Leczenie otyłości u pacjentów w wieku pediatrycznym ma charakter profilaktyczny. Czekanie aż chory dorośnie może przynieść rozwój powikłań, które będą nieodwracalne – mówi dr hab. Tomasz Koszutski, prof. SUM, kierownik Oddziału Chirurgii i Urologii z Pododdziałem Leczenia Krótkoterminowego w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka im. św. Jana Pawła II w Katowicach.
Dr hab. Tomasz Koszutski, prof. SUM. Fot. GCZD / FB
- W USA procedury bariatryczne w wieku pediatrycznym nie są niczym zaskakującym. Najmłodszy operowany z powodu otyłości pacjent miał trzy lata
- Chirurgia bariatryczna jest tylko etapem leczenia. Pacjent przed operacją musi być bardzo dokładnie zdiagnozowany i uważnie poprowadzony po operacji
- 90% pacjentów z otyłością w wieku dziecięcym będzie chorować na otyłość również w wieku dorosłym, tyle że już z zaawansowanymi powikłaniami
- Jeśli pacjent jest pod stałą opieką psychiatryczną, jest w stabilnym stanie, przeciwwskazania ze względu na zaburzenia psychiczne przestają być bezwzględne
- Leczenie zmienia styl życia całej rodziny. Musimy widzieć, że ze strony rodziców możemy liczyć na współpracę
- Znikanie pacjentów z pola widzenia leczących ich specjalistów po osiągnięciu 21. roku życia jest problemem ośrodków dziecięcych
Jerzy Dziekoński: Nieco ponad miesiąc temu zoperowali Państwo pacjenta pediatrycznego unikatową metodą gastric bypass. Od kiedy takie zabiegi wykonywane są w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka?
Prof. Tomasz Koszutski: Operacje same w sobie nie są nowatorskie, ponieważ od lat metoda ta stosowana jest u pacjentów dorosłych. Nowatorskie jest jej przeprowadzenie w ośrodku pediatrycznym. Zrobiliśmy to po raz pierwszy w Polsce.
Operacje bariatryczne u dzieci wykonujemy od 2016 roku. Wówczas również były to zabiegi pionierskie, bo byliśmy jednym z dwóch ośrodków w kraju, które zaczęły się tym zajmować. Kwalifikacje pacjentów odbywały się w ramach poradni zaburzeń metabolicznych i otyłości. Z grupy 300 osób wyłoniliśmy 30 do wstępnej kwalifikacji. Ostatecznie operacje wykonaliśmy u trojga z nich.
Operacje bariatryczne u dzieci budzą pewne kontrowersje. Czy są jakieś ograniczenia wiekowe?
Rzeczywiście jest sporo kontrowersji dotyczących chirurgicznych metod leczenia otyłości u dzieci, ale na świecie, a szczególnie w Stanach Zjednoczonych, które z problemem zmagają się od wielu lat, procedury bariatryczne w wieku pediatrycznym nie są niczym zaskakującym. Najmłodszy operowany z powodu otyłości pacjent miał trzy lata. My nie schodzimy do takiego pułapu wiekowego. Nasi pacjenci najczęściej mają 16–17 lat.
Jak przebiega proces kwalifikacji do zabiegu?
W Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka zajmuje się tym interdyscyplinarny zespół ds. leczenia otyłości. W jego skład wchodzą endokrynolodzy, psycholodzy, dietetycy, rehabilitanci oraz chirurdzy. Chirurgia bariatryczna jest tylko etapem leczenia. Pacjent przed operacją musi być bardzo dokładnie zdiagnozowany i uważnie poprowadzony po operacji. Mamy to szczęście, że możemy współdziałać z różnymi specjalistami.
W społeczeństwie podejście do tego typu leczenia opiera się na poglądzie, że otyłość to przede wszystkim problem estetyczny i dlatego szczuplejszy pacjent czuje się lepiej. Tymczasem mamy całą gamę zaburzeń związanych z otyłością – gospodarki węglowodanowej i lipidowej, rozwijającej się cukrzycy typu 2, nadciśnienia, zaburzeń w strukturze kostnej oraz zaburzeń nefrologicznych. Według statystyk, a opieramy się na danych z Ameryki Północnej i Europy Zachodniej, 90% pacjentów z otyłością w wieku dziecięcym będzie chorować na otyłość również w wieku dorosłym, tyle że już z zaawansowanymi powikłaniami. Możemy więc otwarcie powiedzieć, że leczenie otyłości w wieku pediatrycznym ma charakter profilaktyczny. Czekanie aż pacjent dorośnie i zostanie zoperowany w ośrodku dla dorosłych może przynieść rozwój powikłań, które będą nieodwracalne. Poza tym wiek nastoletni jest okresem wzmożonych kontaktów rówieśniczych i element psychologiczny, behawioralny również ma duże znaczenie, bo pacjenci z otyłością są z grupy rówieśniczej wykluczani.
Wracając do kwalifikacji, ściśle przestrzegamy kryteriów, które opierają się głównie na wskaźniku BMI przekraczającym 40. Mówimy wówczas o otyłości olbrzymiej. Nawet jeśli ten wskaźnik jest nieco niższy, ale pacjent choruje już na nadciśnienie, na cukrzycę typu 2, również rozważamy operację.
