Ćwiczenia oddechowe

Definicja i obszar zastosowania

Ćwiczenia oddechowe to powtarzane cykle oddechowe (wdechy i wydechy), celowo wykonywane według zaleconego sposobu (wzoru oddechowego) i w określonych pozycjach ciała. Na wzór oddechowy składają się:

częstotliwość oddechów (ilość oddechów w ciągu jednej minuty);
miarowość oddechów (powtarzanie się oddechów w równych odstępach czasu – w spoczynku i w czasie wysiłku);
stosunek wdechu do wydechu – proporcje czasowe wdechu, zatrzymania na wdechu (jeśli występuje), wydechu oraz zatrzymania na wydechu (jeśli występuje);
tor oddechu (górnożebrowy – ruch uniesienia klatki piersiowej w kierunku dogłowowym w czasie wdechu; dolnożebrowy – ruch rozszerzenia klatki piersiowej w czasie wdechu; przeponowy [brzuszny] – uwypuklenie nadbrzusza w czasie wdechu; mieszany, czyli łączący powyższe);
symetryczność ruchów klatki piersiowej (ruch prawej i lewej strony klatki piersiowej w czasie oddychania);
zaangażowanie (lub nie) pomocniczych mięśni oddechowych (np. widoczna praca pomocniczych mięśni wdechowych w trakcie wdechu, dodatkowe zaangażowanie mięśni brzucha w czasie wydechu);
oddech przez nos lub usta;
dodatkowe zachowania w czasie oddychania (np. oddech przez przymknięte [zaciśnięte, „zasznurowane”] usta, nasilony dodatkowy wdech [lub wydech] po zakończeniu normalnego wdechu [lub wydechu], westchnienia w czasie wydechu, wymuszona pozycja ciała).

Ćwiczenia oddechowe można łączyć z:

rytmicznymi zmianami pozycji ciała i ruchami kończyn;
zewnętrznym oporowaniem przepływu powietrza w czasie wdechu lub wydechu (dodatnie ciśnienie wdechowe lub wydechowe) lub oporowaniem ruchu rozszerzania klatki piersiowej (przez elastyczne taśmy), lub oporowanie ruchu przepony poprzez zwiększanie ciśnienia w jamie brzusznej (leżenie na brzuchu, oporowanie ruchu unoszenia powłok brzusznych);
z wyzwoleniem odruchów pogłębiających wdech;
z wizualizacją efektów wdechu lub wydechu dającą ćwiczącemu informację zwrotną (biofeedback) ułatwiającą osiąganie celu ćwiczenia;
z dodatkowym podawaniem tlenu.

Ćwiczenia oddechowe stosuje się:

u osób z chorobami układu oddechowego powodującymi zaburzenie wentylacji związane z małą objętością oddechową, zmniejszeniem pojemności płuc, występowaniem niedodmy płuc, odmy opłucnowej lub zmian zapalnych i zrostów w opłucnej;
w przypadkach zalegania wydzieliny w oskrzelach, jako element zabiegów toalety drzewa oskrzelowego;
u osób, u których stwierdza się lub podejrzewa zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśni oddechowych z powodu ogólnego wyniszczenia lub chorób nerwowo-mięśniowych;
u osób z ograniczeniami ruchomości klatki piersiowej w stanach pourazowych i w deformacjach kręgosłupa i klatki piersiowej;
u osób przygotowywanych do zabiegów operacyjnych i w okresie bezpośrednio pooperacyjnym, jeśli istnieje zwiększone ryzyko płucnych powikłań pooperacyjnych;
u osób unieruchomionych lub o bardzo małej aktywności ruchowej;
u osób niespokojnych i z nasilonym lękiem;
u osób w stanach odurzenia narkotycznego lub zatrucia środkami farmakologicznymi wpływającymi na oddychanie;
w różnych stanach chorobowych, w których nauka kontroli własnego oddychania i koncentracji uwagi na tej czynności może sprzyjać leczeniu i poprawiać ogólny stan chorego (np. w związku z nasilonym odczuwaniem bólu);
w okresie odpoczynku pomiędzy ćwiczeniami ruchowymi.

Geneza, założenia i cele

Lecznicze wykorzystanie określonego sposobu oddychania ma swoje początki w medycynie chińskiej oraz medycynie hinduskiej. Jako element systemu leczniczego i medytacyjnego ćwiczenia oddechowe rozwinięto w yodze. W medycynie europejskiej na przydatność ćwiczeń oddechowych zwrócono uwagę pod koniec XIX w. w związku z rozwojem przyrodolecznictwa i gimnastyki leczniczej. W czasie pierwszej wojny światowej zastosowano ćwiczenia oddechowe u chorych po urazach klatki piersiowej i płuc, a począwszy od lat 30. XX wieku były coraz szerzej wykorzystywano je w postępowaniu pooperacyjnym. W 2. połowie XX wieku stają się uznanym składnikiem fizjoterapii klatki piersiowej.

Podstawą do stosowania ćwiczeń oddechowych jest istnienie podwójnego mechanizmu sterowania oddechem. Z jednej strony występuje automatyzm zapewniający wykonywanie oddechów poza świadomością oddychającego, a z drugiej strony można świadomie, aczkolwiek w określonych granicach, wpływać na pracę mięśni oddechowych, kontrolując rytm wdechów i wydechów oraz tor oddychania. W wielu sytuacjach chorobowych lub przy braku aktywności fizycznej zbyt mała wentylacja płuc nie zapewnia wymiany powietrza we wszystkich pęcherzykach płucnych, co skutkuje wystąpieniem niedodmy i zwiększonym ryzykiem powikłań zapalnych. Przepływ powietrza ma wpływ na usuwanie wydzieliny z oskrzeli oraz utrzymanie drożności dróg oddechowych. Ćwiczenia oddechowe mogą poprawiać dostarczanie powietrza do płuc w trakcie ich wykonywania, a także zwiększać siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych oraz możliwości ruchowe klatki piersiowej, poprawiające komfort oddychania przez dłuższy okres. Koncentracja uwagi na własnym pogłębionym oddechu wpływa też na stan psychiczny.

Cel wykonywania ćwiczeń oddechowych to:

skorygowanie wzoru oddechowego;
zwiększenie objętości płuc;
leczenie niedodmy i jej zapobieganie;
ułatwienie usuwania wydzieliny z dróg oddechowych;
utrzymywanie drożności oskrzelików u osób z rozedmą płuc, u których występuje zjawisko pułapki powietrznej;
zapobieganie powstawaniu zrostów opłucnej u osób z zapaleniem opłucnej;
zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony;
wzmocnienie mięśni oddechowych;
zmniejszenie pracy oddechowej (wydatku energetycznego przy oddychaniu);
zmniejszenie nasilenia duszności i uczucia zmęczenia oraz poprawa tolerancji wysiłku;
zmniejszenie napięcia w stanach lękowych i innych zaburzeniach emocjonalnych;
uzyskanie ogólnego rozluźnienia (relaksacji);
przygotowanie chorego do stanu nasilonej duszności (np. napadu astmy oskrzelowej);
uzyskanie przez chorego poczucia lepszej kontroli stanu swojego organizmu i ułatwienie radzenia sobie z chorobą.

Opis

Jest wiele rodzajów ćwiczeń oddechowych, których wybór zależy od celów fizjoterapii układu oddechowego.
W celu skorygowania wzoru oddechowego stosuje się ćwiczenia, które mają upodabniać oddychanie pacjenta do fizjologicznego lub najbardziej efektywnego wzoru oddechowego, lub też kładzie się nacisk na przeciwdziałanie nieprawidłowemu sposobowi oddychania (np. spowalnianie rytmu oddechowego u osób z przyspieszonym oddechem, uczenie oddychania przeponowego osób niewykorzystujących dostatecznie pracy przepony).
W stanach pourazowych i pooperacyjnych może być potrzebne czasowe ograniczenię zakresu ruchów oddechowych w jednym z torów oddychania, co musi być kompensowane wystarczająco efektywnym oddychaniem innym torem.
W celu zwiększania objętości płuc i przeciwdziałania niedodmie stosuje się pogłębione oddychanie (zwiększenie objętości powietrza wdychanego i wydychanego) z wykorzystaniem wszystkich torów oddychania, w różnych pozycjach ciała. W niektórych przypadkach zachodzi potrzeba kierowania większej ilości powietrza do określnych segmentów płuc, co uzyskuje się przez przyjmowanie odpowiedniej pozycji przez ćwiczącego i przez ruch kończyną górną wspomagający ruch klatki piersiowej. Podobnie, w przypadku zmian budowy i czynności klatki piersiowej pogłębione oddychanie o wymuszonym torze oddechowym, połączone ze zmianami pozycji ciała i ćwiczeniami ruchowymi, służy zwiększaniu ruchomości klatki piersiowej.

Oddychanie poprzez urządzenia oporujące przepływ powietrza w czasie wydechu (oddychanie przez urządzenie z zastawką oporującą przepływ wydychanego powietrza; wydech do butelki z wodą) oraz wykonywanie powolnych wydechów z nasileniem wydechu w końcowej fazie ułatwia usuwanie nadmiaru wydzieliny z oskrzeli.

Samodzielne oporowanie wydechu poprzez przez przymykanie (zaciskanie) ust (oddech przez przymknięte, „zasznurowane” usta) zwiększa ciśnienie w drogach oddechowych w czasie wydechu, zapobiegając zamykaniu się oskrzeli przez uszkodzone wskutek zmian zapalnych, zapadające się, wiotkie ściany oskrzelików, i tym samym, poprawia wymianę powietrza w pęcherzykach płucnych.

W przypadku stwierdzenia osłabienia mięśni oddechowych lub w przypadkach uprawdopodobnionego podejrzenia takiego stanu (u osób z ogólnym wyniszczeniem), a także u osób o małej tolerancji wysiłków z powodu nasilonej duszności, można stosować ćwiczenia trenujące mięśnie wdechowe (trening mięśni oddechowych).

U osób, które z powodu oporów dla przepływu powietrza i rozprężania płuc muszą wykonywać zwiększoną pracę oddechową lub które wykonują nadmiernie pogłębione i przyspieszone wdechy i wydechy, oraz u osób ze znacznie zmniejszoną wydolnością oddechową, wykonuje się ćwiczenia spowalniające rytm oddechowy z zachowaniem optymalnej głębokości wdechów i wydechów, a także zaleca się przyjmowanie pozycji ciała ułatwiających pracę mięśni oddechowych (głównych i pomocniczych). Koordynowanie ćwiczeń oddechowych z wykonywaniem czynności życia codziennego zwiększa sprawność funkcjonalną chorego. Dodatkowo oddychanie można ułatwiać urządzeniami wspomagającymi przepływ powietrza do dróg oddechowych i odciążającymi pracę mięśni wdechowych.

Koncentracja na własnym oddychaniu i pogłębione oddychanie przeponowe stosuje się do zmniejszenia napięcia emocjonalnego (np. lęku związanego z uczuciem duszności), uzyskaniu ogólnej relaksacji, odwrócenia uwagi od nieprzyjemnych doznań (np. bólu) oraz zwiększenia efektywności wypoczynku po intensywnym wysiłku.

Zalecenie ćwiczeń oddechowych musi poprzedzać badanie pacjenta określające wzór oddechowy i jego ewentualne zaburzenia, pozwalające na wykluczenie przeciwwskazań (takich jak: ostra niewydolność oddechowa, krwawienie z dróg oddechowych, silny lub niezdiagnozowany ból okolicy klatki piersiowej), prowadzące do wskazania celu i zaplanowanie ćwiczeń.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń pacjent musi otrzymać szczegółowe instrukcje dotyczące sposobu wykonywania ćwiczeń. Wskazane jest wykonanie wstępnych ćwiczeń samokontroli oddychania, w czasie których ćwiczący uczy się koncentrować na swoim wdechu i wydechu, zmieniać głębokość wdechów i wydechów oraz kontrolować tor oddechu, obserwując ruchy rąk układanych na łukach żebrowych lub na nadbrzuszu. Terapeuta powinien nadzorować wykonywanie ćwiczeń do czasu uzyskania pewności, że pacjent prawidłowo wykonuje zalecone ćwiczenia.

Ćwiczenia powinno się wykonywać w wyciszonym otoczeniu, bez równoczesnego prowadzenia niepotrzebnej konwersacji.
Szczególną sytuacją jest wykonywanie ćwiczeń oddechowych w przypadkach osób o zaburzonej świadomości lub bardzo ograniczonych możliwościach poznawczych. Można wtedy zastosować techniki odruchowe prowokujące pogłębiony wdech (ucisk w okolicy górnej wargi, manewr rozciągania przestrzeni międzyżebrowych, sprężynujący ucisk na żebra) albo wykonywać bierne lub wspomagać ruchy kończyn górnych rozciągające klatkę piersiową.

Wykonywanie zbyt forsownych ćwiczeń oddechowych (nadmierne pogłębianie wdechów, stosowanie dużych zewnętrznych oporów, długi czas trwania ćwiczeń) może niekorzystnie zwiększać pracę mięśni oddechowych i powodować ich zmęczenie, łączące się z nasileniem duszności i niewydolności oddechowej.
Stosowanie ćwiczeń oddechowych wymaga zapewnienia optymalnego, możliwego do uzyskania w danej sytuacji komfortu mikroklimatycznego (wilgotność, temperatura powietrza, ograniczenie ilości zanieczyszczeń).

Dowody naukowe

Wiarygodne badania naukowe potwierdzają skuteczność stosowania niektórych rodzajów ćwiczeń oddechowych, takich jak pogłębione oddychanie, oddychanie z oporowanym wdechem lub wydechem, ćwiczenia oddychania przeponowego, czy trening mięśni wdechowych. Chociaż w odniesieniu do wielu sytuacji klinicznych oraz poszczególnych rodzajów ćwiczeń jak dotąd nie potwierdzono wpływu na przebieg choroby, jakość życia i rokowanie, to jednak mocne fizjologiczne uzasadnienie oraz wieloletnie doświadczenie powodują, że stosowanie ćwiczeń oddechowych jest powszechnie uważane za skuteczną i w wielu wypadkach konieczną metodę fizjoterapii osób z zaburzeniami czynności układu oddechowego.

Rozpowszechnienie

Ćwiczenia oddechowe stosuje się w leczeniu stacjonarnym i ambulatoryjnym, w ośrodkach leczniczych, rehabilitacyjnych i uzdrowiskowych, a także zaleca się je do samodzielnego stosowania w domu chorego. Instrukcji udzielają oraz efekty ćwiczeń kontrolują lekarze, fizjoterapeuci, pielęgniarki oraz specjaliści wychowania fizycznego.