Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Uzależnienie opioidowe

dr med. Bogusław Habrat
kierownik Zespołu Profilaktyki i Leczenia Uzależnień
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Opioidy

Opioidy do grupa substancji naturalnych, półsyntetycznych i syntetycznych, które działają agonistycznie (pobudzająco) na receptory opioidowe. Endogenne opioidy to naturalne substancje (produkowane w mózgu człowieka), które regulują fizjologiczną aktywność neuroprzekaźnikową układu opioidowego, np. zapobiegają bólowi. Należą do nich między innymi endorfiny, enkefaliny i dynorfiny. Substancje te nie są używane ani w celach medycznych, ani w celu odurzania się.


Fot. pixabay.com

Syntetyczne opioidy to głównie leki przeciwbólowe, np. fentanyl, metadon, buprenorfina i tramadol. Używane tych leków bez wskazań lekarskich może prowadzić do uzależnienia.

Opiaty to grupa opioidów, która występuje naturalnie w maku i jego przetworach, np. opium (jak morfina i kodeina); mogą one być poddawane przeróbce chemicznej, która powoduje powstanie półsyntetycznych opiatów, takich jak heroina i oksykodon.

Zastosowanie medyczne

Opioidy naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne używane są w medycynie, głównie w celach przeciwbólowych (morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina, oksykodon, tramadol), czasem przeciwkaszlowych (kodeina) i przeciwbiegunkowych (immodium, dawniej preparaty opium). Przepisywanie większości leków w tej grupy podlega kontroli i dlatego ich udział w rynku narkomańskim jest stosunkowo niewielki.

Pozamedyczne używanie opioidów

W medycynie efektem ubocznym stosowania opioidów jest doznawanie błogostanu (euforii), co nie ma większego znaczenia klinicznego. Jest to jednak objaw bardzo pożądany przez pozamedycznych użytkowników opioidów. Doznawanie błogostanu jest na początku używania opioidów głównym celem, a po rozwinięciu się uzależnienia jednym z głównych, obok zapobiegania objawom abstynencyjnym oraz zaspakajania głodu opioidów.

Przyczyny pozamedycznego używania opioidów

Przyczyny sięgania po opioidy są złożone. Wykazano rolę czynników kulturowych, takich jak „moda” sięgania po substancje zmieniające świadomość, nacisk środowiska i tradycje kulturowe. Spośród czynników środowiskowych wymienia się między innymi przebywanie w sytuacjach o znacznym nasileniu stresu (np. amerykańscy żołnierze w czasie wojny wietnamskiej), dostępność do opioidów, aktywność dilerska i mała dezakceptacja społeczna. Spośród czynników psychologicznych do najważniejszych zalicza się predysponujące temperamentalne cechy osobowości (skłonność do eksperymentowania – novelty seeking, małe obawy przed konsekwencjami – harm avoidance, dyssocjalne cechy osobowości [nieprzestrzeganie norm społecznych], nieumiejętność radzenia sobie ze stresem i mała asertywność [nieumiejętność nieobrażającego odmawiania]).

Objawy jednorazowego użycia opioidów

Przyjmowanie opioidów wywołuje różne reakcje, m.in. w zależności od dawki, występowania uzależnienia i jego stopnia (osoby uzależnione mogą przyjmować bardzo duże dawki), osobniczej wrażliwości, celu używania (osoby przyjmujące opioidy w celach np. przeciwbólowych odczuwają mniejszą euforię niż przyjmujące je w celach doznań psychopatologicznych) czy ewentualnego przyjmowania opioidów łącznie z innymi substancjami psychoaktywnymi.

Użycie opioidów wywołuje przeważnie następujące objawy: doznawanie euforii (błogostanu), zmniejszenie głodu, bólu i potrzeb seksualnych, niepokój ruchowy lub spowolnienie psychoruchowe i senność (osoby takie podsypiają), subiektywne odczuwanie ciepła mimo normalnej, a czasami wręcz obniżonej temperatury ciała (co jest związane z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych, które może prowadzić również do spadku ciśnienia tętniczego), nudności, a czasami wymioty, wysychanie błon śluzowych, zwężenie źrenic i słabe ich reagowanie na światło, zmniejszenie odruchu kaszlu (możliwość zachłyśnięcia się). Duże, bądź u osób nieuzależnionych – relatywnie duże, dawki mogą prowadzić do zagrażającego życiu zahamowania czynności ośrodka oddechowego. Ryzyko to zwiększa się, jeśli opioidy zostały przyjęte łącznie z innymi substancjami podobnie działającymi na ośrodek oddechowy.

Na obraz poważnych ostrych zatruć bezwzględnie wymagających doraźnych interwencji (podawanie iniekcji naloksonu) i hospitalizacji składają się: śpiączka, bardzo zwężone („szpilkowate”), niereagujące na światło źrenice, spłycenie oddechu i zmniejszenie liczby oddechów, znaczne obniżenie ciśnienia krwi, bladość skóry i obniżenie temperatury ciała.

Używanie ryzykowne

Praktycznie każde użycie opioidów przez osobę, która wcześniej nie miała z nimi kontaktu, może się wiązać z ryzykiem poważnych szkód zdrowotnych. Używanie dożylne związane jest z możliwością zakażenia m.in. wirusem HIV i wirusami zapalenia wątroby oraz intoksykacją substancjami zawartymi w narkotyku niewiadomego pochodzenia. Dawki użyczone przez osoby uzależnione, u których rozwinęła się tolerancja (konieczność przyjmowania coraz większych dawek), mogą wielokrotnie przekraczać dawki śmiertelne dla osoby nieuzależnionej.

Używanie szkodliwe

Szkody zdrowotne u osób nieuzależnionych polegają na możliwości wystąpienia poważnych zagrażających życiu zatruć (tzw. przedawkowań). Dawniej za główny mechanizm toksycznego działania opioidów uważano hamujący wpływ na ośrodek oddechowy w mózgu, ostatnio zwraca się uwagę na możliwość wpływu opioidów (głównie syntetycznych) na repolaryzację mięśnia sercowego i ciężkie zaburzenia rytmu serca. Zagrażająca życiu może być wzmożona senność, zwłaszcza w połączeniu z nieodczuwaniem zimna i skłonnością do wyziębienia. W przypadku dożylnego używania opioidów powszechne są stany zapalne skóry i naczyń. Inne szkody to zakażenia przenoszone drogą krwionośną, m.in. HIV i wirusami zapalenia wątroby.

Uzależnienie

Opioidy należą do substancji o stosunkowo dużym potencjale uzależniającym, tzn. znaczny odsetek tych, którzy kiedykolwiek po nie sięgnęli, staje się uzależniony. Istotnym czynnikiem sprzyjającym uzależnieniu jest między innymi intencja używania opioidów. Uzależnieniu najbardziej sprzyja przyjmowanie opioidów w celu radzenia sobie z problemami psychicznymi (przeciwdziałanie lękowi, ucieczka od problemów), nieco mniejszy potencjał uzależniający ma używanie opioidów w celach hedonistycznych, rozrywkowych. Natomiast przewlekłe używanie podobnych dawek tych substancji w celach medycznych, np. przeciwbólowych, gdy inicjatywa i dawkowanie jest w rękach innej osoby (lekarza), może powodować podobne objawy somatyczne uzależnienia: konieczność zwiększania dawek i objawy abstynencyjne, jednak znaczna większość osób z takim jatrogennym uzależnieniem nie przejawia typowego dla pozostałych uzależnionych zdeterminowanego poszukiwania opioidów. W takich przypadkach często mówi się więc o tzw. pseudouzależnieniu. Większym potencjałem uzależniającym cechują się opioidy krótko działające (np. heroina) niż długo działające (np. metadon, buprenorfina), a także silniej euforyzujące (np. heroina i morfina) niż mniej euforyzujące (np. buprenorfina lub metadon). Znaczenie ma również droga przyjmowania – opioidy przyjmowane dożylnie lub wziewnie uzależniają szybciej niż podawane drogą doustną, a zwłaszcza gdy podawane są w postaci wolno uwalniających opioidy plastrów.

Obraz kliniczny uzależnienia od opioidów obejmuje na ogół wszystkie podstawowe objawy uzależnienia:

  • „głód” opioidów i silne subiektywne odczuwanie przymusu sięgania po nie,
  • trudności, a nawet praktyczną niemożność kontrolowania używania opioidów (niedotrzymywanie obietnic wobec innych i samego siebie w odniesieniu do rozpoczynania sięgania po opioidy, kontrolowania ilości i zaprzestania ich używania),
  • zespół odstawienny (abstynencyjny) – w przypadku odstawienia narkotyku, zmniejszenia jego dawki, a nawet prób przyjmowania tej samej dawki pojawiają się przykre objawy, często będące przeciwieństwem objawów powodowanych przez opioidy: silny głód opioidów, gęsia skórka, łzawienie, wysięk z nosa, ziewanie, kichanie, rozszerzenie źrenic, nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, bóle stawów mięśni i kości, podwyższone ciśnienie krwi, zaburzenia snu (głównie bezsenność), zmiany nastroju z dominującą drażliwością i napadami złości, czasem z apatią; przez zespół odstawienny rozumiemy też występowanie zjawiska ciągłego używania opioidów lub innych substancji w celu zapobieżenia objawom abstynencyjnym,
  • tolerancja, czyli zjawisko polegające na konieczności przyjmowania coraz większych dawek opioidów i pojawianiu się objawów abstynencyjnych przy próbach ustabilizowania dawki,
  • zaniedbywanie obowiązków i przyjemności z powodu przyjmowania narkotyków, poświęcanie coraz większej ilości czasu na ich zdobywanie, bycie pod ich wpływem i dochodzenie do siebie,
  • kontynuowanie używania opioidów mimo świadomości szkód, jakie spowodowały i będą powodowały.

Leczenie

Powszechnie podkreśla się znaczenie kompleksowości oddziaływań terapeutycznych, które powinny obejmować farmakoterapię, psychoterapię (czasami nazywaną rehabilitacją lub readaptacją) i oddziaływania środowiskowe.

Dla większości uzależnionych od opioidów leczeniem z wyboru jest leczenie substytucyjne. Organizacje międzynarodowe, ponadnarodowe oraz organizacje i instytucje większości krajów o dużej kulturze medycznej kładą nacisk na zwiększenie dostępności do leczenia substytucyjnego dla wszystkich osób, u których występują wskazania do takiego postępowania (uzależnienie od opioidów), a które chcą korzystać z tej formy leczenia. W krajach zachodnich dostępność do leczenia substytucyjnego wynosi od 25% do ponad 70%, w Polsce niestety tylko około 4%. Leczenie substytucyjne opiera się na obserwacji, że większość alternatywnych programów terapeutycznych nastawionych na utrzymywanie całkowitej i długotrwałej abstynencji jest dla większości pacjentów mało atrakcyjna bądź pacjenci mimo najlepszej woli nie są w stanie zrealizować zbyt maksymalistycznych celów leczenia. Wiąże się to nie tylko ze znacznym ryzykiem nawrotu, ale i z możliwością zagrażających życiu tzw. przedawkowań (spowodowanych przyjęciem dawki opioidów „jak uprzednio”, która jest jednak zbyt duża w związku ze zmniejszoną tolerancją w wyniku czasowej abstynencji), powikłań wynikłych ze wstrzykiwania zanieczyszczonych biologicznie i chemicznie preparatów oraz z powrotem do uprzedniego poziomu funkcjonowania społecznego. W związku z powyższym pacjentowi zamienia się bardziej szkodliwe preparaty (heroinę, „kompot”) na leki o działaniu receptorowym bardzo podobnym (metadon) lub podobnym (buprenorfina), ale o znacznie korzystniejszych cechach farmaceutycznych (czystość chemiczna i biologiczna, możliwość precyzyjnego dawkowania, długi okres działania, doustna droga przyjmowania, utrudnienia w przyjmowaniu leków inną drogą) i farmakologicznych (mniejsze działanie euforyzujące, praktyczny brak konieczności zwiększania dawek, słabsze działanie depresyjne na ośrodek oddechowy). Głównymi lekami substytucyjnymi są: metadon i preparaty buprenorfiny, i te dwa leki są stosowane w Polsce. W niektórych krajach stosuje się również inne opioidy: metadon w iniekcjach, kodeinę, doustne preparaty morfiny o przedłużonym działaniu, a u osób, które z różnych względów nie mogą korzystać z terapii tymi lekami, także produkowaną farmaceutycznie heroinę.

Podkreśla się, że leczenie substytucyjne – choć w zasadzie stosowane bezterminowo – może zostać przerwane ze względów medycznych lub na żądanie pacjenta. Pewną formą leczenia substytucyjnego jest tzw. detoksykacja, a właściwie zastąpienie nielegalnych opioidów (np. heroiny) metadonem lub buprenorfiną, a potem zmniejszanie ich dawki w ciągu kilkunastu do kilkudziesięciu dni, aby zminimalizować nasilenie objawów abstynencyjnych. „Detoksykacja” z użyciem leków opioidowych często jest okresem pierwszego racjonalnego kontaktu z pacjentem i umożliwia podjęcie prób zmotywowania do podjęcia innych niż leczenie substytucyjne form terapii. U małej grupy osób podejmujących leczenie substytucyjne z góry zakłada się stopniowe i elastyczne zmniejszanie dawki środka substytucyjnego przez miesiące, a nawet lata (tzw. przedłużona detoksykacja).

Zamiana nielegalnych opioidów na leki substytucyjne w stopniu zależnym od długości leczenia substytucyjnego pozwala m.in. na diagnozowanie i systematyczne leczenie współwystępujących chorób somatycznych (w tym HIV/AIDS, zapalenia wątroby, gruźlicy i innych infekcji, stanów zapalnych naczyń i in.) oraz zaburzeń psychicznych, systematyczne oddziaływania psychoterapeutyczne i rehabilitacyjno-readaptacyjne oraz pomoc środowiskową. Uważa się za dobrze udowodnione, że leczenie substytucyjne w znaczący sposób eliminuje lub ogranicza używanie opioidów oraz innych substancji psychoaktywnych, zmniejsza liczbę zachowań ryzykownych w odniesieniu do chorób przenoszonych drogą krwionośną, poprawia stan zdrowia somatycznego i psychicznego, przyczynia się do lepszego funkcjonowania społecznego i poprawia jakość życia.

W przeciwieństwie do krajów zachodnich, w Polsce leczenie substytucyjne jest niedostatecznie rozwinięte; dominuje terapia w stacjonarnych tzw. ośrodkach rehabilitacyjnych, gdzie celem leczenia jest utrzymywanie całkowitej i długotrwałej abstynencji. W ośrodkach tych, często zlokalizowanych poza dużymi aglomeracjami, oferuje się terapię trwającą miesiące, a nawet lata. W programach tych stosuje się głównie eklektyczne metody psychoterapii oparte na różnych przesłankach teoretycznych, w większości jednak dominują programy oparte na zasadach społeczności terapeutycznej.

Inną formą terapii nastawionej na utrzymywanie całkowitej abstynencji jest leczenie antagonistami receptorów opioidowych (tzw. leczenie blokerami). Po detoksykacji i odstawieniu wszystkich opioidów podaje się pacjentowi preparaty doustne, praktycznie tylko naltrekson. Lek ten wiąże się z receptorami opioidowymi i praktycznie uniemożliwia pobudzanie receptorów opioidowych przez ewentualnie podane egzogennie opioidy. Z jednej strony przerywa to błędne koło pozytywnych wzmocnień i stereotypowego doświadczenia, że przyjęcie opioidów powoduje doznanie euforii, z drugiej – naltrekson zapobiega skutkom ewentualnego „przedawkowania” opioidów. Mimo iż z punktu widzenia farmakologicznego jest to terapia bliska ideału, to leczenie to jest w znacznym odsetku przypadków mało skuteczne, ponieważ pacjenci samowolnie przerywają przyjmowanie naltreksonu. Rozwiązaniem może być wprowadzenie w najbliższej przyszłości naltreksonu w postaci iniekcji lub implantów o przedłużonym działaniu. Do leczenia naltreksonem kwalifikowane są głównie osoby młode, o krótkim stażu narkomańskim, z dużą motywacją do utrzymywania abstynencji, posiadające stabilne wsparcie otoczenia. Beneficjentami leczenia naltreksonem są często uzależnieni pracownicy służby zdrowia.

17.10.2013

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta