Przy zastosowaniu nowoczesnych pomp nie ma możliwości, aby u pacjenta doszło do hipoglikemii i aby z tego powodu stracił przytomność – mówi dr hab. Katarzyna Cyganek z Oddziału Klinicznego Chorób Metabolicznych i Diabetologii SU w Krakowie.
Dr hab. Katarzyna Cyganek. Fot. arch. wł. K. Cyganek
Agnieszka Krupa: W POZ pacjenci do pomiarów glikemii najczęściej używają glukometrów, ale wśród młodych osób popularne stały się sensory umieszczane na ramieniu. Wcześniej uznawano je za zbyt niedokładne i drogie narzędzia. Czy to się zmieniło?
Dr hab. Katarzyna Cyganek: Już od dawna uznajemy stosowanie sensorów do ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring – CGM) za użyteczne i bezpieczne. System taki najczęściej składa się z sensora dokonującego pomiaru stężenia glukozy w płynie śródtkankowym, transmitera przetwarzającego tę informację i aplikacji na telefon. Dokładność odczytów z sensorów określamy za pomocą wskaźnika MARD, czyli średniego błędu pomiaru*. Dokładność urządzeń jest coraz lepsza i w zasadzie od kilku lat pozwalamy, aby pacjent, który jest odpowiednio wyszkolony, samodzielnie podejmował decyzje terapeutyczne na podstawie odczytu wartości glikemii z sensora. Mało tego, w przypadku np. systemu FreeStyle Libre pacjent nie musi go kalibrować, tj. nie musi wykonywać dodatkowo pomiarów glikemii glukometrem, aby mieć pewność co do dokładności pomiaru. W przypadku systemów naskórnych i implantowanych taką kalibrację powinno się wykonywać.
Pod opieką lekarza rodzinnego zwykle są pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy nie muszą mierzyć glikemii tak często i szczegółowo jak pacjenci z cukrzycą typu 1. Jeśli pacjent ma zaleconą insulinoterapię obejmującą więcej niż 2–3 wstrzyknięcia insuliny, to powinien dokonywać pomiarów częściej, a zdarzają się sytuacje, że pacjent wykonuje pomiar raz na dobę albo wcale. Podanie silnego leku hipoglikemizującego, jakim jest insulina, bez kontroli glikemii jest również bardzo niebezpieczne.
Cukrzyca to choroba przewlekła, wymaga ciągłej modyfikacji leczenia, a częste pomiary glikemii są niekomfortowe dla pacjenta. Chorzy na cukrzycę typu 1, leczeni wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny lub terapią pompową, ale bez sensorów, często muszą wykonywać dziennie 10–12 pomiarów glikemii glukometrem – przed posiłkiem i po nim, w środku nocy. Właśnie ta duża częstość pomiarów powoduje znaczny dyskomfort, a także ból związany z nakłuciem palca. Wszystkie publikacje potwierdzają, że system (niezależnie od jego rodzaju), który chociaż częściowo zdejmuje z pacjenta konieczność wykonywania tych czynności, znacząco poprawia bezpieczeństwo terapii (zmniejsza także obciążenie związane z chorobą, co istotnie poprawia bezpieczeństwo terapii oraz komfort i jakość życia pacjenta – przyp. red.). Ponadto, dzięki danym z systemu pacjenci sami mogą obserwować, co się dzieje z glikemią po posiłkach. Wielu z nich odkrywa sens terapii, rozumie, o co chodziło lekarzowi, zaczyna bardziej angażować się w leczenie.
Jakie sensory są obecnie dostępne w Polsce?
Mamy 3 rodzaje systemów. Każdy z nich składa się z odpowiedniego sensora mierzącego stężenie glukozy, przetwornika (transmitera) i aplikacji mobilnej. Pierwszy system to monitorowanie glikemii metodą skanowania albo flash (FreeStyle Libre). Sensor jest przyklejany plastrem na skórze ramienia (pomiar glikemii nie odbywa się przezskórnie – podczas aplikacji urządzenia dochodzi do wprowadzenia przez skórę mikrofilamentu, który umożliwia pomiary stężenia glukozy w płynie śródtkankowym; dlatego po odklejeniu sensora nie można go ponownie użyć – przyp. red.). Aby odczytać wynik pomiaru glikemii, pacjent za pomocą czytnika lub smartfona skanuje sensor, a następnie na ekranie widzi wynik pomiaru i strzałkę trendu oraz wykres z automatycznie zapisanych pomiarów z ostatnich 8 godzin. Aplikacja sensora jest bardzo prosta w obsłudze. Obecnie dostępna wersja FreeStyle Libre 2 powiadamia użytkownika o spadkowym lub wzrostowym trendzie stężenia glukozy we krwi (ostrzegawcze powiadomienie na telefonie wskazujące na konieczność zeskanowania sensora i poznania wartości glikemii pojawia się po przekroczeniu wartości progowych ustalonych przez pacjenta; to nowa, poprawiająca bezpieczeństwo funkcjonalność tego urządzenia – przyp. red.). Sensor należy zmieniać co 14 dni. Refundację pacjent uzyskuje na podstawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionego przez uprawnionego lekarza specjalistę, w tym także lekarza POZ. Jest ona możliwa w przypadku pacjentów z cukrzycą leczonych minimum 3 wstrzyknięciami insuliny na dobę (tj. wymagających ≥8 pomiarów glikemii/d), kobiet w okresie ciąży i połogu wymagających insulinoterapii oraz dorosłych z cukrzycą leczonych insuliną, z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku.
Drugi rodzaj to również systemy naskórne, w których sensor także umieszczany jest na skórze (podobnie jak wszystkie tego typu urządzenia zawiera część podskórną, która umożliwia pomiary stężenia glukozy w płynie śródtkankowym – przyp. red.) i pozwala na ciągłe monitorowanie glikemii w czasie rzeczywistym (real time continuous glucose monitoring – rtCGM; są to systemy: Dexcom i Guardian). Sensory wykonują pomiary glukozy w czasie rzeczywistym co 5 minut, a wartości te pacjent obserwuje na ekranie smartfona. Poza tym pokazują szybkość zmian glikemii oraz trend (spadku lub wzrostu), już wcześniej informując pacjenta o tym, czy stężenie glukozy zmniejsza się, czy zwiększa. Są to tzw. alarmy predykcyjne, dzięki którym pacjent może odpowiednio wcześniej zareagować na zmiany. Te sensory zmienia się co 7 dni – w przypadku sensora Guardian – i co 10 dni – Dexcom G6. Wszystkie sytemy rtCGM są refundowane dla pacjentów z cukrzycą typu 1 lub „typu 3” (czyli inne specyficzne typy cukrzycy) i nieświadomością hipoglikemii.
Trzeci rodzaj to system składający się z implantowanego podskórnie sensora, wodoodpornego transmitera i aplikacji. Sensor Eversense XL działa 6 miesięcy. Pacjent nie musi niczego przyklejać na skórę, co jest ważne dla osób, u których występują problemy skórne i alergie. Ponadto wodoodporny transmiter, noszony nad miejscem implantacji sensora, sygnalizuje wibracjami ryzyko spadku lub wzrostu glikemii. Implantacja sensora jest przeprowadzana przez lekarza w czasie krótkiego zabiegu.
Czy reakcje skórne na przyklejane sensory to częsty problem?
Dane światowe nie są dokładne, ale wskazują, że dotyczy on 20–30% pacjentów, a zdarzają się też osoby, u których ta metoda jest niemożliwa do zastosowania, ponieważ ich skóra wykazuje nietolerancję na plastry.
Ważne jest, aby dokładnie dbać o miejsce implantacji sensora (przemywać je). Należy zmieniać miejsce przyklejania plastrów, a także dobrać odpowiednie plastry dla pacjenta. Czasami używamy sprayu z antybiotykiem lub miejscowo stosowanym glikokortykosteroidem, tak jak przy alergiach i stanach zapalnych skóry. Jeśli występują problemy alergiczne, alternatywą jest implantowany pod skórą system Eversense XL.
Czy myśli Pani, że glukometry z czasem zostaną zastąpione sensorami?
Byłoby dobrze, bo kłucie palca nie jest przyjemne. Myślę, że nawet pacjenci z cukrzycą typu 2, leczeni tylko lekami doustnymi, którzy wykonują kilka pomiarów w tygodniu, poczuliby się bardziej komfortowo, gdyby mogli korzystać z mniej inwazyjnych form badania. Glukometry mają na razie swoje stałe miejsce, ale możemy przypuszczać, że sensory w przyszłości je zastąpią.
Dla kogo te nowoczesne metody pomiaru są przeznaczone? Jak dobrać metodę dla pacjenta?
Sensory są przeznaczone głównie dla chorych na cukrzycę typu 1 lub „typu 3” (czyli inne specyficzne typy cukrzycy), stosujących intensywną insulinoterapię, niezależnie od tego, czy są to wstrzyknięcia, czy terapia pompowa. W tej grupie najlepiej sprawdzą się systemy ciągłego monitorowania w czasie rzeczywistym rtCGM (np. Dexcom, Guardian, Eversense).
Jeśli chodzi o chorych na cukrzycę typu 2, leczonych doustnie tabletkami lub agonistami receptora GLP 1, w przypadku których wiemy, że terapie te są bezpieczne i nie powodują hipoglikemii, wystarczy kilka pomiarów w tygodniu, ale także dla wygody i korzyści pacjent może stosować FreeStyle Libre. Podobnie pacjent z cukrzycą typu 2, który wykonuje kilka pomiarów dziennie. Jest to dla niego nie tylko mniej inwazyjna metoda pomiaru, ale także element edukacyjny. Często na początku terapii, gdy pacjenci dowiadują się, że mają cukrzycę i muszą zmienić nawyki żywieniowe oraz styl życia, aplikacja skanowanego sensora na 2 tygodnie jest bardzo dobrą formą edukacji. Pacjent może nauczyć się spożywać posiłki, które nie powodują wzrostu glikemii, adekwatnie reagować na jej duże wartości, np. wysiłkiem, a ponadto sprawdzić, jak organizm reaguje na różne formy aktywności fizycznej.
Dla pacjentów, zwłaszcza z cukrzycą typu 1, którzy są bardzo zaangażowani w terapię, chcą doprowadzić do dobrego wyrównania cukrzycy, kontrolować i znać na bieżąco wartości stężenia glukozy, ale nie chcą stale myśleć o wymianie sensora albo ich aktywność nie pozwala na noszenie sensorów naskórnych, najlepszy będzie podskórny system Eversense XL. Sprawdzi się on u sportowców, którzy uprawiają sporty wodne, kontaktowe, sztuki walki, u pracowników fizycznych, np. na budowie, których warunki pracy i higieny są utrudnione.
Natomiast dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i dla kobiet z cukrzycą typu 1 w ciąży, leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny, najlepsze będą systemy dokonujące pomiarów w czasie rzeczywistym (rtCGM), które alarmują o możliwej hipo- lub hiperglikemii.
Jakie systemy podaży insuliny są obecnie dostępne dla chorych wymagających insulinoterapii? Na czym polegają?
Do podaży insuliny służą osobiste pompy insulinowe. Najstarsze pompy to proste urządzenia, które podają insulinę w ciągłym wlewie – wlew podstawowy (bazowy) jest odpowiednikiem wstrzyknięcia insuliny bazowej długo działającej. Można dla danego pacjenta zaplanować różne przedziały, w których podawane są różne dawki insuliny – np. w nocy potrzebna jest mniejsza dawka, nad ranem większa, a w ciągu dnia średnia. Do posiłków pacjent podaje tzw. bolus doposiłkowy. Wyliczenie dawki bolusa do posiłku jest bardziej precyzyjne dzięki specjalnemu kalkulatorowi bolusa znajdującemu się w pompie. Insulina jest podawana do ciała pacjenta podskórnie za pomocą zestawu infuzyjnego (wkłucia), które należy zmieniać co 3 dni.
Z czasem pompy rozwinięto i połączono z sensorami do monitorowania glikemii (tzw. pompy ze zintegrowanym systemem do monitorowania glikemii [sensor augmented pump – SAP]). Pompa pobierała dane z sensora; początkowo pompa sygnalizowała za pomocą alarmów dźwiękowych i wibracji zmiany glikemii. Następnie pojawiła się dodatkowa funkcja – zatrzymanie wlewu insuliny przy zbyt niskiej glikemii (wartość progową glikemii ustalano indywidualnie dla pacjenta). Przy niskiej glikemii pompa przestawała podawać insulinę, pacjent musiał ją po pewnym czasie włączyć albo po 2 godzinach urządzenie samo wznawiało pracę.
To już był duży postęp, ale obecnie pojawiły się pompy jeszcze bardziej zautomatyzowane, wzbogacone o funkcję tzw. SmartGuard. Kiedy glikemia zaczyna się obniżać i zbliża się do granicy niskiej glikemii, pompa wstrzymuje podawanie insuliny (na etapie przed niską glikemią) i sama wznawia podaż, gdy glikemia wzrośnie. W ten sposób technologia zabezpiecza pacjenta przed hipoglikemią. Często pacjenci nie są świadomi, jak dużą pracę wykonała pompa w nocy podczas ich snu. Pacjent jest bezpieczny, cały czas ma stabilne stężenie glukozy, nie jest zagrożony hipoglikemią i jej konsekwencjami.
I wreszcie mamy najnowsze pompy – hybrydową pętlę zamkniętą.
Dlaczego hybrydową?
Dlatego, że połączone jest automatyczne działanie urządzenia z działaniami pacjenta. Najnowsze pompy można przyrównać do pętli zamkniętej albo półautomatycznej pętli, bo oprócz funkcji zatrzymania podaży insuliny, zanim stężenie glukozy nadmiernie się zmniejszy (funkcja SmartGuard), pompa także automatycznie zwiększa podaż insuliny w przypadku wzrostu glikemii, a gdy to nie wystarczy, sama podaje mikrobolusy. W ten sposób technologia zabezpiecza pacjenta zarówno przed niską, jak i wysoką glikemią. Nadal jednak pacjent powinien obliczać wymienniki węglowodanowe (czyli ilość węglowodanów w posiłku) i podawać odpowiedni bolus doposiłkowy, stąd nazwa pompy: półautomatyczna albo hybrydowa. Pacjent jest bezpieczny, gdyż pompa pomaga mu opanować małe i duże wartości glikemii. Nawet jeśli chory nieprecyzyjnie wylicza dawki insuliny podawane do posiłku, niedokładnie obliczy wymienniki węglowodanowe, to sprzęt automatycznie dostosuje podaż insuliny.
Czy jeśli wziąć pod uwagę koszt, pompa ta jest dla pacjenta łatwo dostępna?
Koszt systemu, czyli pompy MiniMed780G, kompatybilnego z pompą glukometru, transmitera do sensora i 5 sztuk sensorów, to około 21 tys. zł (do tego miesięczny koszt zużywanych sensorów, zbiorniczków na insulinę, zestawów infuzyjnych). Obecnie osprzęt i sensory objęte są refundacją na poziomie 30%, więc łączny koszt dla pacjenta to około 600 zł miesięcznie. Pompy zwykle mają 4-letnią gwarancję, ich żywotność jest jednak dłuższa – w zależności od tego, jak pacjent dba o sprzęt, jednak średnio należy je wymieniać co 5–6 lat.
W ostatnim czasie opublikowano wyniki badania, w którym prof. Tomasz Klupa wraz z zespołem (w którym była również Pani Docent) oceniał efekty terapii z wykorzystaniem systemu hybrydowej pompy insulinowej pętli zamkniętej. Jakimi wnioskami zakończyło się badanie?
Okazało się, że przy ograniczonym czasie edukacji – badanie było przeprowadzane podczas pandemii COVID19 i edukacja dotycząca terapii z zastosowaniem pompy hybrydowej MiniMed780G trwała o wiele krócej niż zazwyczaj przy terapiach pompowych – pacjenci szybko się dostosowali i nauczyli tej formy leczenia. Wyniki badania są bardzo zadowalające: komfort leczenia był dla pacjentów bardzo duży, odnotowano istotne statystycznie korzystne efekty metaboliczne w postaci poprawy kontroli glikemii, zmniejszenia odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) i większej ilości czasu w docelowych wartościach glikemii (70–180 mg/dl) (tzw. TIR [time in range]). Dla porównania: na początku terapii TIR wynosił 69,2%, a na końcu 85%. Ponadto poprawa utrzymała się przez rok obserwacji. Wnioski są takie, że nowe technologie stosowane w leczeniu cukrzycy rzeczywiście poprawiły komfort i wyrównanie metaboliczne u pacjentów, i to długofalowo.
W zasadzie przy zastosowaniu nowoczesnych pomp nie ma możliwości, aby u pacjenta doszło do hipoglikemii i aby z tego powodu stracił przytomność. W badaniu wzięli udział chorzy, którzy nigdy nie mieli ani pompy, ani nie stosowali żadnego sensora. Otrzymali nowoczesny sprzęt, bardzo pomocny w samodzielnym, codziennym leczeniu. Chorzy nie tylko zyskali komfort i bezpieczeństwo, lecz także poczuli, że mogą żyć jak osoby zdrowe.
Czy pacjenci korzystający z pompy insulinowej mają dostęp do osoby, z którą mogą ustalić postępowanie w razie awarii pompy, lub są w tym zakresie szkoleni?
Pacjent zawsze jest edukowany przez edukatorów pompowych w poradni diabetologicznej. Kiedyś pacjenci byli hospitalizowani przez 3 dni w celu podłączenia pompy. Obecnie nie ma takiej potrzeby – wystarczy edukacja w poradni.
