Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Trauma, stresor traumatyczny – czym jest uraz psychiczny?

dr n. med. Agnieszka Popiel
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie

Słowo „trauma” stało się modne – w mediach bywa używane zarówno dla opisania nieszczęśliwej miłości, jak i katastrofy drogowej. Czym więc jest „trauma” i czy każda z opisanych dalej osób jej doświadczyła?

Bartosz: Wrócił z misji, był w patrolu, w którym zginął jego przyjaciel – zmienił się nie do poznania. Przed wyjazdem był otwartym, szczerym, kochającym ojcem. Teraz milczy, w nocy budzą go koszmary. Żona nie rozumie dlaczego unika spotkań z rodziną, dawnymi przyjaciółmi i tak często wybucha gniewem.

Joanna: Rozwiodła się z mężem. Dotknęły ją opłakane skutki finansowe rozwodu – nie wie jak do tego dopuściła, że została z synem niemal bez środków do życia, w domu obciążonym gigantycznym kredytem. Jej sytuacja w pracy też jest niepewna. Nie śpi, jest drażliwa i rozdygotana, często wybucha płaczem albo się złości. Przeczytała, że ludzie po ciężkich przeżyciach cierpią na zaburzenie stresowe pourazowe – może to o niej?

Karol: Zwykłe niedzielne popołudnie, pusta szosa, przyjemność jazdy samochodem, rozmowa z Robertem „o niczym” – to ostatnie co pamięta sprzed wypadku. Potem, gdy odzyskał przytomność, dowiedział się, że Robert, jego najbliższy przyjaciel, nie żyje. Minęły już dwa lata, a Karol nie spotkał się z matką Roberta, unika dawnych znajomych. Był handlowcem – teraz nie pracuje, bo nie wyobraża sobie prowadzenia samochodu.

Beata: Nigdy nie spodziewała się, że spotka to właśnie ją – studentkę z „dobrego domu”. Do tej pory nie wie jak to się stało – od akademika dzieliło ją kilkaset metrów, nie było nawet tak późno. Wobec trzech rosłych mężczyzn nie miała szans. Od ojca usłyszała, że nie zgwałciliby jej, gdyby była przyzwoicie ubrana i siedziała nad książkami.


Trauma, czyli uraz w sensie psychologicznym, obejmuje „stan psychiczny wywołany działaniem zagrażających zdrowiu i życiu czynników zewnętrznych, prowadzący do głębokich zmian w funkcjonowaniu człowieka”.1 Rezultatem tego urazu mogą być utrwalone trudności w powrocie do poprzedniego funkcjonowania, czasem układające się w zespół objawów zwany zaburzeniem stresowym pourazowym.

Natomiast stresor traumatyczny to doświadczenie związane z „poważnym zranieniem, śmiercią lub zagrożeniem integralności cielesnej własnej lub innych osób”, na które człowiek był „bezpośrednio narażony” (co obejmuje uczestniczenie w wydarzeniu, ale także uzyskanie informacji o zagrożeniu życia, o gwałtownej śmierci lub zranieniu bliskiej osoby) i przeżywał wówczas „uczucie silnego strachu, bezradności lub przerażenia”.2

Zatem stresory, których doświadczyli opisani tutaj Bartosz, Karol i Beata, można nazwać traumatycznymi, a ich doświadczenie – urazem psychicznym. Joanna natomiast jest w stanie silnego stresu – zagrożona jest jej praca, kondycja finansowa, plany – ale, zachowując psychologiczną precyzję, nie można tego stanu określić mianem traumy.

Często pojęcia „stresora traumatycznego”, „stresu traumatycznego” i „traumy” używane są zamiennie na określenie zagrażającej życiu sytuacji i natychmiastowej reakcji na nią. Najpowszechniejsze rodzaje traumy to: uczestnictwo w wypadku komunikacyjnym, bycie ofiarą napadu, gwałtu, przemocy fizycznej, udział w działaniach militarnych, bycie świadkiem czyjejś nagłej śmierci.

Kogo dotyczą doświadczenia traumatyczne?

W epidemiologii kryje się pewien paradoks. Szansa, że spotka nas w życiu konkretne doświadczenie traumatyczne, jest znikoma. Jednak prawdopodobieństwo zetknięcia się w ciągu całego życia z którymkolwiek wydarzeniem traumatycznym jest bardzo duże – około 80% populacji było narażone na stresor o charakterze traumatycznym. Przeżycie wydarzenia traumatycznego jest więc wpisane w ludzki los. Z racji pełnionego zawodu szczególnie narażeni na traumę są pracownicy służb ratunkowych – policjanci, strażacy, lekarze, ratownicy medyczni, technicy laboratoriów medycznych i kryminalistycznych, a także żołnierze na obszarach objętych wojną.

Jakie mogą być konsekwencje przeżycia traumatycznego doświadczenia?

Ponieważ przeżycie traumy jest tak częste, zostaliśmy jako gatunek naturalnie wyposażeni w mechanizmy radzenia sobie z tym „nienormalnym” wydarzeniem. Zatem wiele reakcji całkowicie naturalnych w pierwszym okresie (w ciągu minut, godzin, dni) po traumatycznej katastrofie, wymaga specjalistycznych interwencji dopiero wówczas, gdy nie mijają wraz z upływem czasu.

Może się zdarzyć, że doświadczenie traumatyczne stanowi „czynnik wyzwalający” dla innych zaburzeń psychicznych – jest tą „kroplą, która przelewa dzban” i stanowi początek na przykład depresji czy zaburzeń lękowych o charakterze fobii.

U osób cierpiących na przewlekłe zaburzenia o charakterze nawracającym – np. zaburzenia afektywne dwubiegunowe czy schizofrenię – konfrontacja ze stresorem o tak znacznym nasileniu może wyzwolić kolejny epizod choroby.

Swoiste dolegliwości psychiczne związane z doznanym urazem, zwane czasem ogólnie „zaburzeniami potraumatycznymi”, czyli ostre zaburzenie stresowe (acute stress disorder – ASD), a przede wszystkim zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder – PTSD), dotyczą około 10% osób, które przeżyły wypadek komunikacyjny lub katastrofę naturalną np. powódź (wyniki polskich badań prowadzonych przez zespół prof. B. Zawadzkiego [Uniwersytet Warszawski] m.in. w grupach powodzian, ofiar pożarów i uczestników wypadków komunikacyjnych, potwierdzają obserwowane na świecie zależności). W sytuacji urazów o charakterze interpersonalnym (na przykład gwałt) lub związanych z udziałem w wojnie odsetek ten jest większy i sięga 50–60%.

Tuż po traumie: ostra reakcja na stres i ostre zaburzenie stresowe

Ostra reakcja na stres – objawy

Objawy ostrej reakcji na stres pojawiają się niemal „natychmiast” – w ciągu około godziny od narażenia na działanie streso<>ra psychicznego lub fizycznego o wyjątkowej sile, a ich nasilenie zmniejsza się w ciągu kolejnych 8–48 godzin (jeżeli stresor jest przemijający). Ostra reakcja na stres obejmuje zarówno objawy typowe dla lęku, takie jak pobudzenie układu wegetatywnego z odczuciami z zakresu klatki piersiowej (odczucie trudności w nabraniu powietrza do płuc, poczucie niepełnego oddechu, kłucie, ból, uczucie przyśpieszonego bicia serca) i brzucha (nudności, biegunka), omdlenie, poczucie nierealności, obawa utraty kontroli, „zwariowania”, poczucie drętwienia, objawy napięcia, jak i objawy swoiste dla ostrej reakcji na stres.

Te ostatnie opisywane są jako wycofanie się z oczekiwanej interakcji społecznej (stan, który w skrajnej postaci może być obserwowany jako znieruchomienie i brak kontaktu osoby z otoczeniem, czyli tak zwany stupor dysocjacyjny), zawężenie uwagi, dezorientację, gniew lub agresję słowną, rozpacz i brak nadziei, bezcelową i niedostosowaną aktywność, żałobę, która w danym kontekście kulturowym może być uznana za nadmierną lub wymykającą się spod kontroli. Osoby doznające wspomnianego zawężenia pola świadomości i uwagi opisują ten stan jako „poruszanie się jak we mgle”, „funkcjonowanie jak automat”, co negatywnie wpływa na procesy przetwarzania i kodowania informacji. Dlatego częstym następstwem ostrej reakcji na stres jest niepamięć całości lub fragmentów wydarzenia (mimo braku urazów mózgu).

Ostre zaburzenie stresowe – kiedy się je rozpoznaje?

Jeśli od urazu minęły ponad 2 dni, a osoba, która go doświadczyła, przejawiała opisane objawy dysocjacyjne, jest w stanie wzbudzenia (wykazuje nadmierną czujność i lęk lub rozdrażnienie), a dodatkowo dręczą ją nawracające wspomnienia, unika rozmów i wszystkiego, co się może kojarzyć się z urazem, istnieje prawdopodobieństwo, że cierpi na ostre zaburzenie stresowe – stan, którego intensywność, w naturalnych warunkach powinna się zmniejszać w ciągu kilku tygodni.

Co robić w razie wystąpienia objawów ostrych zaburzeń potraumatycznych?

Postępowanie wobec osób, które doświadczyły urazu psychicznego, a zwłaszcza wpływ na decyzję takiej osoby o zwróceniu się po profesjonalną pomoc (medyczną, psychologiczną) wyznaczają 2 czynniki: intensywność objawów (i stopień, w jakim zakłócają funkcjonowanie osoby) oraz czas ich utrzymywania się (orientacyjnie wyznaczany czasem, jaki upłynął od traumatycznego wydarzenia).

Należy podkreślić, że

  • Objawy stresu są wyrazem radzenia sobie zdrowego organizmu z przeciążeniem. Rozwinięcie się zaburzenia stresowego wskazuje na zwiększoną intensywność tych objawów, które zaczynają utrudniać funkcjonowanie. Jednak ich wystąpienie po konfrontacji z zagrożeniem życia – jest przejawem normalnej reakcji na nienormalne wydarzenie. Osoby, u których wcześniej nie stwierdzono żadnych dolegliwości, a po urazie doświadczają takich objawów (na przykład nawracających wspomnień, lęku, stanu wzbudzenia), często dodatkowo obawiają się o swój stan psychiczny, mówiąc o „utracie kontroli”, „rozpadaniu się” itp. Informacja o tym, jakie objawy są naturalną reakcją organizmu na traumę i nie oznaczają „zwariowania”, „utraty kontroli”, „niepoczytalności”, może w znacznym stopniu zmniejszyć dyskomfort. Dlatego warto pamiętać, że u większości osób po urazie wystąpią niektóre lub wszystkie z reakcji opisanych w ramce „Naturalne reakcje na nienaturalne wydarzenie”.


