Nie można w kilku zdaniach podać recepty na bezpieczny sport u dziecka z problemami kardiologicznymi, które mogą dotyczyć bardzo szerokiej populacji pacjentów. Jedno jest pewne – aktywność fizyczna jest wskazana niezależenie od tego, jaką patologię układu krążenia reprezentuje nasz pacjent – mówi dr Anna Turska-Kmieć, zastępca kierownika Kliniki Kardiologii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, przewodnicząca Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Dr n. med. Anna Turska-Kmieć. Fot. MP
Jolanta Grzelak-Hodor: Było EURO, mamy igrzyska olimpijskie w Tokio, zapewne wiele dzieci pomyślało: „też tak chcę”. Tymczasem ostatnio nie ma tygodnia, byśmy nie oglądali jakiegoś sportowca padającego na ziemię bez tchu, a u duńskiego piłkarza doszło nawet do nagłego zatrzymania krążenia. Jakie są przeciwwskazania kardiologiczne do uprawiania sportu przez dzieci w wieku wczesnoszkolnym, bo zwykle w tym okresie dziecko zaczyna bardziej angażować się w treningi, np. piłkarskie czy pływackie.
Dr n. med. Anna Turska-Kmieć: Po pierwsze, proponuję, abyśmy zamiast słowa „sport” używali szerszego określenia „aktywność fizyczna”. Słowo sport powinno być zarezerwowane dla aktywności wyczynowej, związanej ze współzawodnictwem, co oznacza, że zawodnik, w tym przypadku mówimy o populacji pediatrycznej, kontynuuje wysiłek do osiągnięcia celu, czyli zwycięstwa nad współzawodnikami. Wymaga to długotrwałych, często kilkugodzinnych treningów, zwykle kilka razy w tygodniu. Uważam też, że zamiast pojęcia „sport rekreacyjny”, powinniśmy używać określenia „aktywność fizyczna rekreacyjna”, co wyklucza współzawodnictwo sportowe i polega na aktywności dostosowanej do wieku i możliwości dziecka. Można ją też w każdej chwili przerwać lub zaplanować jej maksymalny poziom.
Jednak nastolatki trenują często już bardzo intensywnie...
W Polsce rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia, oparte o rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej, określa kategorie wiekowe rozpoczynania treningów w różnych dyscyplinach sportowych u zdrowych dzieci. Do 7. roku życia treningi mogą być oparte o naturalne formy ruchu, od 9. roku życia – kształtujące zwinność i szybkość, od 11 lat – kształtujące wytrzymałość i siłę. 14-latkowie mogą mieć treningi wytrzymałościowe, ale dopiero 18-latkowie – ćwiczenia siłowe. Przykładowo – treningi związane z pływaniem, tenisem stołowym i piłką nożną mogą być wprowadzane powyżej 6. roku życia, powyżej 8. – gimnastyka artystyczna, koszykówka, siatkówka, kendo (w ograniczonym zakresie, odpowiednim do wieku dziecka), tenis, od 10. roku życia – sporty rowerowe, powyżej 14. – karate. Cóż, podczas igrzysk w Japonii złote medale zdobywali także zawodnicy w wieku 13–17 lat.
Zakładamy, że są w pełni zdrowi, ale pewności nie ma. Przy jakich nieprawidłowościach w układzie sercowo-naczyniowym nastolatek może pod nadzorem intensywnie uprawiać sport?
Dyscypliny sportowe można podzielić na statyczne i dynamiczne, a zwykle są to dyscypliny mieszane, o różnym stopniu nasilenia obu komponent. W 2020 roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaproponowało nowy, bardziej zrozumiały i przydatny podział na dyscypliny zręcznościowe (np. tenis stołowy), siłowe (np. judo/karate), mieszane (piłka nożna), wytrzymałościowe (pływanie, kolarstwo). Dla pacjentów z chorobami serca najbardziej zalecany jest wysiłek umiarkowanie dynamiczny i jednocześnie mało statyczny.
Nie można w kilku zdaniach podać recepty na bezpieczny sport u dziecka z problemami kardiologicznymi, które mogą dotyczyć bardzo szerokiej populacji pacjentów z wadami serca czy kardiomiopatiami o różnym stopniu zburzeń hemodynamicznych, dzieci z różnymi postaciami zaburzeń rytmu a także po przebyciu procesów zapalnych w mięśniu sercowym czy osierdziu. Jedno jest pewne – aktywność fizyczna jest wskazana niezależenie od tego, jaka patologię układu krążenia reprezentuje nasz pacjent. Pomocne są wytyczne opracowane dla dzieci z problemami kardiologicznymi przez Europejskie Towarzystwo Kardiologów Dziecięcych w 2013 roku, a także nowe rekomendacje opublikowane dla dorosłych (również młodocianych powyżej 16. roku życia) przez Europejskie Towarzystwo Kardiologicznej w roku ubiegłym. Nie ma przeciwwskazań do uprawiania sportu w wadach serca o małych zaburzeniach hemodynamicznych, wadach po skutecznym ich leczeniu operacyjnym lub przezskórnym, po skutecznych zabiegach ablacji w zaburzeniach rytmu serca. Zgodnie z wytycznymi, u nastolatków i starszych pacjentów z bardziej zaawansowanymi postaciami chorób serca optymalną ocenę wydolności wysiłkowej i określenie zakresu dopuszczalnego wysiłku powinno się dokonać za pomocą ergospirometrii, tzw. sercowo-płucnego testu wysiłkowego. Niestety, ten test można wykonać wyłącznie w niektórych ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej i obecnie nie jest on jeszcze powszechnie dostępny w pediatrii. Natomiast zawsze należy podkreślać, że bezpieczeństwo każdych zawodów sportowych wymaga stałego dostępu do zewnętrznych kardiowerterów - defibrylatorów oraz przeszkolenia całego personelu oraz zawodników z podstaw resuscytacji i obsługi kardiowerterów.
Czy rodzice czasem nie przesadzają w obawach o bezpieczeństwo dzieci z problemami kardiologicznymi? Zresztą, także z innymi problemami zdrowotnymi.
U części pacjentów wysiłek fizyczny ma wręcz charakter rehabilitacji. Jest jak lekarstwo, które indywidualnie trzeba zalecić i dawkować, a także określić jego rodzaj. Decyzje takie, indywidualnie dla każdego pacjenta, podejmuje kardiolog w oparciu o wyniki przeprowadzonych badań. Kardiolog opiekujący się dzieckiem powinien też poinformować rodziców, jaki poziom aktywności fizycznej jest dozwolony w zakresie sportu szkolnego, zajęć WF, aktywności rekreacyjnej i – potencjalnie – sportu wyczynowego. Niestety, na całym świecie, również w Polsce, tylko 20-30% pacjentów otrzymuje takie informacje.
Czy zdrowe dzieci, zaczynając zabawę ze sportem wyczynowym, powinny przechodzić jakieś dodatkowe badania?
W 2019 roku zostało w Polsce wydane rozporządzenie mówiące o tym, że orzecznictwem w sprawie uprawiania sportu może do 19. roku życia zajmować się nie tylko lekarz sportowy, ale również lekarz pierwszego kontaktu na podstawie między innymi badań bilansowych. Lekarz pierwszego kontaktu może orzekać, ale nie musi. Jeśli nie czuje się kompetentny, może skierować pacjenta na konsultacje do specjalistów i lekarza sportowego. Zgodnie z rozporządzeniem, w ramach badania wstępnego jest zbierany wywiad dotyczący problemów zdrowotnych w rodzinie (np. nagłych zgonów w wysiłku, chorób serca), wywiad dotyczący samego pacjenta (występowanie objawów takich jak duszność, omdlenia, kołatanie serca, bóle w klatce piersiowej szczególnie w wysiłku) i badanie przedmiotowe, ocena ostrości wzroku, badanie stanu uzębienia, ocena morfologii i badania ogólnego moczu, pomiary antropometryczne i 12-odprowadzeniowy zapis elektrokardiograficzny (EKG z opisem). Dodatkowo – nurkowanie wymaga kontrolnej spirometrii, a sporty walki – konsultacji neurologa. Jeśli w wywiadzie rodzinnym, badaniu przedmiotowym albo EKG są jakiekolwiek odchylenia w układzie krążenia podczas oceny wstępnej lub pojawią się w czasie uprawiania sportu, konieczne jest zasięgniecie opinii kardiologa dziecięcego. Fakt, że obecnie w ocenie kwalifikującej do sportu wymagane jest badanie EKG, ułatwia w wielu przypadkach wczesne rozpoznanie genetycznie uwarunkowanych arytmii, kardiomiopatii czy zespołu WPW, które są główną przyczyną zgonów młodych sportowców.
Jakie niepokojące sygnały może dawać organizm nastolatka uprawiającego sport – na co powinni zwrócić uwagę rodzice, lekarz rodzinny czy też lekarz medycyny sportowej podczas rutynowych badań okresowych?
Badania kontrolne są powtarzane co 12 miesięcy, niektóre – poniżej 16. roku życia – co 6 miesięcy. Mają one właśnie na celu wychwycenie odchyleń u trenującego zawodnika.
Niepokojące są zawsze sytuacje pourazowe, wymagające kontroli ortopedycznej lub neurologicznej. Zmiany przeciążeniowe, np. bolesność kości piętowej czy piszczelowej, wymagają konsultacji z ortopedą. Natomiast pilnej konsultacji kardiologicznej wymagają omdlenia, wystąpienie arytmii, duszności, bólów w klatce piersiowej. U długo i intensywnie trenujących młodych kobiet i nastolatek może też wystąpić triada sportsmenek, czyli zespół charakteryzujący się niską dostępnością energii, zaburzeniami miesiączkowania i osteoporozą.
Czy Pani zdaniem wytyczne obowiązujące w tym zakresie, czy rutynowe badania przesiewowe są wystarczające?
Na szczęście nagłe zgony w sporcie są rzadkie – 0,5-5 na 100 000-200 000 zawodników, tym niemniej śmierć wysportowanego, młodego człowieka budzi ogromne emocje i pytanie czy można było temu zapobiec. Nie wszytko można przewidzieć, ale powyższej przedstawiona ocena wstępna może zapobiec wielu takim sytuacjom. Np. w niektórych genetycznie uwarunkowanych arytmiach z wydłużeniem czasu QT w standardowym EKG przeciwwskazane jest pływanie. Jednak niektóre występujące tylko w wysiłku arytmie mogą nie dawać zmian w standardowym EKG i są nie rozpoznane, podobnie jak pewne nieme klinicznie wrodzone patologie tętnic wieńcowych, których objawy pojawią się przy ekstremalnym wysiłku i emocjach podczas zawodów sportowych. Badanie echokardiograficzne, które czasem byłoby pomocne, nie jest elementem podstawowej oceny wstępnej zawodnika, przede wszystkim jest to związane z kosztami. Ale obecnie wiele organizacji sportowych wprowadza je jako obowiązkowe w odniesieniu do niektórych dyscyplin sportowych.
Mamy dwa bieguny – niektóre dzieci marzą o bieganiu za piłką, inne z błogosławieństwem rodziców i lekarza podczas lekcji WF siedzą w bibliotece. Czym można uzasadniać całkowite zwolnienie z obowiązkowej aktywności fizycznej?
Całkowitego zwolnienia z aktywności fizycznej mogą wymagać chorzy z kardiomiopatiami, ale tylko czasowego – przez okres kilku miesięcy – wymagają pacjenci po zabiegach interwencyjnych przezskórnych, po operacjach kardiochirurgicznych, zabiegach elektrofizjologicznych oraz po procesach zapalnych serca. Przez wiele lat dzieci z problemami kardiologicznymi bywały niepotrzebnie zwalniane z wysiłku przez lekarzy, jak i „chronione” przed wysiłkiem przez rodziców. Powodowało to przewlekły stan zwany „deconditioning” – pacjenci ci mieli w wieku dorosłym ogromny problem z podejmowaniem jakiejkolwiek aktywności wysiłkowej. Wiadomo też, że w niektórych wadach wrodzonych serca brak aktywności fizycznej sprzyjał wcześniejszym zgonom, szybszemu rozwojowi chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze.
Obecnie wszystkie wytyczne dotyczące aktywności rekreacyjnej i sportowej zarówno w populacji zdrowych, jak i chorych dzieci zalecają codzienną aktywność fizyczną na poziomie, jaki może osiągnąć dziecko poczynając od okresu przedszkolnego. Każda aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna. Niestety, problemy te nie znajdują odzwierciedlenia w programach studiów ani specjalizacji pediatrycznych. Tak więc, mimo że lekarze doceniają rolę wysiłku fizycznego, nie są przygotowani do jej wdrażania i kontrolowania u pacjentów. Tymczasem w dobie pandemii COVID-19 rośnie liczba dzieci i młodzieży uprawiającej tylko e-sport i rośnie też liczba dzieci z otyłością i nadwagą.
Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor
