Pacjent onkologiczny jest zwykle osłabiony, szybko się męczy, nie ma ochoty na żadną aktywność. Trzeba jednak próbować go przekonać. Brak aktywności grozi tym, że chory wpadnie w tzw. błędne koło. Leżenie pogarsza wydolność, ogranicza zdolność do wysiłku, a tym samym potęguje zmęczenie – przestrzega prof. Iwona Malicka, kierownik Zakładu Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii AWF we Wrocławiu.
Prof. Iwona Malicka. Fot. arch. wł.
Ewa Stanek-Misiąg: Aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko zachorowania na wiele nowotworów – raka jelita grubego, piersi, endometrium, ale nie ma pewności co do raka trzustki, nerek. Z czego to wynika?
prof. Iwona Malicka: Rak jelita grubego, piersi i endometrium to jedne z częściej występujących nowotworów, wobec czego dysponujemy dużą liczbą danych. W przypadku raka jelita grubego badania pokazują, że im większa aktywność, tym większa prewencja. W przypadku raka piersi dowiedziono, że ryzyko zachorowania zmniejsza aktywność umiarkowana i duża, najlepiej podjęta już w młodości, zarazem dane te odnoszą się przede wszystkim do kobiet nieobarczonych ryzykiem rodzinnym. W badaniach raka endometrium widać zależność między siedzącym trybem życia a zwiększeniem ryzyka zachorowania.
W odpowiedzi na pytanie o raka trzustki i nerek postawiłabym tezę, że mamy na razie za mało badań, żeby potwierdzić związek aktywności fizycznej i ryzyka zachorowania.
Co takiego dzieje się w naszym ciele pod wpływem ruchu, że staje się ono jakby odporne na raka, opiera się ewentualnemu rozwojowi choroby?
To jest szereg mechanizmów, które mogą mieć znaczenie zarówno w prewencji pierwotnej, jak i prewencji wtórnej chorób nowotworowych. Aktywność fizyczna wpływa na układ hormonalny, układ immunologiczny, na procesy zapalne, na masę ciała. Oddziałuje zatem na poziom hormonów płciowych, zwiększa wrażliwość na insulinę, podnosi liczbę komórek NK (natural killers) i limfocytów T, zmniejszając wartość markera zapalnego CRP redukuje procesy zapalne.
Aktywność fizyczna często łączy się ze zdrowym stylem życia. Osoby aktywne zazwyczaj nie korzystają z używek, zwracają uwagę na dietę, dbają o dobry sen, ograniczają stres. To wszystko przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zachorowania na chorobę nowotworową.
Wszyscy powinni dla własnego dobra być aktywni fizycznie, ale czy kobiety – np. ze względu na raka piersi – nie powinny bardziej? Co prawda na raka piersi chorują też mężczyźni, jednak dużo rzadziej.
Ok. 1–2% przypadków raka piersi dotyczy mężczyzn. Panowie często są zdziwieni tym, że to jest choroba, która dotyczy nie tylko kobiet.
Wydaje mi się, że w prewencji chorób nowotworowych nie powinniśmy rozpatrywać aktywności fizycznej w zależności od płci. Zależność między regularną aktywnością fizyczną a ryzykiem zachorowania jest podobna u kobiet i mężczyzn. Ale jeśli miałybyśmy mówić o nowotworze przypisanym do płci, to jest to rak prostaty, w 100% męski. Wiemy, że mniej narażeni są na niego mężczyźni wykonujący pracę fizyczną w porównaniu z mężczyznami pracującymi umysłowo i podejmującymi rekreacyjną aktywność fizyczną. Badania pokazują dużą różnicę – praca fizyczna zmniejsza ryzyko zachorowania o 20%, aktywność rekreacyjna o 5%.
Jeśli ktoś wątpił czy warto zamiast jeżdżenia windą wchodzić po schodach, to te dane powinny go chyba przekonać.
Wyliczono, że postęp cywilizacyjny, różne techniczne udogodnienia wprowadzone w ciągu XX wieku przyczyniły się do obniżenia codziennej czynności naszych mięśni nawet o 80%.
Podstawę piramidy aktywności fizycznej stanowi tzw. spontaniczna aktywność fizyczna, która nie jest związana z żadnym treningiem. Trening jest zwykle ograniczony czasowo, np. do jednej godziny dziennie, a spontaniczna aktywność fizyczna może wypełniać znaczną część naszego dnia, ok. 63% dnia. Jak to osiągnąć? Przede wszystkim możemy chodzić – zamiast jechać tramwajem, autobusem czy autem pokonać drogę pieszo. Jeśli odległość jest zbyt długa, to wysiąść przystanek wcześniej albo zaparkować dwie ulice wcześniej i przejść pozostały dystans. O wyborze winda czy schody już pani wspomniała. Spontaniczną aktywnością fizyczną jest także odkurzanie, mycie okien, wszystkie codzienne czynności.
Jak często trzeba podejmować zaplanowany wysiłek fizyczny i jaka powinna być jego intensywność, żeby odnieść z niego jak największą korzyść?
Podstawą prewencji chorób przez aktywność fizyczną jest systematyczność. Według najnowszych wskazań aktywność fizyczna powinna zajmować 150 minut tygodniowo przy umiarkowanym wysiłku lub 75 minut tygodniowo przy wysiłku intensywnym. Wysiłek umiarkowany od wysiłku intensywnego odróżniamy np. po częstości oddechów. Podczas wysiłku umiarkowanego można normalnie prowadzić rozmowę. Jeśli rozmowa się rwie, bo muszę złapać oddech to oznacza, że wysiłek jest intensywny. Przy wysiłku intensywnym pocimy się, przy umiarkowanym potliwość jest nieznaczna.
U ekspalaczy rok po rzuceniu palenia znacząco zmniejsza się ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Czy da się wyliczyć, jak długo trzeba być aktywnym fizycznie, żeby zmniejszyć ryzyko chorób onkologicznych?
Na pewno można założyć, że po roku ćwiczeń będziemy czuć się lepiej, niż gdybyśmy tej aktywności nie podjęli. Jeśli chodzi o badania dotyczące znaczenia długości trwania regularnie podejmowanego wysiłku, to najwięcej ich odnosi się do prewencji pierwotnej raka piersi, np. w grupie dziewczynek, które rozpoczynały aktywność fizyczną między 10. a 15. rokiem życia, w wieku dorosłym ryzyko zachorowania obniża się o 30–50%.
Podejmowanie aktywności fizycznej na każdym etapie życia ma znaczenie. Zwraca się coraz większą uwagę na aktywność podejmowaną w związku z rozpoznaniem choroby nowotworowej. Jej efektem ma być ograniczenie skutków psychofizycznych choroby, przejście w lepszej formie przez proces leczenia.
Czy to się nie zderza z przekonaniami o tym, że np. ruch może rozsiewać raka, a chory powinien się oszczędzać?
Rozsiewanie to mit.
Temat aktywności fizycznej w chorobie nowotworowej jest dość nowy. Ale zbudowany na coraz większej wiedzy onkologicznej. Kiedyś mówiło się, że pacjent onkologiczny powinien prowadzić bierny tryb życia. Podejrzewano, że aktywność może bardziej szkodzić niż pomagać. Zakładano, że wysiłek fizyczny może działać immunosupresyjnie, zwiększać kardiotoksyczność, wiązać się z większym ryzykiem złamań patologicznych. Żadne badania tego nie poparły. Obecnie wiemy na pewno, że z aktywnością fizyczną nie wiążą się żadne niepożądane skutki. U pacjentów aktywnych fizycznie nie występują złamania patologiczne. W badaniach USG serca, zarówno spoczynkowych, jak i wysiłkowych nie potwierdza się żadnych patologicznych zmian. Nie ma więc powodów, by nie stosować powszechnie rehabilitacji. Są natomiast dowody na to, że osoby aktywne fizycznie w czasie choroby nowotworowej znacznie szybciej wracają do sprawności psychofizycznej.
Czym innym jest nakłaniać do wysiłku osobę zdrową, a czym innym kogoś, kto się źle czuje, jest słaby, cierpi. Jak to robić?
Widzę tutaj wielką rolę fizjoterapeutów. Rehabilitacja w onkologii ma znaczenie już na etapie diagnozy, należy ją prowadzić przez cały proces leczenia i po jego zakończeniu.
Pacjent onkologiczny jest zwykle osłabiony, szybko się męczy, nie ma ochoty na żadną aktywność. Trzeba jednak próbować go przekonać. Brak aktywności grozi tym, że chory wpadnie w tzw. błędne koło. Leżenie pogarsza wydolność, ogranicza zdolność do wysiłku, a tym samym potęguje zmęczenie.
Co można zaproponować takiemu choremu? Na przykład spacer, spacer dostosowany do jego aktualnych możliwości. Czasem wystarczy, że ktoś po prostu wstanie i pochodzi przez parę minut.
Może to zrobić raz dziennie albo kilka razy dziennie. Aktywność fizyczną osobom chorym należy dozować. One nie będą w stanie ćwiczyć w sposób ciągły przez 30–60 minut jak osoby zdrowe. Ich ćwiczenia mają charakter interwałowy – kilka minut treningu, potem odpoczynek i tak na przemian. W sumie dwa razy dziennie po kilka, kilkanaście minut.
Maksymalny wysiłek kontrolujemy, mierząc tętno. Dla pacjenta w okresie intensywnego leczenia zalecany maksymalny poziom tętna to 180 minus wiek chorego, później zwiększamy do 220 minus wiek.
W wyborze aktywności warto uwzględnić preferencje pacjenta, ale też jego ograniczenia. Pacjenci, którzy przeszli operację z powodu raka odbytnicy, raka prostaty przez pół roku po leczeniu nie mogą korzystać z cykloergometru, czyli roweru stacjonarnego. Ale mogą trenować na rotorze, w pozycji leżącej. Mogą też spacerować.
Chodzi o zwykły spacer, czy np. nordic walking?
Zaleca się wytrzymałościowe formy aktywności fizycznej. Wszystko zależy od stanu zdrowia, kondycji, wydolności. Można zacząć od spaceru, potem przejść do marszu. Nordic walking jest popularną formą ruchu praktykowaną przez pacjentów onkologicznych. Angażuje ponad 90% mięśni. Dzięki wsparciu na kijach aktywizuje się cały gorset mięśniowy. Niektórzy trenerzy mówią, że jeśli dołożymy do tego uśmiech, to będziemy mieli zaangażowanych 100% mięśni.
Zaletą nordic walkingu jest też to, że użycie kijów odciąża stawy, kręgosłup, co zmniejsza ryzyko urazów. Ważne jednak, by zwłaszcza pacjentki onkologiczne, którym z powodu raka piersi usunięto węzły chłonne pamiętały o dynamicznej pracy kija. Chodzi o to, żeby kij nie służył wyłącznie do podpierania, ponieważ powoduje to zbyt duże obciążenie kończyn górnych i może się wiązać z większym ryzykiem rozwoju obrzęku chłonnego. Aktywna praca z kijem – skurcz i rozkurcz poprzez naprzemienne zaciskanie rękojeści i odbicie kija – przekłada się na poprawę pracy pompy mięśniowej, co z kolei zapobiega obrzękowi.
Widzę, że na własną rękę nie powinno się raczej podejmować żadnych działań, bo można sobie zaszkodzić.
U pacjentów onkologicznych należy określić deficyty czynnościowe, do jakich ograniczeń sprawności przyczyniło się leczenie, jakie metody leczenia zostały podjęte.
Pacjent może lubić pływać. Pływanie jest bardzo dobrą formą ruchu, w wodzie dzięki odciążeniu mamy większą możliwość zredukowania zaburzeń czynnościowych niż podczas gimnastyki na lądzie, ale jeśli u chorego doszło do wytworzenia przetoki nerkowej albo jest to pacjent leczony z powodu raka prostaty, to terapia i wynikające z niej powikłania, stanowią przeciwwskazanie do pływania.
Warto, żeby ten pacjent miał świadomość tego, co może, a czego nie może. Konsultacja z fizjoterapeutą jest na pewno wskazana.
Jak samodzielnie sprawdzić wydolność fizyczną?
Rzetelnie poziom wydolności fizycznej wskaże test wysiłkowy, który wykonuje się albo na cykloergometrze albo na bieżni ruchomej.
We własnym zakresie można przeprowadzić 6-minutowy test marszowy, tzw. test korytarzowy. On wskaże, czy nasza wydolność jest poprawna, czy ograniczona. Norma dla zdrowej osoby po 60. roku życia to 499 m, minimum wynosi 480 m, a maksimum 516 m. Ten test można wykonać w każdych warunkach – na szpitalnym korytarzu, na świeżym powietrzu. Wyznaczamy odległość 30 lub 50 m (zależy jaką przestrzeń mamy do dyspozycji) i pacjent idzie od punktu startowego do pachołka, gdzie zawraca. Tak chodzi – tam i z powrotem – przez 6 min. Zaleca się, by odległość między pachołkami nie była mniejsza niż 30 m, żeby nie tracić na punktach zwrotnych. Najlepiej, gdy pacjent zachowuje przez cały czas tempo, to ma być zwykły chód.
Oczywiście, gdy coś się dzieje, przerywamy test. Można wtedy zmierzyć odległość, którą pacjent był w stanie pokonać w określonym przez siebie czasie. U pacjentów w cięższym stanie można skrócić czas testu do 2 minut i zastosować marsz w miejscu.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Doktor hab. nauk o kulturze fizycznej Iwona Malicka, prof. AWF – fizjoterapeutka, kieruje Zakładem Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii AWF we Wrocławiu, współautorka rozdziałów „Aktywność fizyczna w profilaktyce i leczeniu chorób nowotworowych” i „Aktywność fizyczna w prewencji pierwotnej i wtórnej nowotworów złośliwych – wskazówki praktyczne” raportu Komitetu Zdrowia Publicznego „Niedostateczny poziom aktywności fizycznej w Polsce jako zagrożenie i wyzwanie dla zdrowia publicznego” (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2021).