  • Naturalne reakcje na nienaturalne wydarzenie

    Lęk i niepokój. Występują stale lub pojawiają się nagle. Czynniki wyzwalające – czyli bodźce, które mogą wywoływać lęk – to często miejsca, pory dnia, niektóre zapachy czy dźwięki lub inne sytuacje przypominające o traumie.
    Stan nadmiernego wzbudzenia. Charakteryzuje się podenerwowaniem lub roztrzęsieniem, problemami z koncentracją uwagi i ze snem. Osoby, które przeszły traumę, często postrzegają świat jako niebezpieczne miejsce, więc ich organizmy są wciąż czujne, gotowe „odpowiedzieć na atak”. Inną reakcją na niebezpieczeństwo jest zamrożenie (jak np. zając oślepiony światłami samochodu), co również zdarza się w sytuacjach traumatycznych.
    Ponowne przeżywanie traumy. Pojawianie się niechcianych myśli na temat wypadku i niemożność pozbycia się ich. Doznawanie jakby przebłysków, bardzo realistycznych wizji, jakby trauma znowu miała miejsce. Również częste są koszmary zakłócające sen.
    Unikanie. Dotyczy ono miejsc, ludzi sytuacji; odpychanie bolesnych myśli i uczuć. Może to doprowadzić do poczucia odrętwienia, które sprawia, że trudno jest odczuwać zarówno nieprzyjemne, jak i przyjemne uczucia. Czasami bolesne uczucia i myśli mogą być tak intensywne, że umysł się „blokuje” i można nie pamiętać części wydarzenia.
    Gniew i poirytowanie. Odczucia te mogą być trudne zwłaszcza wtedy, gdy dotyczą osób bliskich.
    Poczucie winy i wstydu, żal i depresja. To stan, w którym występuje uczucie przygnębienia i smutku, poczucie bezradności i rozpaczy, płacz. Dochodzi do utraty zainteresowania kontaktami z ludźmi i dawnymi przyjemnościami.

  • Najważniejsze jest zapewnienie bezpieczeństwa – opisane wcześniej objawy (odrętwienie, trudności z koncentracją uwagi lub wręcz zawężenie pola świadomości) mogą sprawiać, że osoba w stanie ostrego stresu pourazowego nie zadba właściwie o własne bezpieczeństwo i będących pod jej opieką innych osób (dzieci). Nieoceniona i najważniejsza jest w tym okresie pomoc bliskich, polegająca na zabezpieczeniu podstawowych potrzeb osoby w stanie traumatycznego stresu, takich jak: doprowadzenie do oceny stanu zdrowia przez lekarza (jeśli występowały także obrażenia fizyczne lub osoba ta cierpi na chorobę somatyczną), zapewnienie jedzenia, picia, odpowiednich warunków do snu, bezpieczeństwa mieszkania, dokumentów, przypominanie o niezbędnych czynnościach formalnych i prawnych oraz dostępność fizyczna i psychiczna osoby pomagającej.
  • Reakcje występujące w ciągu tych pierwszych godzin i dni są przejawem prób indywidualnego, właściwego danej osobie uporania się z traumatycznym doświadczeniem – najważniejsze jest uszanowanie potrzeby mówienia albo milczenia – bliskości (przebywania razem, przytulenia, trzymania za rękę) lub dystansu fizycznego. Próby naukowego określenia „uniwersalnych” sposobów skutecznego pomagania na tym pierwszym etapie nie przyniosły rezultatów umożliwiających sformułowanie wiarygodnych wskazówek jak w tych sytuacjach postępować.
  • Profesjonalna pomoc – psychologiczna, psychiatryczna – wobec większości osób nie jest potrzebna we wczesnym okresie po traumie. Wobec człowieka w rozpaczy, w kilka godzin i/lub dni po przeżytej traumie, profesjonaliści nie dysponują żadnymi „specjalistycznymi” umiejętnościami wykraczającymi poza czysto ludzką, współodczuwającą postawę.

Skorzystanie z pomocy profesjonalisty (lekarza psychiatry lub psychologa) należy rozważyć, gdy:

  • opisane wcześniej objawy są nasilone i znacząco zakłócają funkcjonowanie jednostki,
  • zachowanie osoby w reakcji na traumę może stanowić zagrożenie bezpieczeństwa jej samej lub jej bliskich – pojawiają się myśli lub zachowania wskazujące na ryzyko zrobienia sobie krzywdy lub odebrania życia, albo występują akty agresji wobec innych (czyli – gdy objawy przygnębienia, albo rozdrażnienia przyjmują najbardziej skrajną postać),
  • sposób przeżywania znacząco wykracza poza charakterystyczne dla danej kultury reakcje na śmierć bliskiego, zachowania w żałobie – i nie obserwuje się tendencji do powrotu do normy,
  • zachowania wykraczają poza wcześniej opisane, charakterystyczne dla zaburzeń potraumatycznych objawy – obserwuje się znaczną dezorganizację, zaburzenia myślenia lub objawy psychotyczne,
  • wydarzenie traumatyczne spotkało osobę cierpiącą na zaburzenie psychicznie, u której istnieje ryzyko wyzwolenia kolejnego epizodu choroby: psychozy schizofrenicznej, manii lub depresji.

