Kiedy rozpoczyna się rehabilitację po mastektomii? Jak często należy ćwiczyć? Czy osoby aktywne przed operacją powinny ograniczyć treningi, zrezygnować z pewnych ćwiczeń? W jakim czasie po mastektomii można wrócić do aktywnego stylu życia? Czy wybierając miejsce wypoczynku, kobiety po mastektomii raczej nie powinny wybierać gór? Na pytania odpowiada prof. Iwona Malicka – fizjoterapeutka, specjalistka fizjoterapii w onkologii oraz terapii obrzęków chłonnych.
Prof. Iwona Malicka. Fot. arch. wł.
Czy po każdej mastektomii – radykalnej, częściowej, jednej lub obu piersi – należy podjąć rehabilitację?
Zdecydowanie tak. U kobiet z rozpoznaniem raka piersi niezależnie od rodzaju zabiegu zastosowanie rehabilitacji jest niesłychanie istotne. Rehabilitacja pozwala zapobiec powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym, które wynikają z leczenia, często wpływa też pozytywnie na ogólne samopoczucie pacjentek. Na pewno przyspiesza powrót do sprawności psychofizycznej.
Czy rehabilitacja jest w stanie uchronić pacjentkę przed konsekwencjami mastektomii, czy raczej je ogranicza?
Celami rehabilitacji kobiet leczonych z powodu raka piersi są:
- utrzymanie lub zwiększenie zakresu ruchomości w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej oraz w obrębie klatki piersiowej,
- poprawa siły mięśniowej w obrębie kończyny górnej po stronie operowanej,
- praca nad prawidłową czynnością mięśni posturalnych i kształtowanie poprawnej postawy ciała,
- profilaktyka obrzęku chłonnego,
- poprawa sprawności układu krążeniowo-oddechowego.
Rehabilitacja służy zatem poprawie ogólnej sprawności i wydolności organizmu. Nie wszystkim powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym można zapobiegać, natomiast regularne postępowanie fizjoterapeutyczne z pewnością ograniczy szereg możliwych konsekwencji.
Zaburzenia symetrii ciała dotykają głównie kobiet po radykalnej mastektomii?
W przypadku radykalnej mastektomii, podczas której oprócz gruczołu piersiowego usuwane są także węzły chłonne pachowe, powstaje bardzo długie cięcie. Ono zaczyna się w okolicy mostka i przechodzi przez przednią część klatki piersiowej aż do strony bocznej pod dół pachowy. Tego rodzaju zmiana w obrębie przednio-bocznej ściany klatki piersiowej zaburza symetrię ciała. Pacjentka powinna wykonywać odpowiednie ćwiczenia fizyczne. Ich brak w perspektywie kilku lat może przyczynić się do powstania wady postawy. Do powstawania wad postawy przyczynić się też może źle dopasowana proteza piersi. Najczęstszą wadą postawy wynikającą z asymetrii są boczne skrzywienia kręgosłupa.
U niektórych kobiet, zwłaszcza obdarzonych dużym biustem, po mastektomii występuje half woman complex („kompleks połowy kobiety”) – chodzi o poczucie bycia niepełnowartościową, przekonanie o tym, że ubytek piersi jest widoczny. Kobiety przyjmują wtedy przygarbioną postawę, przyciągają barki do przodu, jakby się kuliły. Konsekwencją tego może być po kilku latach pogłębienie kifozy piersiowej (potocznie powiemy „okrągłe plecy”).
Im większy biust, tym większy problem?
Odczucia są bardzo indywidualne, zależą przede wszystkim od osobistego postrzegania siebie jako kobiety, czy w ogóle postrzegania swojego ciała. Warto wspomnieć, że w nowoczesnych ośrodkach od jakiegoś czasu pacjentkom, które kwalifikowane są do mastektomii proponuje się jednoczasową rekonstrukcję gruczołu piersiowego, co oznacza, że po operacji nie odczuwają dolegliwości związanych z zaburzeniem ciężaru, nie doświadczają ubytku, nie muszą dobierać zewnętrznej protezy.
