Większość pacjentów po leczeniu zatorowości płucnej odzyskuje zarówno wydolność płuc, jak i serca sprzed choroby, a co za tym idzie, wcześniejszą sprawność. W niektórych przypadkach może jednak dojść do rozwoju powikłań. Ryzyko powikłań choroby związane jest z wieloma czynnikami, do najważniejszych jednak należą wiek pacjenta, obecność dodatkowych chorób, np. nowotworowych, a także rozmiar zamkniętych naczyń w płucach.
Powikłania zatorowości płucnej można podzielić na ostre, czyli takie, które występują w krótkim czasie od choroby (z reguły 1–2 tygodnie po wystąpieniu zatorowości) oraz przewlekłe, czyli występujące miesiące, a nawet lata po zachorowaniu. Niestety zdecydowana większość powikłań wymienionych poniżej może zdarzyć się zarówno w krótkim czasie od zachorowania, jak i wiele lat po nim. Wyjątkiem jest przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne, które zawsze jest późnym powikłaniem choroby. Bardzo istotnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi wszystkich wymienionych poniżej powikłań jest sytuacja, kiedy nie da się dobrze prowadzić leczenia przeciwkrzepliwego. Powody takiego stanu mogą być różne, np. konieczność przyjmowania innych leków wpływających na metabolizm leków „rozrzedzających krew”, inne choroby, które sprawiają, że terapia jest utrudniona lub brak stosowania się do zaleceń lekarskich i niewystarczająca kontrola parametrów krzepnięcia przez pacjenta.
Ponowne wystąpienie zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich może zdarzyć się nawet u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwkrzepliwe. Do kolejnego epizodu zatorowości najczęściej dochodzi w ciągu pierwszych dwóch tygodni od pierwszego incydentu i z czasem ryzyko maleje. Częstość tego powikłania podczas terapii wynosi od 2 do 6% i zależy od podłoża zmian, czyli tego, czy czynniki sprzyjające zatorowości ustąpiły (np. ciąża, tymczasowe unieruchomienie), czy nadal trwają (np. choroba nowotworowa w trakcie leczenia). Ryzyko ponownego wystąpienia zatorowości jest także większe u pacjentów, u których nie można osiągnąć odpowiedniego działania leków przeciwkrzepliwych lub którzy nie stosują się do zaleceń dotyczących terapii przeciwkrzepliwej.
Zapalenie płuc, wysięk w opłucnej to powikłania związane ze wzmożonym ciśnieniem w płucach oraz towarzyszącym zakażeniem. Obecność płynu w klatce piersiowej dodatkowo utrudnia oddychanie i może wymagać nakłucia w celu odciągnięcia płynu i odbarczenia płuc. Płyn pobiera się także na badania laboratoryjne i mikrobiologiczne (posiewy), gdyż może dojść do zakażenia. Zapalenie płuc może przybrać różną postać i być wywołane przez bakterie („klasyczne” zapalenie płuc), co wymaga antybiotykoterapii, lub wirusy, np. grypy w sezonie jesienno-zimowym o ciężkim przebiegu i konieczności leczenia przeciwwirusowego, zdecydowanie rzadziej przez inne drobnoustroje. Coroczne szczepienie przeciw grypie chroni przed ciężkimi powikłaniami związanymi z tą chorobą.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (ang. chronic thrombembolic pulmonary hypertension – CTEPH) rozwija się u 1–5% pacjentów po przebytej zatorowości płucnej. Powikłanie to pojawia się najczęściej w ciągu 2 lat od zachorowania. Dokładny mechanizm, w jakim dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego nie został poznany, ale naukowcy zakładają, że u podłoża zmian może leżeć kilka czynników: zaburzenia w układzie krzepnięcia, obecność zakrzepów w płucach, które są oporne na „rozpuszczenie” przez leki, powstawanie w czasie zatorowości zmian w ścianach tętnic, które można porównać do blizn w ścianie naczyń i dookoła nich. Nadciśnienie płucne polega na wzmożonym ciśnieniu krwi w obrębie naczyń krwionośnych w płucach. Powoduje to utrudnione funkcjonowanie płuc, ich uszkodzenie i wynikające z tego obciążenie serca.
Objawy nadciśnienia płucnego to narastające problemy z tolerancją wysiłku fizycznego. Coraz prostsze czynności, takie jak podbiegnięcie do tramwaju, sprzątanie, czy wejście po schodach powodują uczucie duszności i zmęczenia. Z czasem duszność może utrzymywać się nawet w spoczynku. W zaawansowanych przypadkach pacjenci mają też objawy wynikające z niewydolności serca, czyli obrzęki nóg, wodobrzusze (płyn w jamie otrzewnej), ból w klatce piersiowej, kaszel, zasłabnięcia, czy omdlenia.
U większości pacjentów, u których występuje zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne w przeszłości rozpoznano zatorowość płucną lub zakrzepicę żył głębokich. W niektórych przypadkach łagodnej zatorowości płucnej objawy nie są silnie wyrażone i może nie dojść do rozpoznania choroby. Pacjenci tacy mogą np. sądzić, że przebyli zapalenie oskrzeli albo płuc, po którym nie wrócili do pełni zdrowia. W rzeczywistości możemy mieć do czynienia właśnie z nadciśnieniem płucnym, wikłającym zatorowość. Dlatego brak rozpoznanej zatorowości płucnej w historii choroby pacjenta nie wyklucza rozpoznania zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego.
Często mija dużo czasu od pojawienia się pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania, ponieważ istnieje wiele innych chorób o podobnych objawach, które są dużo częstsze i dlatego to od nich rozpoczyna się diagnostykę. Do chorób o podobnych objawach należą choroby serca, takie jak choroba wieńcowa, niewydolność serca oraz choroby układu oddechowego – astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Nadciśnienie płucne najczęściej można podejrzewać po wykluczeniu wymienionych chorób albo jeśli objawy utrzymują się mimo ich leczenia.
Lekarz ocenia cechy nadciśnienia płucnego w czasie badania fizykalnego, głównie na podstawie osłuchiwania serca i płuc. Pomocne w ustaleniu rozpoznania mogą być badania laboratoryjne, badania obrazowe klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej), badania funkcji płuc, a także echokardiografia. Badaniem, które pokazuje do jakich obszarów płuc dociera krew oraz które obszary są prawidłowo wentylowane (tzn. dociera tam wdychane powietrze) są testy wentylacji/perfuzji (V/Q) – obrazowe badania scyntygraficzne z wykorzystaniem radioizotopów, czyli radioaktywnych substancji znakujących. Jedną z nich wdycha się, a druga jest podawana dożylnie, aby pokazała dokąd dociera w płucach krew. Obrazy powstałe dzięki zarejestrowaniu sygnału z radioizotopów tworzą wynik badania. W niektórych przypadkach diagnostyka musi być uzupełniona o tomografię komputerową z podaniem kontrastu dożylnie oraz o specjalny tryb angiografii naczyń płucnych (angio-TK) lub rezonans magnetyczny z podaniem kontrastu dożylnie, także w specjalnym trybie naczyniowym (angio-MR).
Potwierdzenie nadciśnienia płucnego oraz informację o lokalizacji przeszkód w krążeniu płucnym odpowiedzialnych za powstanie nadciśnienia uzyskuje się w czasie cewnikowania serca oraz angiografii naczyń płucnych.
Nieleczone przewlekłe zatorowo-zakrzepowe nadciśnienie płucne ma postępujący charakter i prowadzi do niewydolności serca oraz stwarza duże ryzyko zgonu. Dlatego niezbędne jest podjęcie działań terapeutycznych.
Leczenie polega na przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych („rozrzedzających krew”), dzięki czemu nie dochodzi do powstawania kolejnych zmian i szybkiego pogarszania stanu pacjenta. Leczenie przyczynowe, czyli usuwające z krążenia płucnego przeszkody odpowiedzialne za powstanie nadciśnienia, nie zawsze jest możliwe do przeprowadzenia. Zależy to przede wszystkim od lokalizacji zmian w płucach. Jeśli są one obecne na początkowym odcinku – w dużych naczyniach – można usunąć je chirurgicznie. Alternatywą dla pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do operacji jest zabieg angioplastyki przezskórnej, polegający na wprowadzeniu przez naczynia krwionośne długiego cewnika, na końcu którego jest balonik. Umieszcza się go w miejscu zwężenia naczyń i pompuje tak, aby „rozepchał” zwężenie. Pacjenci ze zmianami w miejscach niedostępnych metodami chirurgicznymi ani przezskórnej angioplastyki mogą odnieść korzyści z leczenia farmakologicznego. Leki nie likwidują istniejących przeszkód, ale pomagają spowolnić postęp choroby oraz łagodzą objawy. Ostateczną metodą leczenia w razie nieskuteczności innych sposobów terapii jest przeszczepienie płuc.