Ponadto producenci sprzętu zazwyczaj zapewniają dostęp do infolinii i systemu edukacyjnego online oraz możliwość bezpośredniej rozmowy z edukatorem. Na stronach producenta można znaleźć materiały edukacyjne, filmy instruktażowe. Jeśli pacjent ma jakieś pytania dotyczące sprzętu, zawsze może zadzwonić na infolinię danego producenta, poprosić o pomoc, a także zgłosić awarię lub reklamację. W poradni diabetologicznej można natomiast omówić z edukatorem pompowym problemy związane z samą terapią.
Jaka jest dostępność opisanych systemów monitorowania glikemii oraz systemów podaży insuliny w leczeniu cukrzycy? Czy te urządzenia są refundowane?
Na pompy insulinowe obowiązuje refundacja dla pacjentów do 26. roku życia. Jeśli chodzi o sensory, to od stycznia br. został rozszerzony zakres refundacji, dzięki czemu dość szeroka grupa pacjentów może skorzystać z systemu FreeStyle Libre. Do refundacji dla osób dorosłych wystarczy rozpoznanie u pacjenta cukrzycy, niezależnie od typu, i leczenie metodą intensywnej insulinoterapii (minimum 3 wstrzyknięcia insuliny na dobę).
Jeśli chodzi o system rtCGM (Dexcom, Guardian i Eversense), to warunkiem refundacji jest rozpoznanie cukrzycy typu 1 lub cukrzycy klasyfikowanej jako inne specyficzne typy cukrzycy i nieświadomość hipoglikemii, niezależnie od wieku (u pacjentów leczonych za pomocą pompy insulinowej lub wymagających intensywnej insulinoterapii – przyp. red.).
Czy przewiduje się, że rozwój nowych technologii spowoduje zmiany w leczeniu cukrzycy, np. znacznie szersze stosowanie insulinoterapii lub wcześniejsze jej podejmowanie?
Dla chorych na cukrzycę typu 2 mamy świetne leki – flozyny i agonistów receptora GLP 1, które spowodowały rewolucję w leczeniu. W zasadzie filarami leczenia cukrzycy typu 2 są obecnie flozyny i agoniści receptora GLP 1, jednak to leczenie jest nadal stosunkowo droższe niż z zastosowaniem starszych leków hipoglikemizujących. Obecnie jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 jest leczony insuliną, to zazwyczaj wynika to z powodów finansowych – gdy nie może sobie pozwolić na terapię nowoczesnymi lekami.
Natomiast w przypadku cukrzycy typu 1 edukacja, większa świadomość, programy prewencyjne dla pacjentów z predyspozycją genetyczną do wystąpienia tej choroby sprawiają, że wcześniej wykrywamy chorobę. Chorzy są pod obserwacją, wcześniej mają włączaną insulinę, można zatem uniknąć ostrego nagłego wyczerpania funkcji komórek β, uszkodzenia trzustki, braku insuliny, sytuacji, gdy pacjenci z ciężkimi objawami trafiali do szpitala. Pandemia COVID19 trochę ten trend wstrzymała. Pediatrzy alarmowali, że coraz więcej dzieci trafiało do szpitala w ciężkim stanie kwasicy ketonowej. Mam nadzieję, że szybko wrócimy do stanu, kiedy dzieci wcześniej trafiały do diabetologa.
Cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2 to dwie różne choroby. Dla każdej z nich dostępne są nowoczesne technologie, które pomagają pacjentom już na coraz wcześniejszym etapie leczenia. Póki co, nowe leki w terapii cukrzycy typu 2 oddalają konieczność podawania insuliny.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Dr hab. n. med. Katarzyna Cyganek – specjalista chorób wewnętrznych, diabetolog z Oddziału Klinicznego Chorób Metabolicznych i Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, przewodnicząca Oddziału Małopolskiego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prezes Fundacji „Żyć z Cukrzycą”.
* Parametr ten wyznacza się dla każdego urządzenia na podstawie danych z badań klinicznych. Określa on odsetek pomiarów dokonanych danym urządzeniem, które różnią się od rzeczywistych wartości glikemii, ale – co istotne – w stopniu niestanowiącym zagrożenia dla zdrowia i życia użytkownika. Im mniejsza wartość MARD, tym większa dokładność sensora. Średnie wartości MARD dla dostępnych obecnie urządzeń wynoszą zwykle 8,5–9%. Dla porównania: MARD dla glukometrów wynosi ok. 6–7% – przyp. red.