Czy osoby aktywne przed operacją powinny ograniczyć treningi, zrezygnować z pewnych ćwiczeń? Jeśli tak, to jakich?
To zależy o jakim rodzaju aktywności fizycznej mówimy. Czym innym jest jogging czy jazda na rowerze, a czym innym trening CrossFit.
Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej od momentu postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia onkologicznego mówią, że w okresie przygotowania psychofizycznego do terapii warto podejmować aktywność o umiarkowanej intensywności, która będzie obejmowała duże grupy mięśniowe. Przykładami takiej aktywnością są: spacer, marsz, jogging, jazda na rowerze. Zaleca się także trening z oporem na poziomie obciążeń w granicach 50–75% jednokrotnego maksymalnego powtórzenia (maksymalne obciążenie, z jakim pacjentka może wykonać dane powtórzenie tylko jeden raz). CrossFit to z reguły wykonywanie bardzo intensywnych ćwiczeń.
W jakim czasie po mastektomii można wrócić do aktywnego stylu życia?
Powrót zależy w dużej mierze od ogólnego stanu pacjentki oraz od prowadzonego leczenia. Po leczeniu chirurgicznym trzeba poczekać do wygojenia się rany i wytworzenia blizny. Radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia w bardzo różny sposób wpływają na organizm. Myślę, że 6 miesięcy po zakończeniu takiego leczenia (radioterapia, chemioterapia) można mówić o powrocie pacjentki do aktywnego trybu życia. Z zastrzeżeniem, że powrót powinien mieć stopniowy charakter i być uzależniony od ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia pacjentki.
Kiedy rozpoczyna się rehabilitację po mastektomii?
Standardem w rehabilitacji onkologicznej jest rozpoczynanie jej jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Chodzi o to, by w miarę możliwości jak najlepiej przygotować pacjentkę pod względem psychofizycznym do samego procesu leczenia i nauczyć ją ćwiczeń, które będzie wykonywać bezpośrednio po operacji. Prawidłowe wykonywanie ćwiczeń jest bardzo ważne, a nauka przebiega dużo lepiej, gdy pacjentka jest w dobrej formie fizycznej – po operacji zwykle odczuwa ból, samopoczucie po narkozie bywa niekorzystne. Spotkanie z fizjoterapeutą przed zabiegiem operacyjnym daje też możliwość omówienia wskazań i przeciwwskazań w życiu codziennym. Jeśli zabieg przewiduje limfadenektomię, czyli usunięcie węzłów chłonnych dołu pachowego, należy nauczyć pacjentkę automasażu oraz omówić zasady profilaktyki obrzęków chłonnych. Na tym etapie warto też przeprowadzić instruktaż masażu blizny pooperacyjnej, a jeśli planowana jest jednoczasowa rekonstrukcja, to także masażu odtwarzanej piersi. Wszystko to robi się obecnie przed zabiegiem chirurgicznym także dlatego, że hospitalizacja trwa bardzo krótko, czasem zaledwie kilka dni. Przy zabiegu oszczędzającym to mogą być 3 dni – jednego jest przyjęcie, drugiego zabieg, trzeciego wypis.
Masaż po mastektomii nie sprawia kobietom kłopotu?
Zwykle po odpowiednim przeszkoleniu kobiety wykonują go samodzielnie. Czasem trudno jest na etapie przedoperacyjnym zademonstrować pewne ruchy, dlatego dobrze, gdy pierwsze zabiegi wykonuje fizjoterapeuta albo przynajmniej je kontroluje. Trzeba dopilnować, czy pacjentka przeprowadza masaż w poprawny sposób. Masaż należy robić systematycznie, ponieważ zapobiega on ewentualnym zrostom, które mogą się pojawić w okolicy operowanej. Zrosty ograniczają ruchomość. Długa blizna na przednio-bocznej ścianie klatki piersiowej, jeśli cechują ją zrosty, na pewno negatywnie wpłynie na ruchomość stawu ramiennego oraz klatki piersiowej, co może się przełożyć na pogorszenie sprawności kończyny górnej oraz funkcji oddychania.
Czy ćwiczenia, od których zaczyna się rehabilitację są takie same dla wszystkich pacjentek?
Mamy system procedur związanych z leczeniem raka piersi. Rehabilitacja rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji. Początkowo są to bardzo proste ćwiczenia wykonywane w pozycji leżącej. Jeśli pacjentce usunięto węzły chłonne, zaleca się, by kończyna spoczywała na klinie. Zaczynamy od ćwiczeń dłoni. Zaciskamy ją w pięść, wykonujemy ruchy odwodzenia i przywodzenia palców. Następnie zginamy rękę w stawie łokciowym. Kolejnym ćwiczeniem jest zginanie w stawie ramiennym. Tak ćwiczymy do 3. doby. W kolejnych dobach zwiększamy zakres i zmieniamy pozycję na siedzącą. Oprócz ćwiczeń samej obręczy barkowej, włącza się stopniowo ruchy we wszystkich płaszczyznach, czyli nie tylko przodem w górę, ale także bokiem w górę. Około 6. –7. doby wskazane jest rozpoczęcie ćwiczeń z laskami.
Dodatkowo pomiędzy ćwiczeniami zawsze wykonujemy ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia rozluźniające kończynę po stronie operowanej, jest to rodzaj potrząsania.
Po upływie ok. 2 tygodni, jednak nie wcześniej niż po 10. dobie można rozpocząć ćwiczenia ogólnousprawniające.
Ponadto w pierwszych dobach pooperacyjnych, jeśli są ku temu wskazania (wiek, choroby współistniejące), należy wykonywać ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Najczęściej sprowadzają się one do ruszania nogami. Aktywizujemy dystalne (dalsze) części kończyn dolnych, czyli leżąc na plecach wykonujemy stopą zgięcia grzbietowo-podeszwowe oraz zgięcia w stawach kolanowych. Przeplatamy je ćwiczeniami oddechowymi, by wzmóc działanie układu krążenia.
Jak często należy ćwiczyć?
Początkowo zaleca się wykonywanie 2 razy na dobę ćwiczeń trwających kilkanaście minut. Z czasem pojedynczy cykl można wydłużać, w konsekwencji czego przechodzi się do ćwiczeń raz na dobę.
W pierwszej dobie, kiedy jeszcze działają środki przeciwbólowe, należy zachować szczególną ostrożność, by podczas unoszenia kończyn górnych nie doprowadzić do rozejścia się rany pooperacyjnej. W kolejnych dobach należy ostrożnie przekraczać granicę bólu, czyli gdy wykonując ruch, czujemy że okolica operowana stawia opór, występuje ból, to powinnyśmy nieznacznie pogłębić zakres ruchu.
Ważne jest, by w pierwszym okresie rehabilitacji nie doprowadzić do powikłań, które mogą wynikać z nadmiernego udziału w rehabilitacji. Pacjentki, którym usunięto węzły chłonne muszą pamiętać, że zbyt duża intensywność ćwiczeń może doprowadzić do rozwoju wtórnego obrzęku chłonnego.
W jakie przyrządy do ćwiczeń warto się zaopatrzyć – klin, laskę, taśmę?
Po usunięciu węzłów chłonnych dołu pachowego w ramach profilaktyki przeciwobrzękowej zaleca się układanie ręki na specjalnym klinie. Chodzi o to, by kończyna podczas odpoczynku była ułożona w pozycji powyżej poziomu spływu chłonki, czyli trochę wyżej niż w linii ciała. Klin można zastąpić np. odpowiednio złożonymi kocami. Rehabilitację rozpoczynamy od ćwiczeń, które nie wymagają używania żadnych przyrządów. W kolejnym okresie wprowadzamy ćwiczenia z laską. W warunkach domowych w roli laski równie dobrze może wystąpić kij od mopa. Do ćwiczeń ogólnousprawniających przydaje się laska, piłka, taśma o niewielkim oporze, ale jako forma urozmaicenia, nie ma konieczności kupowania tego sprzętu.
W jaki sposób leżeć, siedzieć, chodzić, stać, by zminimalizować ewentualne dolegliwości, które mogą być efektem mastektomii?
Zalecenia dotyczą pacjentek, którym usunięto węzły chłonne. W związku z ryzykiem rozwoju obrzęku chłonnego nie powinny one obciążać strony operowanej w żadnej sytuacji. To znaczy nie powinny odpoczywać – leżąc, czy śpiąc – na boku po stronie operowanej, nie zaleca się także wykonywania ćwiczeń w tej pozycji. Radzimy też pacjentkom, by podczas długotrwałego stania, siedzenia czy chodzenia, co jakiś czas uniosły rękę i ją rozluźniły. Jest to bardzo skuteczna forma wspomagania odpływu chłonki z okolicy kończyny po stronie operowanej. Jeśli panie krępują się tego gestu, mogą podnosić rękę po to, by np. poprawić sobie włosy.
Czy odzież uciskową – rękawy, opaski – warto kupić jeszcze przed zabiegiem?
Nie ma takiej potrzeby. Rękawy uciskowe, gorsety kompresyjne zaleca się w razie dużego ryzyka rozwoju obrzęku bądź gdy ten obrzęk już się rozwinął.
Rękawy powinny profilaktycznie zakładać kobiety po mastektomii, które np. podróżują samolotem i/lub preferują wycieczki górskie. Zmiana ciśnienia zwiększa ryzyko rozwoju obrzęku. Specjalny gorset kompresyjny stosujemy, gdy chłonka gromadzi się w okolicy tułowia i/lub dołu pachowego.
Niezwykle istotna jest dobrze dobrana bielizna. Trzeba zwrócić uwagę na ramiączka. Wąskie ramiączka, zwłaszcza przy większym biuście, mogą się wpijać w skórę i przyczyniać do rozwoju obrzęku. Systematyczne noszenie prawidłowo dobranej protezy i bielizny ma duże znaczenie.
Czy wybierając miejsce wypoczynku, kobiety po mastektomii raczej nie powinny wybierać gór?
Jest to tylko i wyłącznie kwestia preferencji i zainteresowań pacjentek. W zakresie wyjazdów turystycznych nie ma żadnych ograniczeń. Jedynym, co może budzić pewne wątpliwości jest korzystanie z zabiegów balneologicznych. Nie mamy badań, które by potwierdzały ich bezpieczeństwo dla pacjentów onkologicznych, wobec czego nie są one wskazane dla tej grupy chorych szczególnie w pierwszym okresie po zakończeniu leczenia.
Czy prace domowe – gotowanie, odkurzanie, mycie okien – można traktować jako część rehabilitacji, czy raczej należy ich unikać?
Pacjentkom zawsze zależy na jak najszybszym powrocie do normalności, natomiast muszą pamiętać o ewentualnych powikłaniach. Znów wrócę do kobiet, którym usunięto węzły chłonne, ponieważ one są narażone na wtórne obrzęki. Z mojego doświadczenia wynika, że najtrudniejszym czasem dla pacjentek po leczeniu z powodu raka piersi są zawsze święta. Święta to jest czas wzmożonego występowania obrzęków chłonnych. Panie nie chcą zrezygnować z tradycji, lepią pierogi i uszka. Wydaje im się, że to ich nie obciąża. Tymczasem jest to praca, która powoduje napięcie mięśni przy bardzo niewielkim ruchu, długi czas napięcia mięśni może przyczynić się do występowania obrzęku chłonnego. Trzeba o tym pamiętać.
Kobiety po mastektomii mogą wykonywać wszystkie czynności dnia codziennego, ważne jednak, żeby sobie dzielić pracę na etapy, by nie przeciążać kończyny górnej po stronie operowanej. Można umyć jedno okno na dzień, a nie od razu wszystkie, przy gotowaniu należy uważać na ryzyko oparzeń, podczas sprzątania na stosowane detergenty, przy pracach w ogrodzie zachować ostrożność, stosując rękawiczki. Nie zaleca się natomiast noszenia ciężkich przedmiotów.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Doktor hab. nauk o kulturze fizycznej Iwona Malicka, prof. AWF – fizjoterapeutka, kieruje Zakładem Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii AWF we Wrocławiu.
