Osteoporoza jako problem medyczny i społeczny jest w naszym kraju pomijana. Brakuje dostępu do diagnostyki, specjalistów, nowoczesnych terapii i rehabilitacji – ubolewa prof. Edward Czerwiński, Senior Director Futuremed.
Prof. Edward Czerwiński. Fot. MP
Jerzy Dziekoński: 24 czerwca to Światowy Dzień Chorych na Osteoporozę. Jak przedstawia się epidemiologia tej choroby w Polsce? Ile osób „świętuje” wspomniany Dzień?
Prof. Edward Czerwiński: W kraju mamy co najmniej 2,2 mln chorych. U kobiet po 50. rż. ryzyko złamania wynosi 40%. Mamy najwyższy współczynnik śmiertelności w Europie po złamaniu szyjki kości udowej (bliższego zakończenia kości udowej). W przypadku kobiet wynosi on 28%, a w przypadku mężczyzn – 32%. To oznacza koszty liczone w miliardach. Medyczne, systemowe i społeczne.
Z jakimi problemami muszą mierzyć się Pańscy pacjenci?
W Krakowie w tej chwili średni czas oczekiwania na wizytę finansowaną przez NFZ w poradni osteoporozy wynosi 411 dni. Największym problemem jest dostęp do specjalistów. Problematyczne jest również leczenie operacyjne złamania szyjki kości udowej. W Polsce mamy najwyższą śmiertelność w Europie, dlatego, że chora po wszczepieniu endoprotezy wypisywana jest po tygodniu do domu. Każda z tych osób powinna trafić na oddział rehabilitacyjny. Tymczasem w Polsce jest to niemożliwe. Najczęściej, kiedy babcia złamie szyjkę kości udowej, rodzina próbuje umieścić ją w domu pomocy społecznej. Problem opieki pooperacyjnej osób starszych pozostaje nierozwiązany.
W Polsce mamy dostęp do tanich leków doustnych, czyli bisfosfonianów. U osób starszych z racji wielochorobowości i przyjmowania wielu preparatów często wymagane jest zastosowanie podskórnego denosumabu. Dostęp do tej terapii jest bardzo zawężony, lek może być refundowany tylko w grupie osób 60 plus, które będą spełniały wyśrubowane kryteria. Praktycznie niedostępne są leki najbardziej skuteczne, czyli kościotwórcze, takie jak teryparatyd albo abaloparatyd czy romosozumab. W aptekach dostępny jest tylko romosozumab. Nie jest refundowany, a cena przekracza wysokość średniej emerytury. Oznacza to tyle, że jest poza zasięgiem osób starszych. Najnowsze standardy diagnostyczne mówią, że u chorych, którzy doznali świeżego złamania, ryzyko ponownego złamania w ciągu dwóch lat jest bardzo wysokie. Dotyczy to również osób, które pomimo leczenia doznają złamań. Właśnie dla nich zalecane są leki kościotwórcze, które w naszym kraju są praktycznie niedostępne. Biorąc pod uwagę dostępność nowoczesnych terapii, jesteśmy w Europie na szarym końcu.
Skoro w Polsce sytuacja nie przedstawia się zbyt różowo w kwestii o opieki nad chorymi na osteoporozę, w jakim kraju moglibyśmy szukać wzorców?
W Szkocji. Standardy światowe dostępne są od 30 lat. Zawiera się w nich system FLS (Fracture Liaison Service), który polega na tym, że na oddziale urazowym pracuje koordynator opiekujący się osobami ze złamaniami osteoporotycznymi. Jego zadaniem jest identyfikacja chorych, przekazanie im kluczowych informacji – w tym, że ryzyko kolejnego złamania jest wysokie i niezbędne jest wdrożenie profilaktyki i leczenia. Na każdym oddziale ortopedycznym każda chora powinna mieć zapisaną witaminę D, bo praktycznie każda z nich ma niedobory – to właśnie jedna z przyczyn osteoporozy.
Wprowadzenie systemu opartego na koordynatorze w Polsce dałoby wielomilionowe oszczędności. Na świecie funkcjonuje 830 tego rodzaju systemów – W Europie jest ich 393, zaś w Stanach Zjednoczonych 187. Podsumowując, pierwszy krok to wprowadzenie FLS, czyli jak nazywamy to w Polsce: systemu opartego na koordynatorze. Jakieś pięć lat temu taki system w Polsce funkcjonował, ale przestał funkcjonować, bo skończyły się pieniądze z przeznaczonego nań grantu. Według danych NFZ, w Polsce leczy się 2% pacjentów po złamaniu osteoporotycznym. W Szkocji proporcje są odwrotne – leczeniem objętych jest 97% pacjentów. Praktycznie każdy oddział urazowy ma tam funkcję koordynatora. Kolejny krok do zorganizowania dobrej opieki to uruchomienie oddziałów ortogeriatrycznych. Średnia wieku naszych pacjentek to 80 lat. Żaden chirurg nie jest kompetentny do internistycznego prowadzenia takich chorych. Potrzebny jest geriatra, tyle, że nie mamy w Polsce wystarczającej liczby geriatrów. Pozostaje nam edukować pacjentów, żeby sami rozpoznawali u siebie osteoporozę. Najprostszym testem jest kalkulator FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), który dostępny jest na naszej stronie osteoporoza.pl. Każdy, nie wychodząc z domu, może obliczyć ryzyko złamania. Polski standard określany jako 5 – 10 – 15 pokazuje, że każdy pacjent, u którego występuje ryzyko powyżej 5. powinien zgłosić się do lekarza, bo wymaga leczenia. Polecam właśnie nasz kalkulator ryzyka, dlatego, że każdy kraj ma swój FRAX. Wersja polska dostępna jest na www.osteoporoza.pl. Kolejna ważna kwestia to suplementacja witaminy D. Osoba po 60. rż. powinna suplementować ją przez cały rok, a osoby przed 60. rż. jesienią i zimą. Doskonałym lekiem jest ruch. Swoim pacjentkom zalecam nordic walking dwa razy w tygodniu po jednej godzinie. Moje doświadczenia pokazują, że chore, które stosują się do zaleceń ruchowych, mają zdecydowanie lepsze wyniki.
Dostęp do specjalisty jest bardzo trudny, geriatrów nie mamy, więc na jakim poziomie systemu ochrony zdrowia powinny być prowadzone działania profilaktyczne?
Wciąż mamy wiele do zrobienia choćby w zakresie edukacji pacjentów i lekarzy. W moim odczuciu wiedza o osteoporozie jest często niestety większa u pacjentów niż u przeciętnego lekarza. Osteoporoza, mimo że tak powszechna, leży gdzieś na samym końcu zainteresowań profesjonalistów medycznych. Uważam, że w każdej poradni POZ powinny być dostępne ulotki akcji „Nie łam się”, tak jak obowiązkowe powinno być mierzenie pacjenta. Z reguły odbywa się to w ten sposób, że pielęgniarka pyta, „ile ma pani wzrostu”. Warto to podkreślić, bo wykluczenie obniżenia wzrostu wyklucza złamanie kręgosłupa. Jeżeli obniżenie wzrostu wynosi 4 cm, to prawdopodobieństwo bezobjawowego złamania kręgosłupa wynosi 90%. Złamany kręgosłup nie boli. 4-centymetrowy ubytek wzrostu wymaga diagnostyki w kierunku złamania kręgosłupa.
Podsumowując, to co my możemy zrobić, to edukować pacjentów przez nasz portal, za pomocą kalkulatora FRAX, propagować stosowanie witaminy D, diety wapniowej czy ruchu. Kolejny etap to POZ i mierzenie pacjentów. Mówię o tym również swoim pacjentkom, żeby mierzyły wzrost. Anegdotycznie zachęcam, że razem z mierzeniem wnuków podczas spotkań rodzinnych, np. podczas wigilii warto zmierzyć również babcię i sprawdzić czy nie maleje. Bo jeśli maleje, to może mieć złamany kręgosłup. A złamany kręgosłup oznacza nawet dziesięciokrotny wzrost ryzyka kolejnego złamania.
Jak przedstawia się kwestia diagnostyki osteoporozy?
Badania diagnostyczne są dostępne jedynie w dużych miastach i odpłatnie. W miastach powiatowych, czyli tam, gdzie powinno się diagnozować chorych, dostępu nie do densytometrii ma.
Obraz nie jest optymistyczny: mamy wielu chorych, wysoką śmiertelność wynikającą z braku opieki pooperacyjnej, mocno utrudniony dostęp do diagnostyki, absurdalnie wydłużone terminy wizyt u specjalisty, a leków innowacyjnych albo nie ma, albo są poza zasięgiem chorych.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