Niewydolność prawej komory serca
Do niewydolności prawej komory serca dochodzi, ponieważ w czasie zatorowości płucnej serce pompuje krew do zwężonych lub nawet zamkniętych przez zator tętnic. Do prawej komory serca napływa krew z żył. Serce próbuje przepompować ją dalej do płuc, aby możliwe było oddanie dwutlenku węgla i nabranie tlenu do krwi. Z powodu zatoru jest to jednak w dużym stopniu utrudnione albo wręcz niemożliwe. Taki stan prowadzi do niewydolności serca – krew „zostaje” w naczyniach żylnych, bo serce nie jest w stanie jej przepompowywać dalej. Objawami niewydolności prawej komory są obrzęki głównie nóg i wzmożone oddawanie moczu w nocy. W ciężkich przypadkach zastój krwi żylnej w naczyniach krwionośnych w brzuchu powoduje upośledzenie funkcji wątroby oraz gromadzenie płynu w jamie otrzewnej, co powoduje powiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze). Rozpoznanie niewydolności serca opiera się na badaniu pacjenta, wynikach badań obrazowych (głównie echokardiografii) oraz badań laboratoryjnych (tj. BNP, NT-proBNP).Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca to stan, który może prowadzić do wstrząsu i zgonu. Dlatego wystąpienie cech niewydolności prawej komory u pacjenta z zatorowością płucną wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. Do przewlekłej niewydolności serca może dojść wskutek rzadkiego powikłania zatorowości, jakim jest przewlekłe zatorowo-zakrzepowe nadciśnienie płucne. Zgon – nieleczona zatorowość płucna wiąże się ze śmiertelnością sięgającą 30%. Lekarze, posługując się odpowiednimi skalami klinicznymi, mogą oszacować ryzyko zgonu u danego pacjenta i odpowiednio do tego podjąć najbardziej optymalne leczenie. Stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego (rozrzedzającego krew) znacznie zmniejsza ryzyko zgonu (wynosi ono wówczas 2–10% w zależności od nasilenia zmian, wieku oraz chorób występujących u pacjenta przed zatorowością).
Większość przypadków śmiertelnych ma miejsce w pierwszym tygodniu od początku choroby i wiąże się z ponownymi epizodami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wstrząsem. Organizm ludzki ma dosyć duże możliwości rekompensowania zaburzeń działania większości narządów. W poważnych, narastających problemach, takich jak zamknięcie dużych naczyń krwionośnych w płucach, możliwości te są jednak niewystarczające. Wstrząs to stan, w którym organizm nie jest w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi we wszystkich częściach ciała i krążenie zostaje ograniczone do najbardziej krytycznych dla przeżycia obszarów, jakimi są mózg i serce. Przy dalszym rozwoju zaburzeń, które leżą u źródła wstrząsu (np. narastania blokady w tętnicach płucnych), nawet krążenie w obrębie tych ważnych obszarów może być zagrożone, co grozi śmiercią. Wstrząs w przebiegu zatorowości płucnej wiąże się z 30–50% ryzykiem zgonu.
Wymieniając powikłania zatorowości płucnej, należy pamiętać o działaniach niepożądanych stosowanego leczenia. Ponieważ zatorowość płucna w ciężkiej postaci wiąże się z bardzo dużym ryzykiem dla pacjenta, podejmuje się leczenie, które ma ocalić życie. Niestety leki stosowane w tym celu nie są pozbawione działań niepożądanych. Do najczęstszych z nich należą krwawienia, a najpoważniejszą ich formą są wylewy do mózgu.
