Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Sposoby leczenia zatorowości płucnej

lek. Kamila Ludwikowska
Sposoby leczenia zatorowości płucnej

Zatorowość płucna to stan wywołany zmniejszeniem lub zatrzymaniem przepływu krwi przez tętnice płucne. W takiej sytuacji serce nie może efektywnie pompować krwi do płuc, w celu jej natlenowania. Przyczyną zatorowości płucnej jest najczęściej zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych.

Aby zrozumieć zasady leczenia zatorowości płucnej, warto dokładniej poznać mechanizmy prowadzące do choroby. Fragment materiału zatorowego (np. skrzepliny powstałej w żyłach nóg) odrywa się i wędruje z nurtem krwi do naczyń żylnych, następnie do prawego przedsionka serca, prawej komory serca, skąd razem z krwią pompowany przedostaje się do krążenia płucnego.

W zależności od swojego rozmiaru, zakrzep zaklinowuje się w tętnicach płucnych o różnej średnicy. Skrzeplina o dużej objętości może zamknąć pień płucny, czyli dużą tętnicę stanowiącą początkowy odcinek krążenia płucnego. Wówczas zablokowane zostaje całe krążenie płucne. Jeśli nie podejmie się natychmiastowego leczenia, w krótkim czasie taki stan prowadzi do śmierci. Z kolei pień płucny rozgałęzia się na dwie tętnice płucne: prawą i lewą. Nieco mniejsza skrzeplina może więc zablokować jedną z nich i wyłączyć z krążenia tętniczego jedno płuco. Taki stan także poważnie zagraża zdrowiu i życiu pacjenta. Jeszcze mniejsze skrzepliny wędrują dalej i zamykają kolejne odgałęzienia tętnic płucnych.

Z zatorowością płucną związane jest ryzyko, którego stopień zależy od średnicy oraz liczby zablokowanych naczyń, a także od takich czynników jak wiek czy choroby współistniejące (np. niewydolność serca, choroba nowotworowa). Nadmierne obciążenie serca, pracującego przeciw dużemu oporowi zablokowanych tętnic, i niedostateczne natlenowanie krwi w wyniku masywnej zatorowości płucnej  mogą doprowadzić do wstrząsu i stanu zagrożenia życia.

Lekarz po zbadaniu pacjenta określa ryzyko zgonu i na tej podstawie dobiera optymalne leczenie. Celem postępowania jest przede wszystkim przywrócenie prawidłowego krążenia krwi w płucach.
Należy więc:

  • zapobiec powiększaniu się skrzepliny i powstaniu kolejnych zakrzepów – w tym celu stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe (podaje leki „rozrzedzające krew”),
  • usunąć istniejącą blokadę, jeżeli jest to konieczne do przywrócenia krążenia – za pomocą farmakoterapii (leki trombolityczne, czyli „rozpuszczające skrzeplinę”), embolektomii operacyjnej lub wykonując zabieg embolektomii przezskórnej.

Praktycznie każdy pacjent z zatorowością płucną otrzymuje leki przeciwkrzepliwe. Nie powodują one usunięcia istniejącej skrzepliny, ale zabezpieczają pacjenta przed pogorszeniem istniejącego stanu. W przypadku zakrzepicy o niewielkim ryzyku takie postępowania jest z reguły wystarczające. Kolejny etap leczenia to podanie leków trombolitycznych, czyli takich, które rozpuszczają istniejące skrzepliny. Ponieważ leczenie trombolityczne wiąże się z możliwością działań niepożądanych, jest ono zarezerwowane dla pacjentów z dużym ryzykiem choroby oraz sytuacji, w których lekarz stwierdzi, że dla danego chorego korzyść z podania leków przewyższa ryzyko. W sytuacji, w której nie można zastosować leczenia trombolitycznego, ponieważ istnieją ku temu przeciwwskazania, albo okazało się ono niewystarczające, czyli wykonuje się zabieg embolektomii chirurgicznej. W niektórych sytuacjach alternatywą dla operacji może być zabieg przezskórnej embolektomii lub fragmentacji skrzepliny, czyli leczenie małoinwazyjne prowadzone w radiologicznych pracowniach badań naczyniowych przez radiologów lub chirurgów naczyniowych, albo w pracowniach hemodynamicznych – przez kardiologów.

Pacjenci z zatorowością płucną dużego ryzyka z poważnymi zaburzeniami krążenia wymagają z reguły leczenia oraz ścisłego monitorowania na oddziale intensywnej opieki medycznej. Oprócz wymienionych metod leczenia niezbędna bywa tlenoterapia oraz zastosowanie leków stymulujących i poprawiających krążenie, takich jak adrenalina, noradrenalina, dobutamina i/lub dopamina.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Wskazania do leczenia

Praktycznie każdy pacjent z zatorowością płucną, u którego nie ma ku temu przeciwwskazań otrzymuje leki przeciwkrzepliwe. Jeśli prawdopodobieństwo, że u pacjenta doszło do zatorowości płucnej jest wystarczająco duże, leczenie rozpoczyna się już na etapie diagnostyki.

Na początku stosuje się szybko działające leki podawane dożylnie lub podskórnie. Heparynę niefrakcjonowaną podawaną dożylnie stosuje się u pacjentów z ciężką zatorowością płucną (obarczoną dużym ryzykiem zgonu). W przeciwieństwie do pozostałych preparatów, można ją bezpiecznie stosować także u chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek (niewydolnością nerek) oraz ryzykiem powikłań krwotocznych, gdyż możliwe jest szybkie odwrócenie jej działania za pomocą innego leku (protaminy). Efekty działania heparyny niefrakcjonowanej trzeba zawsze monitorować za pomocą regularnie wykonywanych badań wskaźników krzepnięcia krwi: czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time – aPTT).

Alternatywnie stosowane leki podawane podskórnie, to heparyny drobnocząsteczkowe lub fondaparynuks. Podaje się je pacjentom z zatorowością niewysokiego ryzyka. Ich stosowanie nie wymaga monitorowania aPTT.

W trakcie leczenia – zarówno heparyną niefrakcjonowaną, jak i heparynami drobnocząsteczkowymi – sprawdza się liczbę płytek krwi, gdyż oba te leki mogą wywoływać małopłytkowość (heparin-induced thrombocytopenia – HIT, małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę). Leczenie fondaparynuksem nie wymaga monitorowania liczby płytek krwi. Drugą grupą leków przeciwkrzepliwych są preparaty stosowane doustnie, początkowo podawane równolegle z heparyną. Po kilku dniach, kiedy osiągnięte zostaje optymalne dawkowanie leków, a ich działanie przeciwkrzepliwe oceniane na podstawie wyników badań laboratoryjnych jest zadowalające, można odstawić heparynę i podawać jedynie leki doustne, najczęściej acenokumarol lub warfarynę. Przebieg leczenia monitoruje się oceniając stan krążenia za pomocą innego parametru krzepnięcia, jakim jest czas protrombinowy (protrombine time – PT), wyrażony jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international normalized ratio – INR). Wartość INR powinna wynosić 2–3 (optymalnie 2,5).

Aby uniknąć ponownego incydentu zatorowości, leczenie przeciwkrzepliwe kontynuuje się z reguły przez co najmniej 3 miesiące, a jeśli istnieją ku temu dodatkowe wskazania, konieczne może być dłuższe przyjmowanie leków.

W szczególnej sytuacji są pacjenci, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych. U takich osób stosuje się czasem filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej, czyli specjalne siatki, które zatrzymują skrzepliny zanim dostaną się do serca. W ten sposób można zapobiec ponownym incydentom zatorowości płucnej.

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne pozwala szybko usunąć przeszkodę z tętnic płucnych „rozpuszczając” skrzep. W tym celu stosuje się streptokinazę, urokinazę lub rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu, które podaje się dożylnie. Skuteczność większości leków jest porównywalną porównywalna i bardzo duża; aż u 92% pacjentów udaje się skutecznie rozpuścić zator, przy czym im szybciej podjęte zostanie leczenie, tym większa jest szansa powodzenia – najlepsze efekty osiąga się w ciągu 48 godzin od wystąpienia pierwszych dolegliwości. Ale nawet po 6–14 dni trwania objawów nadal istnieje szansa na skuteczne leczenie trombolityczne, dlatego czasem podejmuje się je po dłuższym czasie.

Chirurgiczna embolektomia płucna

Zanim wprowadzono leki trombolityczne, podstawową metodą leczenia ratującego życie pacjentów z ciężką zatorowością płucną była embolektomia. Obecnie zabieg chirurgiczny jest zarezerwowany dla wąskiej grupy pacjentów, u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego, u których leczenie takie nie powiodło się lub istnieją dodatkowe przesłanki, takie jak wrodzona wada serca (przetrwały otwór owalny) oraz skrzepliny w sercu. Embolektomia płucna to zabieg kardiochirurgiczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym oraz z użyciem krążenia pozaustrojowego. Po przecięciu mostka chirurg odsłania serce i duże naczynia. Następnie może naciąć pień płucny oraz (z reguły) prawą tętnicę płucną i wyjąć z nich skrzeplinę blokującą przepływ. Po usunięciu skrzepliny, chirurg zaszywa naczynia krwionośne i tkanki. Jeśli dodatkowym wskazaniem do zabiegu jest obecność skrzepliny w sercu, zakres zabiegu jest odpowiednio poszerzany.

Jak każdy zabieg, taka operacja wiąże się z ryzykiem powikłań, szczególnie dlatego, że jest wykonywana u ciężko chorych pacjentów znajdujących się wyjściowo w stanie zagrożenia życia. Przy wykorzystaniu współczesnych technik operacyjnych, śmiertelność pooperacyjna wynosi 6–8%.

Przezskórna embolektomia płucna

Techniki leczenia przezskórnego to nowe metody leczenia, które obecnie są zarezerwowane dla pacjentów, u których leczenie farmakologiczne jest przeciwwskazane, bądź nie powiodło się i u których nie można przeprowadzić zabiegu kardiochirurgicznego. Przezskórną embolektomię przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Lekarz znieczula, a następnie nakłuwa duże naczynie krwionośne (z reguły żyłę udową w pachwinie), a następnie wprowadza przez nie długi cewnik, który sięga aż do tętnicy płucnej, do miejsca, w którym powstał zator. Przez cewnik wprowadza się specjalną końcówkę, za pomocą której rozkawałkowuje się skrzeplinę, co poprawia przepływ krwi w naczyniu. Cały proces lekarz obserwuje na obrazie rentgenowskim, dzięki czemu może dokładnie ocenić położenie końcówki cewnika oraz miejsce zwężenia (dzięki podaniu środka kontrastowego).

Przezskórna embolektomia wymaga dużych umiejętności od operatora i nie jest pozbawiona ryzyka. Najczęściej zdarzają się powikłania w miejscu nakłucia żyły, czyli krwiak lub odczyn zapalny. Zdecydowanie rzadziej dochodzi do poważniejszych problemów, takich jak zaburzenia rytmu serca, przebicie ściany naczynia czy ściany serca, przez które musi przejść cewnik, aby dotrzeć do pnia płucnego (takie powikłanie grozi tamponadą serca). Konieczność podania środka kontrastowego może się wiązać z wystąpieniem reakcji alergicznej. Dlatego zabiegi przezskórnej embolektomii wykonuje się wyłącznie w dobrze wyposażonych ośrodkach, przez personel przygotowany na ewentualne powikłania, których większość można skutecznie opanować na miejscu.

Filtry żylne

Leczenie zatorowości płucnej u kobiet w ciąży

Ciąża to szczególny okres zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy oraz zatorowości płucnej. Jednocześnie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne są w tym czasie ograniczone ze względu na potencjalnie niekorzystne działanie wielu substancji na płód.

Leczenie zatorowości płucnej u kobiety w ciąży polega przede wszystkim na podawaniu heparyny: niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej, gdyż żadna z nich nie przechodzi przez łożysko ani nie przedostaje się do mleka matki w ilości niebezpiecznej dla dziecka. W skrajnych przypadkach, zagrażających życiu matki i dziecka, można zastosować leki trombolityczne (głównie streptokinazę), gdyż nie przechodzą one przez łożysko. Nie stosuje się ich w mniej poważnych sytuacjach, ponieważ zwiększają ryzyko krwawień, szczególnie z dróg rodnych.  Doustne leki przeciwkrzepliwe (antagoniści witaminy K) są przeciwwskazane w czasie ciąży (szczególnie w I i III trymestrze) racji ze względu na możliwe działanie teratogenne (powodują wady rozwojowe u dziecka, w tym wady ośrodkowego układu nerwowego) oraz zwiększone ryzyko krwotoków u dziecka, szczególnie w czasie porodu.

Uwaga!

Przyjmowanie heparyny jest przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu. Jeżeli planuje się korzystanie ze znieczulenia podczas porodu, należy odstawić heparynę na 12 godzin przed znieczuleniem. Po 12–24 godzinach od usunięcia cewnika do znieczulenia powinno się wznowić terapię heparyną.

Po porodzie można zmienić terapię i rozpocząć podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, które mogą być stosowane także w okresie karmienia piersią. Leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować przez 3 miesiące po porodzie.

 
22.03.2017
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta