Obecnie do minimalnego poziomu wydatków na opiekę psychiatryczną w publicznych wydatkach na opiekę zdrowotną brakuje 1,5 mld zł. Na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień przeznacza się tylko 3,4% środków NFZ. W Europie niższy poziom wydatków ma jedynie Bułgaria.
Fot. Eric Ward/ Unsplash
Omówienie stanu ochrony zdrowia psychicznego dorosłych oraz dzieci i młodzieży przed zbliżającym się III Kongresem Zdrowia Psychicznego było tematem spotkania Komisji ekspertów ds. ochrony zdrowia psychicznego.
Dyskusja ma pozwolić Rzecznikowi Praw Obywatelskich na sformułowanie opinii i wniosków, które będą przedstawione na kongresie.
Obecnie do minimalnego poziomu wydatków na opiekę psychiatryczną w publicznych wydatkach na opiekę zdrowotną brakuje 1,5 mld zł. Na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień przeznacza się tylko 3,4% środków NFZ. W Europie niższy poziom wydatków ma jedynie Bułgaria. Jednocześnie nie mamy zrównoważonego podziału tych środków – 1/3 powinna trafiać na opiekę szpitalną, a 2/3 – na pozostałe formy. W Polsce jest przeciwnie: 70% środków przeznacza się na opiekę stacjonarną. Również 2/3 łóżek ostroprzyjęciowych ulokowanych jest w szpitalach psychiatrycznych (9,7 tys.) a tylko 5,1 tys. w szpitalach ogólnych. Kierunek powinien być odwrotny.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego gwarantuje dostęp do podstawowych czterech form pomocy w opiece psychiatrycznej – ambulatoryjnej, środowiskowej (domowej), dziennej oraz doraźnej (szpital). Obecnie aż 71,6% świadczeniodawców ma zakontraktowaną w NFZ tylko jedną formę pomocy. Skutkiem tego jest brak zapewnienia ciągłej, zintegrowanej i kompleksowej opieki psychiatrycznej. Efektem jest brak współpracy między poszczególnymi podmiotami świadczącymi pomoc psychiatryczną.
Nierówny jest też dostęp do pomocy środowiskowej dziennej. Tylko 34% powiatów ma na swoim terenie zespół leczenia środowiskowego (domowego) a 31% powiatów – oddziały dzienne. Czyli po 27 latach od wejścia w życie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego 2/3 obszaru kraju nie ma dostępu do pomocy środowiskowej. Skutkuje to tym, że tylko 5% pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii ma możliwość opieki środowiskowej, a 95% ma dostęp wyłącznie do systemu szpitali i poradni. Dla 2/3 z nich po wypisaniu ze szpitala następny kontakt jest znowu ze szpitalem.
Efektem jest to, że zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania generują największe wydatki – 16,2% na świadczenie ZUS związane z niezdolnością do pracy.
W 2022 r. kończy się druga edycja NPOZP, którego celem było upowszechnienie środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej, a zalecanym rozwiązaniem organizacyjnym – Centra Zdrowia Psychicznego.
Pilotaż CZP kończy się w 2022 r. Ta forma organizacyjna i sposób finansowania sprawdziły się w pandemii – w szczególności jeden budżet, bez rozliczania świadczeń, co skutkuje tym, że nie ma nadrabiania nie ze swojej winy świadczeń.
Sprawdziły się też punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne, których działanie otworzyło dostęp do pomocy dla mieszkańców tych obszarów, gdzie działają CZP. Obecnie działają 33 centra zdrowia psychicznego w 16 województwach. Obejmują ok. 3,8 mln mieszkańców, czyli ok. 12% ludności powyżej 18. roku życia.
Jeżeli mielibyśmy się w tym tempie rozwijać, to dopiero za 30 lat pokrylibyśmy obszar kraju pomocą udzielaną w ramach CZP. Wyraźnie zatem widać, że konieczne jest przyspieszenie. Dziś tylko dwa województwa mają określone obszary działania CZP – wielkopolskie i kujawsko-pomorskie.
Mimo że pilotaż dopiero startuje, a jego założenia nie są w pełni realizowane, to w tych CZP, które są zlokalizowane przy szpitalach wielospecjalistycznych i wolnym oddziale psychiatrycznym, widoczne były efekty wzrostu świadczeń opieki ambulatoryjnej o 25,6% oraz pomocy środowiskowej o 26,9% w stosunku do 2018 r. Jednocześnie odnotowuje się spadek o 7,4% hospitalizacji psychiatrycznych.
Udało się zaś uzyskać potwierdzenie słuszności kierunku reformy opartej o CZP. Dlatego należy oczekiwać od ministra zdrowia decyzji, kiedy i w jakim tempie w całym kraju nastąpi pełne wdrożenie reformy. Rozsądną i realną datą wydaje się koniec 2027 r.
Ciągle jednak nie ma koordynacji w obszarze polityki zdrowotnej dotyczącej zdrowia psychicznego, jak również wsparcia instytucjonalnego dla takiej koordynacji. Musi dla prowadzenia reformy nastąpić wyraźna poprawa koordynacji i to nie tylko międzysektorowej, ale również wewnątrz samego resortu zdrowia. To jest konieczny postulat.
Zagrożeniem dla reformy jest też stygmatyzacja strukturalna, czyli zainteresowanie władzy publicznej problemem ochrony zdrowia psychicznego. Dowodem może być fakt, że choć informacja rządu o zrealizowanych lub podjętych zadaniach z zakresu ochrony zdrowia psychicznego za lata 2017-2018 w ramach NPOZP została przekazana do Sejmu 11 grudnia 2019 r. i nadano jej numer druku sejmowego 67, a 12 grudnia 2019 r. skierowano ja do rozpatrzenia przez Sejmową Komisję Zdrowia, do dziś nie była ona przedmiotem obrad komisji.
Kolejnym zagrożeniem jest silna konkurencja ze strony innych segmentów opieki zdrowotnej, gdzie zdrowie psychiczne przesuwane jest na dalszy plan. Poważnym zagrożeniem jest także, szczególnie widoczny w sektorze publicznym, niedobór kadr.
Szansą i zagrożeniem dla reformy jest zainteresowanie samorządów lokalnych. Tylko 7 z 16 województw i 187 z 314 powiatów zadeklarowało realizację wszystkich zadań opisanych w NPOZP. Podobnie z 2477 gmin tylko 997 jest zainteresowanych prowadzoną reformą. Ambiwalentne postawy obserwowane są szczególnie wśród samorządów wojewódzkich nadzorujących duże szpitale psychiatryczne.
Barierą reformy jest też cały syndrom aksjologiczny, który dotyczy problemu zdrowia psychicznego. To widać w niektórych postawach środowisk profesjonalnych, środowisk politycznych oraz lokalnych.
Niezmiernie ważnym dla powodzenia reformy jest uruchomienie i optymalne wykorzystanie funduszy Unii Europejskiej na lata 2021-2027 na proces deinstytucjonalizacji usług medycznych i społecznych dla osób z problemem zdrowia psychicznego. Do dziś brak jest uzgodnionych przez wszystkie zainteresowane resorty ram strategicznych deinstytucjonalizacji, a do wykorzystania ma zostać przeznaczona kwota 24,5 mld zł. Charakterystyczne jest, że urzędnicy w poszczególnych ministerstwach nie otrzymali polecenia nawiązania między sobą współpracy.
Planowane w czerwcu spotkanie z ministrem zdrowia i kierownictwem NFZ będzie dotyczyć dalszego rozwoju CZP. Dzięki NPOZP, który stanowi podstawę reformy psychiatrii, nie jest niczym niepokojącym brak zapisów dotyczących psychiatrii w programie tzw. Polskiego Ładu. Ważniejsze jest przyjęcie harmonogramu pilotażu CZP i zwiększenie finansowania psychiatrii. Dotychczas przygotowano reformę Centrów Zdrowia Psychicznego, natomiast brak jest przepisów reformujących pozostałe poziomy referencyjne.
Kluczowym dla powodzenia reformy psychiatrii dzieci i młodzieży jest uruchomienie i działalność ośrodków I poziomu referencyjnego, szczególnie w okresie długoterminowej izolacji społecznej tej grupy pacjentów.
Wiele problemów dzieci i młodzieży stało się „niewidocznych”, ich trudne zachowania nie są obserwowane w szkołach, a także w instytucjach pomocy społecznej. Czeka nas gigantyczna mobilizacja związana z bezprecedensowym wzrostem zapotrzebowania na pomoc w nowo powstałych ośrodkach pierwszego poziomu, które są najbliżej pacjenta dziecięco-młodzieżowego.
Powstałe po 1 kwietnia 2020 r. ośrodki musiały się zmierzyć z pandemiczną rzeczywistością: zmniejszeniem mobilności społecznej, niechęcią, lękiem przed korzystaniem ze wsparcia „twarzą w twarz”, realnymi ograniczeniami pomocy środowiskowej.
Przez co najmniej kilka pierwszych miesięcy ośrodki nie były w stanie realizować wymaganej kontraktem liczby świadczeń. Koszty wynagrodzenia personelu pozostały stałe, podobnie jak i inne wydatki, np. czynsze, koszty administracyjne oraz księgowe. Limit 412 świadczeń jest trudny, a zdaniem większości ośrodków wręcz niemożliwy do wykonania. Na to nakłada się presja płacowa, która ogranicza możliwość zatrudnienia dodatkowego personelu, który mógłby realizować wyśrubowane limity świadczeń czy uczestniczyć w nadrabianiu zaległości z pierwszych miesięcy pracy ośrodków.
Doświadczenia wskazują, że do ośrodków kierowani są pacjenci o nasilonych objawach psychopatologicznych, którzy prezentują poważne i przewlekłe objawy, co wymaga terapii o wysokiej jakości merytorycznej.
Brak jest modelu pracy ośrodków, wyznaczenia założeń merytorycznych i standardów ich pracy. Otwartym pozostaje pytanie, dlaczego reforma dorosłych realizowana jest w oparciu o finansowanie na zasadzie odpowiedzialności terytorialnej za populację, a reforma dzieci i młodzieży w oparciu o raportowanie za określone świadczenia. Część ośrodków już dzisiaj otrzymuje informacje z NFZ o konieczności zwrotu środków, których nie mają.
Koordynatorzy ośrodków i zatrudniony w nim personel nie wiedzą, w jakich warunkach będą mogli pracować po 30 czerwca 2021 r. W jakim stopniu będą musieli ograniczyć zakres swoich aktywności i czy ośrodki w ogóle przetrwają zbliżający się okres rozliczeniowy i związaną z nim niepewność dotyczącą przyszłości ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. Wpływa to negatywnie na klimat i charakter ich pracy. Zauważalne jest narastające napięcie, niepewność przyszłości, praca pod presją danych „koszykowych’’, próby „nadrabiania” strat z miesięcy wcześniejszych i zwiększona rotacja personelu.
Taką rzeczywistość opisali reprezentanci ośrodków I stopnia referencyjnego z całej Polski w piśmie do ministra zdrowia z 26 kwietnia 2021 r. Wcześniej przedstawiciele ośrodków w czasie odbywających się webinariów, próbowali uzyskać odpowiedzi od ministra na temat udzielania przez nich świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Odpowiedzi Departamentu Zdrowia Psychicznego, w których poinformowano jedynie, że Ministerstwo Zdrowia nie jest uprawnione do wydawania wiążącej interpretacji przepisów, świadczyć mogą o braku woli rozwiązania rzeczywistych problemów działania kluczowych dla powodzenia reformy dzieci i młodzieży ośrodków opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej. W ocenie kierowników ośrodków ich finansowanie w praktyce okazało się niższe niż w poradniach dla dorosłych. W małych miejscowościach, kiedy wypalą się pierwotne zespoły pracowników, nie będzie ich kim zastąpić.
W planach ministra zdrowia było utworzenie ok. 300 ośrodków, co i tak nie jest wystarczające. Obecnie działa ok. 200, a ile będzie działało po ostatnim okresie rozliczeniowym, zależy od tego, czy minister zdrowia i NFZ w dialogu i w sposób partnerski rozwiąże ich problemy organizacyjne i finansowe, w oparciu o nowelizację przepisów, które nie współdziałają z celami reformy. Płatnik publiczny wziął na siebie za dużo odpowiedzialności za rozliczanie usług ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży i próbuje zastąpić ich rozliczanie szczegółowymi procedurami. To prowadzi donikąd. Wybrano wariant biurokratyczny i dlatego takie mamy efekty.
Konstytucja w art. 68 par. 3 przewiduje, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom. Szczególnej, tzn. lepszej, ponadstandardowej – tymczasem wydaje się, że reforma psychiatrii dzieci i młodzieży nie jest przedmiotem świadomej i konsekwentnej polityki państwa. Brak reakcji na ten stan realizacji reformy powinien być czymś głęboko zawstydzającym wobec tej grupy pacjentów i ich rodzin.
Mówiąc o ochronie zdrowia psychicznego, nie można z pola widzenia utracić psychiatrii sądowej, tak dorosłych jak i dzieci. Pomagając osobom umieszczonym na detencji, pomagamy społeczeństwu ochronić się przed ich niebezpiecznymi zachowaniami. Borykamy się z małą liczbą miejsc w szpitalach psychiatrycznych, a co za tym idzie z problemami dotyczącymi umieszczenia tam osób, które mają orzeczony ten środek zabezpieczający. Związane to jest z niskim finansowaniem pobytu. Problemem jest również mała liczba biegłych sądowych z zakresu psychiatrii i seksuologii. Istnieje także potrzeba nowelizacji kodeksu karnego, aby można było zastosować izolacyjny środek zabezpieczający, jeżeli orzeczony środek nieizolacyjny nie jest wykonywany z winy skazanego. Sąd powinien mieć możliwość dokonywania takiej zmiany. Nie służy też pozyskiwaniu biegłych nowa regulacja dotycząca tzw. opinii fałszywie nieumyślnych.
Kilka spraw w tej kadencji RPO udało się uruchomić, m.in. kwestie psychiatrii sądowej oraz środków zabezpieczających po wyrokach o zadośćuczynieniu za bezprawne umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym w ramach środka zabezpieczającego.