Wyniki badań naukowych opublikowanych do tej pory nie potwierdziły także, aby jakiekolwiek specjalistyczne interwencje, zastosowane wobec wszystkich osób po wydarzeniu traumatycznym, zapobiegały rozwojowi dalszych następstw traumy. Terapię warto podjąć tylko wtedy, gdy objawy są bardzo nasilone, a ich wpływ na funkcjonowanie jest znaczący (czyli na przykład, gdy specjalista rozpozna ostre zaburzenie stresowe o ciężkim nasileniu), a ich nasilenie nie wykazuje tendencji do zmniejszania się. W pierwszych dniach i tygodniach od zadziałania stresora traumatycznego, pomimo iż początkowo objawy są dolegliwe i wywołują uczucie cierpienia, ogromna większość osób stopniowo wraca do wcześniejszego funkcjonowania. U niektórych osób tak jednak się nie dzieje. Jeśli objawy nie ulegają zmianie i nie obserwuje się stopniowej poprawy przez co najmniej miesiąc, wówczas należy rozważyć diagnostykę w kierunku zaburzenia stresowego pourazowego, a w razie jego potwierdzenia – skorzystanie ze specjalistycznej pomocy.

Miesiące i lata w cieniu traumy: zaburzenie stresowe pourazowe

Czym jest zaburzenie stresowe pourazowe?

Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD) można nazwać „stanem zawieszenia się” naturalnych mechanizmów radzenia sobie z traumą. U około 10% osób, które doznały urazu komunikacyjnego, a u 50% ofiar gwałtów i napaści, mimo upływu czasu intensywność dolegliwości nie maleje. Paradoksalnie, zdarza się, że ten przewlekły stan odległego od normy funkcjonowania zaczyna być uważany za „nową normę”, właśnie z powodu upływu czasu. Bliscy mówią często „to nie ten sam człowiek – zupełnie inny niż ten sprzed wypadku, ale trudno się dziwić, że tak się zmienił po takim przeżyciu”.

Na czym ten stan polega? Zaburzenie stresowe pourazowe obejmuje zespół objawów, które muszą wystąpić razem i stanowią rodzaj błędnego koła.

Jednym z głównych objawów są dręczące wspomnienia – jako obrazy z przeżytego wypadku (gwałtu, napadu, wojny), które powracają znienacka, najczęściej wówczas, gdy człowiek próbuje zasnąć lub odpocząć, albo jako koszmarne sny o treści łączącej się z wypadkiem. Bywa, że nie są to koszmarne sny ani nawracające myśli, lecz przykre objawy fizyczne (np. bicie serca, zlanie potem, duszność czy silny dyskomfort), które pojawiają się nagle, gdy coś (dźwięk karetki, ten sam zapach, sygnał telefonu) przypomni o przeżytym wypadku. Te wspomnienia są wyrazem zmagania, jakie podejmuje mózg, aby przetworzyć, „przetrawić” i uporządkować doświadczenie traumatyczne.

Opis objawów zaburzenia stresowego pourazowego

Nie jest to jednak łatwe, ponieważ przykra natura wspomnień sprawia, że pragnie się za wszelką cenę ich uniknąć. Unikanie doświadczania emocji związanych z traumatycznym wydarzeniem leży u podłoża luk w pamięci, tym bardziej trudnych do zrozumienia, że z jednej strony wdzierają się obrazy i fragmenty wspomnień, z drugiej zaś ważne momenty samego wydarzenia mogą być okryte niepamięcią.

Próby rozmów o wydarzeniu traumatycznym spotykają się więc z dezaprobatą, zamknięciem się w sobie, irytacją czy wręcz agresywnym „uderzeniem w stół” i zamknięciem tematu. Wbrew zdrowemu rozsądkowi, ale proporcjonalnie do dyskomfortu, który powodują nawracające wspomnienia, czasem unika się czynności prawnych, zapoznania się z aktami czy szczegółami, które mogłyby pomóc w wyjaśnieniu okoliczności wypadku. Unikanie dotyczy również miejsc, przedmiotów czy sytuacji, które mogłyby przypominać o traumie, na przykład po wypadku komunikacyjnym trudność dotyczy jazdy samochodem, poruszania się środkami komunikacji czy przechodzenia przez jezdnię. Unika się także znajomych, dawnych zajęć i hobby czy przyjemności przypominających „tamto życie”. Wiele rzeczy przestaje cieszyć, narasta dystans wobec bliskich, którzy „przecież i tak nie są w stanie zrozumieć, czym było tamto doświadczenie”. Trauma rzuca cień na plany życiowe – „wobec zmiany, której doświadczyłem, wszystko przestaje mieć sens”, zmienia się sposób myślenia o sobie i innych.

Walka ze wspomnieniami, wysiłek wkładany w unikanie miejsc, osób i próba powrotu do normalności to niezwykle wyczerpujący stan. Pojawia się więc uczucie rozdrażnienia, kłopoty z koncentracją uwagi, złość, wybuchy agresji i irytacji albo też lęk, czujność i nadmierna ostrożność, które trudno uzasadnić bliskim – bo przecież, jak często mówią, „czas już uporać się z przeszłością”. Nasilają się dolegliwości somatyczne, często bólowe, które bywają przyczyną wdrażania niewiele wnoszących procesów diagnostycznych, nieobecności w pracy, zwolnień lekarskich. Alkohol, który często pomaga rozładować napięcie, z czasem staje się niezbędny, co prowadzi do kolejnych negatywnych konsekwencji.

Istotą PTSD jest jego negatywny wpływ na funkcjonowanie. Zmiana, tak bardzo dolegliwa dla jednostki, jest zauważana przez otoczenie: pogarszają się relacje z członkami rodziny i współpracownikami, spada wydajność w pracy, wybuchowość powoduje konflikty, a brak zrozumienia ich przyczyny generuje kolejne nieporozumienia. W skrajnych sytuacjach powrót do pracy jest niemożliwy – czy to za sprawą unikania, czy z powodu kłopotów z koncentracją uwagi.

O ile większość osób powraca do zdrowia w pierwszym roku po urazie, to po upływie około 2 lat od wydarzenia traumatycznego szanse na samoistną poprawę są już bardzo niewielkie. Objawy występujące przez ten rok generują kolejne konsekwencje – coraz trudniej powrócić do aktywności zawodowej i towarzyskiej, a niekorzystne „chwilowe” zachowania i sposoby myślenia i reagowania stają się nawykami, niejako nowymi cechami osobowości. Unikanie staje się podstawową strategią postępowania, a wśród pomijanych tematów jest przede wszystkim trauma, co sprawia, że psycholog lub psychiatra, z którymi należałoby ten temat poruszyć, stają się najbardziej unikanymi osobami. Jest to jednak czas, gdy profesjonalna pomoc staje się niezbędna w zatrzymaniu tej lawiny niekorzystnych zmian.

Diagnoza: pierwszy krok ku poprawie

Właściwa diagnoza to pierwszy krok ku pozbyciu się objawów. Rozpoznanie PTSD ustala lekarz psychiatra lub psycholog kliniczny/psychoterapeuta na podstawie wywiadu klinicznego, czasami dodatkowo uzupełnionego badaniem z użyciem odpowiednich kwestionariuszy. Zazwyczaj jest to możliwe podczas jednej wizyty diagnostycznej trwającej standardowo 60–90 minut. Na problem PTSD powinni być również uwrażliwieni lekarze innych specjalności – tu jednak pomoc pacjenta jest nieoceniona. Zważywszy, że mówimy o objawach, które trwają co najmniej miesiąc, a nieraz już od kilku lat – ich związek czasowy z przeżyciem traumy rozmywa się wraz z upływem dni. Dlatego ważne, aby rozmawiając z lekarzem, mówić nie tylko o swoistych kłopotach ze snem lub „nadpobudliwości”, ale – mimo dyskomfortu przywołania wspomnienia traumy – wspomnieć o związku czasowym niekorzystnej zmiany w funkcjonowaniu z dramatycznym przeżyciem sprzed miesięcy czy lat.

Drugą istotną kwestią jest rozpoznanie różnicowe i ocena zaburzeń współwystępujących. Celem tego etapu diagnostyki jest określenie, które z obecnych u pacjenta zaburzeń najbardziej niekorzystnie wpływa na jego życie. Może się okazać, że jeśli razem z PTSD występuje kilka innych problemów – przykładowo depresja lub nadużywanie alkoholu – lekarz (lub psycholog) zasugeruje kolejność, w jakiej należy je leczyć, proponując na przykład najpierw zajęcie się depresją lub terapię odwykową. Jeżeli podstawowym problemem jest PTSD – specjalistyczne leczenie tego problemu w pierwszej kolejności będzie właściwym wyborem.

Leczenie: poprawa jakości życia, eliminacja dokuczliwych objawów

Zaburzenie stresowe pourazowe to synonim wielkiego cierpienia i kosztów ponoszonych przez jednostki, rodziny i społeczności, które nie tylko tracą możliwości czerpania z aktywności zawodowej osób nim dotkniętych, ale i pokrywają koszty leczenia, rent i zasiłków. Ostatnie 20 lat to okres intensywnych badań nad skutecznymi metodami leczenia osób z PTSD. Zalecane obecnie metody leczenia to, najogólniej, psychoterapia poznawczo-behawioralna i farmakoterapia.

Psychoterapia

Psychoterapia w przypadku PTSD odwołuje się do kilku postulowanych mechanizmów powstawania i utrzymywania się zaburzenia.

W ramach terapii poznawczo-behawioralnej zakłada się, że w wyniku traumatycznego stresu doszło do wzbudzenia niezwykle silnego lęku i skojarzenia z doświadczonym zagrożeniem nie tylko bodźców zagrażających, ale i neutralnych. Już po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia dochodzi do stanu, w którym wiele sytuacji „niewinnych” wywołuje lęk. Naturalną reakcją człowieka staje się wówczas unikanie tych sytuacji, a to z kolei sprawia, że co prawda nie konfrontujemy się z silnym lękiem, ale za to w znaczny sposób ograniczamy własne życie, nie dając sobie szans na to, aby dostrzec, że nie wszystko, co nas otacza, jest niebezpieczne. Uogólnione poczucie braku bezpieczeństwa zaczyna działać jak samospełniająca się przepowiednia. Im większa czujność, tym więcej dostrzeżonych potencjalnie niebezpiecznych elementów i tym większy dyskomfort oraz stan gotowości do wykrywania kolejnych zagrożeń, tym większe kłopoty ze snem i wdzierające się do świadomości wspomnienia traumy. Psychoterapie „zorientowane na traumę” różnią się między sobą „rozłożeniem akcentów”, wszystkie jednak zakładają omówienie traumatycznego doświadczenia i pracę nad tym uogólnionym poczuciem zagrożenia. Odbywa się to za pomocą ćwiczeń zwanych „ekspozycją”, które pozwalają na weryfikację (w bezpiecznych warunkach) własnych przekonań i/lub poprzez dyskusję dotyczącą zmiany sposobu myślenia i odczuwania po traumie. Terapie trwają najczęściej kilkanaście tygodni i wiążą się z cotygodniowymi sesjami trwającymi 60–90 minut, prowadzonymi przez wykwalifikowanego terapeutę.

