciom w potrzebie.
Mamy mnóstwo pomysłów do wykorzystania w programie POLKARD związanych z poprawą opieki w zakresie kardiologii dziecięcej. Niestety, ze względu na sytuację epidemiologiczną obecnie wstrzymano nową edycję programu. Liczymy na to, że po ponownym uruchomieniu program przyniesie poprawę w innych obszarach, które z punktu widzenia kardiologii dziecięcej są pilne i które mogą poszerzyć wiedzę oraz poprawić opiekę nad najmłodszymi pacjentami.
Co wynika z tego programu w kwestii współpracy z lekarzami innych specjalności?
Zależy to od tego, jakie wnioski wpłyną do programu i jakie konkretne zadania w ramach programu POLKARD będą realizowane. To, co wykonano w środowisku neonatologów, przynosi fantastyczne efekty. Teraz mamy pomysły dotyczące starszych dzieci i współpracy z pediatrami, jednak nie chcę ich zdradzać, dopóki nie zostaną opublikowane.
Okresowo można przeczytać o zbiórkach pieniędzy na leczenie dzieci z chorobami serca za granicą. Czy aktualny stan polskiej kardiologii dziecięcej i kardiochirurgii rzeczywiście uniemożliwia leczenie tych dzieci w Polsce? Czy są procedury lub operacje, których się nie wykonuje w naszym kraju?
To jest temat, który mnie osobiście bardzo martwi. Jest kilka typów operacji, których nie wykonuje się w Polsce, jednak ich znamienita większość jest dostępna w naszym kraju.
Koszty wysłania jednego dziecka na leczenie za granicą, szczególnie poza Unię Europejską, są tak duże, że z powodzeniem za te pieniądze moglibyśmy przeszkolić w zagranicznym ośrodku co najmniej jednego lekarza, który potem mógłby pomóc nie jednemu, ale wszystkim dzieciom w potrzebie.
Jeśli chodzi o wady wrodzone, w pojedynczych sytuacjach konkretni pacjenci rzeczywiście mogą nie uzyskać pomocy w Polsce. Wówczas zdecydowana większość lekarzy, którzy potrafią rozpoznać problem, sugeruje leczenie poza polskimi ośrodkami. Z drugiej strony, bardzo często na taki wybór decydują się rodzice, choć nie zawsze jest to uzasadnione merytorycznie.
Specjalizuje się Pani w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii. Czy dużo dzieci wymaga takiego leczenia?
Tak, takiej formy leczenia rocznie wymaga około 1500 pacjentów w skali kraju.
Czy coś nowego pojawiło się w elektroterapii?
Jest bardzo dużo nowych procedur wykonywanych w leczeniu zaburzeń rytmu u dzieci. Powoli staramy się wprowadzać je w Polsce. Mówię o wszczepianiu podskórnych kardiowerterów-defibrylatorów i monitorowaniu domowym. Są to metody, które pojawiły się już kilka lat temu, ale nie zostały jeszcze w pełnym zakresie udostępnione w Polsce. Dokładamy starań, aby tak się stało.
Jakie są Pani plany, jako Konsultanta Krajowego, na najbliższe lata?
Moim zdaniem niezwykle istotne jest wspieranie kardiologii perinatalnej i wykształcenie grupy kardiologów dziecięcych, którzy zajmą się opieką perinatalną. Równie ważne jest stworzenie systemu współpracy z kardiologami zajmującymi się dorosłymi z wrodzoną wadą serca.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht - pediatra i kardiolog dziecięcy. Absolwentka I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Od początku pracy zawodowej związana z Kliniką Kardiologii Instytutu „Pomnik–Centrum Zdrowia Dziecka”. W kardiologii fascynuje ją diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu serca u dzieci. Wiedzę i doświadczenie zdobywała nie tylko w IPCZD, ale również w Royal Brompton Heart and Lung Institute w Londynie oraz w Medical University of Alberta w Kanadzie. Ukończyła kursy doskonalące z zakresu diagnostyki i leczenia organizowane przez European Heart Rhythm Association (EHRA), Biosense, Medtronic, Boston czy Abbot. Była członkiem zespołu, który jako pierwszy w Polsce wprowadził leczenie zaburzeń rytmu u dzieci za pomocą ablacji. Aktualnie wykonuje zabiegi ablacji u dzieci w IPCZD. Aktywny członek wielu sekcji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Sekcji Rytmu Serca, Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Kardiologii Dziecięcej oraz Sportowej, a także Europejskiego Towarzystwa Kardiologów Dziecięcych. W ramach aktywności towarzystw prowadzi szkolenia dla przyszłych kardiologów dziecięcych, uczestniczy w opracowaniu wydawanych przez nie wytycznych i zaleceń. Jest współautorką podręczników z zakresu EKG i zaburzeń rytmu oraz publikacji medycznych.