Ważna jest także rola psychologa. Dawniej jednym z restrykcyjnie przestrzeganych czynników dyskwalifikujących pacjenta były zaburzenia psychiczne. Obecnie takiego wykluczenia nie stosujemy. Jeśli pacjent jest pod stałą opieką psychiatryczną, jest w stabilnym stanie, przeciwwskazania ze względu na zaburzenia psychiczne przestają być bezwzględne. Koronnym dowodem na to jest operowany w naszym ośrodku pacjent chorujący na schizofrenię. Wcześniej ważył 170 kg, a dzisiaj, po zabiegu bariatrycznym – 76 kg. I tę wagę utrzymuje, podobnie jak doskonałą formę psychiczną.
Wróćmy do zabiegu wykonanego metodą gastric bypass. Może powiedzieć Pan coś więcej na temat tego przypadku?
Pierwsze zabiegi bariatryczne u naszych pacjentów przeprowadziliśmy z gościnnym udziałem chirurga ze Stanów Zjednoczonych, którego doświadczenie liczone jest w setkach operacji. Zabiegiem standardowym wykonywanym u dzieci jest resekcja rękawowa żołądka, która polega na zmniejszeniu jego objętości o ok. 80%. Usunięcie znacznej części żołądka powoduje zmniejszenie ilości produkowanej w żołądku greliny, czyli hormonu głodu, przez co zmniejszamy jego odczuwanie. Dotychczas zoperowaliśmy 32 osoby, co stanowi dosyć dużą, jak na pediatryczny przedział wiekowy, grupę pacjentów. U większości uzyskaliśmy bardzo dobre, trwałe efekty. Nie mieliśmy również powikłań, które wymagałyby pilnej reoperacji czy leczenia na intensywnej terapii. Możemy powiedzieć, że nasz wielodyscyplinarny zespół ds. leczenia otyłości odniósł sukces. Jest to jednak zbyt mała grupa, żeby wyciągać daleko idące, wiążące wnioski dotyczące np. skuteczności takiego leczenia. Statystyki światowe pokazują, że bariatria jest najskuteczniejszym etapem leczenia otyłości. Trzeba jednak pamiętać, że nie może jako metoda funkcjonować w oderwaniu od złożonego procesu leczenia. W odniesieniu do dzieci musimy być jeszcze bardziej ostrożni.
Jedna pacjentka, którą operowaliśmy w wieku 13 lat, po wstępnej utracie wagi o 40 kg, szybko zaczęła ją nadrabiać przede wszystkim z powodów psychogennych. Jako że po opanowaniu stanu depresyjnego była mocno zmotywowana do utraty wagi i do kolejnej operacji, zdecydowaliśmy się na kolejny zabieg, właśnie metodą gastric bypass. Standardowo metoda ta jest wybierana przez część ośrodków operujących dorosłych. Poza tym po rękawowej resekcji jest to zabieg drugiego rzutu. I tak było w tym przypadku. Poprosiliśmy doświadczonego bariatrę, żeby pomógł nam w tej operacji. Pacjentka jest miesiąc po zabiegu, już waży 10 kg mniej i nadal wykazuje dużą determinację, żeby dietę trzymać.
Jak wygląda długoterminowa opieka nad dziećmi? Co dzieje się z pacjentami po ukończeniu 18 lat – czy znikają wam z pola widzenia, czy nadal są monitorowani przez specjalistów GCZD? Jak ocenia Pan współpracę z rodzicami?
Po zakwalifikowaniu pacjenta do operacji przygotowania trwają ok. pół roku. To czas, w którym musimy się upewnić, że zarówno dziecko jak i rodzice wykazują się dużym poziomem determinacji na drodze do zmiany. Bo takie leczenie zmienia styl życia całej rodziny. Musimy widzieć, że ze strony rodziców możemy liczyć na współpracę. Konieczne jest również wykluczenie chorób metabolicznych – stąd niezbędna jest pogłębiona diagnostyka. Poza tym proces zmniejszania masy ciała musi rozpocząć się jeszcze przed operacją. To poprawia rokowanie.
Po operacji pacjenci nadal pozostają pod opieką poradni leczenia otyłości. Możemy w niej leczyć osoby do 21. roku życia. Wiele z nich do tego czasu na tyle mocno utrwali nawyki nowego stylu życia, że bez obaw będą mogli spod naszej opieki wyjść. Każdy jednak dostaje zalecenie, aby kontynuować leczenie w ośrodkach dietetycznych dla dorosłych. Generalnie, znikanie pacjentów z pola widzenia leczących ich specjalistów po osiągnięciu 21. roku życia jest problemem ośrodków dziecięcych. Z częścią z nich lekarze utrzymują kontakt w oparciu o prywatne relacje. Dzięki temu wiemy, że pacjenci nawet bez systemowego wsparcia przestrzegają zaleceń.
Czy przygotowując pacjentów do zabiegu, stosowane jest wsparcie farmakologiczne w leczeniu otyłości, np. liraglutydem?
Tak. Często dotyczy to pacjentów na pograniczu, o których nie wiemy, czy będą operowani, czy może uda się obniżyć masę ciała bez operacji. Wówczas farmakologia ma duże znaczenie.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