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia zakłada modyfikację biologicznych mechanizmów, którym przypisuje się powstawanie objawów PTSD. Stosuje się zatem leki z różnych grup, które regulują przede wszystkim procesy neuroprzekaźnictwa w układzie serotoninergicznym i/lub noradrenergicznym, które należą do tradycyjnie już zalecanej w leczeniu chorych na depresję grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI). Zaleca się również inne grupy leków przeciwdepresyjnych, jednak dotąd niewiele wyników badań dowiodło ich skuteczności. Wobec szczególnie ciężkich, lekoopornych postaci PTSD podejmuje się próby podawania leków z innych grup niż przeciwdepresyjne. Nie ma wystarczających danych wskazujących na to, jak długo powinno być prowadzone leczenie – standardem jest okres 3–6 miesięcy, jednak decyzję o zakończeniu farmakoterapii powinni podjąć wspólnie lekarz i pacjent, rozpatrując ten konkretny przypadek.

Brytyjskie National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, www.nice.org.uk), organizacja rządowa, która opracowujące wytyczne odnoszące się do leczenia w oparciu o dostępne, aktualne i wiarygodne wyniki badań naukowych, przygotowała także zalecenia dotyczące psychologicznych metod terapii osób cierpiących na przewlekłe PTSD.3

  • Wszystkie osoby cierpiące na PTSD powinny skorzystać z psychoterapii zorientowanej na traumę (zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna [trauma-focused cognitive-bahavioural therapy – TF-CBT] lub odwrażliwianie (desensytyzacja) za pomocą ruchów gałek ocznych [eye movement desensitization and reprocessing – EMDR]). Terapię powinno się prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, jako psychoterapię indywidualną.
  • Zorientowane na traumę leczenie psychologiczne powinno być zaproponowane wszystkim cierpiącym na PTSD, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urazu.
  • Jeśli PTSD powstało w następstwie jednorazowego wydarzenia traumatycznego, terapia powinna obejmować 10–12 sesji. Sesje, podczas których omawiana jest trauma, są zazwyczaj dłuższe (90 min). Leczenie powinno się odbywać bez przerw, z regularną częstotliwością i być prowadzone przez tę samą osobę.
  • Należy rozważyć wydłużenie czasu leczenia do więcej niż 12 sesji, jeśli istnieje konieczność odniesienia się do wielu problemów pacjenta, na przykład na skutek wielokrotnych doświadczeń traumatycznych w przeszłości, powikłanego procesu żałoby, znaczących współwystępujących zaburzeń psychicznych lub problemów socjalnych. Zorientowana na traumę terapia powinna stanowić część kompleksowego planu leczenia pacjenta.
  • Terapia powinna być prowadzona przez wykwalifikowanych terapeutów, którzy przeszli odpowiednie szkolenie. Proces terapii powinien być poddawany superwizji.
  • Niektórzy z pacjentów mogą mieć trudność w omawianiu szczegółów traumatycznego wydarzenia. Należy wówczas rozważyć przeznaczenie dodatkowych sesji na zbudowanie opartej na zaufaniu relacji terapeutycznej, ustabilizowanie stanu emocjonalnego pacjenta, przed rozpoczęciem omawiania traumatycznego wydarzenia.
  • Jeśli osoby z rozpoznaniem PTSD zwracają się z prośbą o inne formy psychoterapii (np. terapię wspierającą/niedyrektywną, hipnoterapię, terapię psychodynamiczną lub systemową), należy udzielić im informacji o tym, że nie ma danych empirycznych, które wskazywałyby na istotną klinicznie skuteczność tych oddziaływań w leczeniu osób z PTSD.
  • Leczenie niezorientowane na traumę, takie jak relaksacja lub terapia niedyrektywna, podczas którego wspomnienia traumatycznego doświadczenia nie są omawiane nie powinno być rutynową formą leczenia osób cierpiących na przewlekłą postać PTSD.
  • Wobec pacjentów z PTSD, u których terapia zorientowana na traumę okazała się nieskuteczna lub stopień osiągniętej poprawy jest niewielki, należy rozważyć:
    • inną formę zorientowanej na traumę psychoterapii
    • dołączenie leczenia farmakologicznego do psychoterapii zorientowanej na traumę.

W oparciu o dostępne obecnie dane autorzy wytycznych National Institute of Health and Clinical Excellence zalecają farmakoterapię: jako leczenie drugiego wyboru w sytuacji gdy pacjent odmawia leczenia, nie ma możliwości uczestniczenia w psychoterapii, albo przeciwwskazane byłoby stosowanie psychoterapii zorientowanej na traumę (np. u ofiary przemocy wciąż narażonej na kontakt ze sprawcą).

Podsumowanie wyników badań dotyczących psychoterapii u osób z PTSD wskazuje, że średnio u 70% pacjentów uzyskuje się istotną klinicznie poprawę stanu psychicznego. Rezultaty badań dotyczących farmakoterapii są nieco mniej korzystne, ale nadal leki są skuteczniejsze w porównaniu z placebo. Z jednej strony, można się cieszyć, że dysponujemy metodami, które u większości leczonych zapewniają poprawę i ustąpienie objawów, z drugiej – nie dziwią stałe poszukiwania innych potencjalnie skutecznych metod, zwiększając odsetek osób, którym można pomóc.

Co warto wziąć pod uwagę, planując leczenie osoby z zaburzeniem stresowym pourazowym?

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują na przewagę skuteczności psychoterapii nad leczeniem farmakologicznym. Zważywszy jednak na to, że obie metody pomagają – decydujące w wyborze są preferencje pacjenta i możliwości skorzystania z profesjonalnej, zorientowanej na traumę psychoterapii.

Psychoterapia czy farmakoterapia?

„Psychoterapia”, podobnie jak „leczenie farmakologiczne”, to bardzo ogólne terminy. Ponieważ zalecane są zorientowane na traumę terapie poznawczo-behawioralne, podstawową kwestią staje się dostępność tej formy leczenia i możliwości skorzystania z niej. Nie każdą formę oddziaływań psychoterapeutycznych zbadano wystarczająco, aby móc z całą pewnością polecić ją osobom cierpiącym na PTSD (np. nie ma obecnie danych potwierdzających skuteczność innych, popularnych w Polsce form psychoterapii – psychodynamicznej, integracyjnej, psychoanalizy – w leczeniu cierpiących na to zaburzenie, a często dostępni są jedynie psychoterapeuci specjalizujący się jedynie tych metodach).

Dlaczego warto podjąć psychoterapię zorientowaną na traumę

  • Cechuje się dużą skutecznością! Rozpoznanie PTSD oznacza, że dolegliwości trwają co najmniej od kilku miesięcy, ale najczęściej od kilku lat. Skorzystanie z psychoterapii pozwala na całkowite pozbycie się trwających od lat objawów lub znaczne zmniejszenie ich nasilenia w ciągu zaledwie 8–12 tygodni (dotyczy to około 70–80% pacjentów).
  • Terapia metodą przedłużonej ekspozycji – również skuteczna! Jest to jedna z zalecanych terapii zorientowanych na traumę,4 a jej skuteczność potwierdzono licznymi badaniami naukowymi na świecie (z udziałem cierpiących na PTSD weteranów wojennych, ofiar gwałtów i przemocy). Także w Polsce potwierdzono jej korzystny wpływ w ramach programu leczenia PTSD u osób po wypadkach komunikacyjnych (programy Trakt I i Trakt II realizowane w latach 2008–2012 w Interdyscyplinarnym Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego we współpracy z warszawską Szkołą Wyższą Psychologii Społecznej, www.wypadki-drogowe.pl). W polskich badaniach 80% uczestników, którzy ukończyli terapię, uwolniło się od objawów PTSD.
  • Pomaga zdobyć umiejętność radzenia sobie ze stresem! Psychoterapia dostarcza umiejętności radzenia sobie z lękiem, z których można korzystać w innych sytuacjach życiowych, już po zakończeniu psychoterapii.

Jak ocenić psychoterapeutę?

Poszukując psychoterapeuty, należy sprawdzić jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, czy przebył on szkolenie w zakresie prowadzenia psychoterapii zorientowanej na traumę, czy ma doświadczenie kliniczne i czy poddaje się superwizji. Psychoterapia, jak każda forma leczenia, jest oddziaływaniem specjalistycznym, dlatego, powierzając swoje zdrowie psychoterapeucie (najczęściej lekarzowi lub psychologowi posiadającemu te dodatkowe kwalifikacje), każdy pacjent ma prawo uzyskać następujące informacje:

  • Czy terapeuta dysponuje umiejętnościami prowadzenia psychoterapii zorientowanej na traumę?
  • Czy terapeuta ma doświadczenie w leczeniu PTSD?
  • Czy terapeuta poddaje praktykę superwizji?
  • Czy terapeuta jest zrzeszony w stowarzyszeniu naukowym, którego standardów kształcenia i kodeksu etycznego przestrzega?

Czy psychoterapia jest dla Ciebie?

Oprócz wyboru odpowiedniego psychoterapeuty, niezwykle istotną kwestią jest sama możliwość skorzystania z terapii. Należy odpowiedzieć sobie na następujące pytania:

  • Czy mam możliwości (czasowe, finansowe) na cotygodniowe spotkania, z których każde trwa 60–90 minut?
  • Czy w przewidywanym okresie terapii (2–3 miesięcy) nie planuję dłuższych przerw (warunkiem skuteczności jest regularność i częstotliwość spotkań)?
  • Czy działanie stresora traumatyczny minęło? (Leczenie osób z PTSD metodami zorientowanymi na traumę dotyczy sytuacji, gdy zagrożenie ustąpiło. Wobec osób narażonych na kolejne doświadczenie traumatyczne – na przykład ofiar przemocy żyjących pod jednym dachem ze sprawcą – wskazane mogą być interwencje pozwalające najpierw na rozwiązanie problemu związanego ze stałym zagrożeniem; wówczas warto zwrócić się do instytucji pomagających ofiarom przemocy np. Niebieska Linia, czy ośrodki interwencji kryzysowej).

Jeśli istnieją ograniczenia w dostępności lub z różnych powodów nie ma możliwości skorzystania z psychoterapii, warto rozważyć leczenie farmakologiczne.

A jeśli farmakoterapia…

Za leczeniem farmakologicznym przemawiają:

  • Skuteczność zdecydowanie przewyższająca niepodejmowanie leczenia lub placebo
  • Duża dostępność – terapia lekami zalecanymi w przypadku PTSD (paroksetyna, sertralina, mirtazapina i inne) jest powszechnie dostępna – prowadzą ją lekarze psychiatrzy w poradniach zdrowia psychicznego lub gabinetach prywatnych, w niepowikłanych przypadkach mogą je prowadzić lekarze rodzinni
  • Działanie leków obejmujące także często współwystępujące z PTSD zaburzenia depresyjne i lękowe
  • Stosunkowo niskie koszty (zważywszy na niewielką dostępność zorientowanej na traumę psychoterapii w ramach refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia)
  • oszczędność czasu – jest mniej czasochłonna dla pacjenta (czas potrzebny na wizytę diagnostyczną i wizyty kontrolne – około raz na 2 tygodnie w pierwszym miesiącu leczenia, później raz na miesiąc, konieczność pamiętania o regularnym przyjmowaniu leku i czas potrzebny na przyjęcie tabletki)

Wyniki badań nad skutecznością leczenia wskazują na nieco mniejszą skuteczność farmakoterapii w zmniejszaniu nasilenia objawów PTSD, trzeba jednak podkreślić, że liczba dotychczas opublikowanych badań bezpośrednio porównujących farmako- i psychoterapię PTSD jest znikoma. Decydując się na farmakoterapię należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia (na szczęście rzadkich i przemijających) działań niepożądanych leków oraz ograniczenia związane z kierowaniem pojazdami, ciążą, karmieniem piersią czy spożywaniem alkoholu. Nie ma również jednoznacznych informacji dotyczących zalecanego czasu leczenia (3 czy 6 miesięcy, czy dłużej?) i trwałości poprawy po zakończeniu przyjmowania leku.

Kiedy się pojawią pierwsze efekty leczenia?

W przypadku obu metod leczenia – psycho- i farmakoterapii – czas jest istotną zmienną. Pierwsze zwiastuny poprawy pojawiają się najczęściej po kilku tygodniach. W leczeniu farmakologicznym pierwszy efekt leku spodziewany jest po co najmniej 2–3 tygodniach systematycznego przyjmowania go w dawce terapeutycznej. Dlatego nie należy przedwcześnie rezygnować z leczenia, zanim miało ono szansę zadziałać.

Gdzie szukać lekarzy i psychoterapeutów?

Psychoterapia

Potwierdzeniem dysponowania umiejętnościami terapeuty poznawczo-behawioralnego jest aktualny (odnawiany co 5 lat) Certyfikat Psychoterapeuty wydawany przez Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej; www.pttpb.pl). Każdy terapeuta poznawczo-behawioralny powinien dysponować podstawowymi umiejętnościami leczenia osób z PTSD metodami „terapii zorientowanej na traumę” – ekspozycyjnej, poznawczej czy poznawczo-behawioralnej. Wielu terapeutów, poza podstawowym 4-letnim szkoleniem podyplomowym, uczestniczy w dodatkowych specjalistycznych warsztatach poświęconych leczeniu metodami zorientowanej na traumę terapii poznawczo-behawioralnej. Terapeuta może wówczas przedstawić zaświadczenie o uczestnictwie w takim szkoleniu. (Prowadzą je na przykład specjaliści z Interdyscyplinarnego Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego; www.psychoterapiapoznawcza.pl; w tym ośrodku można również uzyskać informacje o terapeutach, którzy uczestniczyli w szkoleniach dotyczących metody przedłużonej ekspozycji w różnych miejscach w kraju; www.wypadki-drogowe.pl); Podobne szkolenia organizują także przedstawiciele stowarzyszeń naukowych, np. Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej czy Polskiego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym – udzielają oni też informacji o terapeutach. Psychoterapeutów legitymujących się certyfikatami innych stowarzyszeń należy poprosić o przedstawienie dokumentu potwierdzającego zdobycie umiejętności w prowadzeniu terapii zorientowanej na traumę.

Farmakoterapia

Zaburzenie stresowe pourazowe należy do zaburzeń lękowych. Każdy lekarz psychiatra posiada kwalifikacje do stosowania leków zalecanych w przypadku pacjentów na nie cierpiących. Należy podkreślić, że by skorzystać z porady specjalisty psychiatry nie jest potrzebne skierowanie od lekarza rodzinnego – do najbliższej poradni zdrowia psychicznego można się zgłosić bez skierowania.

Leczenie osób z PTSD prowadzi się najczęściej w warunkach ambulatoryjnych, zazwyczaj nie ma potrzeby hospitalizacji.

Czy masz szansę wyzdrowieć?

TAK! Większość osób, które podejmują leczenie, kończy je ze znaczną poprawą (niektóre objawy mogą się nadal utrzymywać, ale ich nasilenie jest zbyt małe, by spełniały kryteria rozpoznania PTSD) lub w stanie pełnej remisji – gdy trauma i jej konsekwencje pozostają wpisanym w historię życia, lecz już niebudzącym lęku wspomnieniem.

Dlatego też warto skorzystać z zaleceń ekspertów National Institute of Health and Clinical Excellence, którzy w pierwszym miesiącu po wydarzeniu traumatycznym wskazują na wsparcie bliskich i „uważną obserwację”, jako pierwszą reakcję, gdyż szansa na samoistną poprawę jest bardzo duża, a interwencje specjalistów wskazane są tylko w przypadkach ciężkiego nasilenia objawów lub problemów współwystępujących. Lecz jeśli w następnych miesiącach objawy będą narastać, albo się utrzymywać się i negatywnie wpływać na jakość życia, leczenie jest zalecane i warto z niego skorzystać.3,5


Piśmiennictwo:

1. Zawadzki B., Strelau J.: Zaburzenia pourazowe jako następstwo kataklizmu. Nauka, 2008; 2: 47–55.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Text revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Washington 2000. 3. National Institute for Clinical Excellence (NICE): Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Gaskell and the British Psychological Society, London 2005 (http://www.nice.org.uk).
4. Foa E.B., Hembree E.A., Rothbaum B.O.: Prolonged exposure therapy for PTSD. Oxford University Press, Oxford 2007.
5. Popiel A., Pragłowska E.: Terapia zaburzeń potraumatycznych. W: Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M. (red.): Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia. Scholar, Warszawa 2009: 334–365.
Data utworzenia: 28.09.2012
Aktualizacja: 07.10.2015
Trauma, stresor traumatyczny – czym jest uraz psychiczny? Oceń:
(4.62/5 z 8 ocen)
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?