Ani Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, ani tzw. „pakiet onkologiczny” mimo wprowadzenia karty DiLO i kilku innych administracyjnych rozwiązań, nie wpłynęły znacząco na poziom integracji kolejnych etapów leczenia onkologicznego.
Fot. iStock
Podejrzenie choroby nowotworowej, niezależnie od aktualnego stanu prawnego, wymaga podjęcia przez różnych uczestników systemu ochrony zdrowia szeregu decyzji, którym pacjent musi się podporządkować.
Kluczową sprawą staje się „konfiguracja” podejmowanych działań, które mogą być rozproszone, gdy każdy z etapów procesu diagnostycznego i leczenia realizowany jest przez inny podmiot, lub przeciwnie – gdy czynności są ze sobą ściśle powiązane nie tylko w sensie merytorycznym, ale też organizacyjnym. Niestety ani Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, ani tzw. „pakiet onkologiczny” mimo wprowadzenia karty DiLO i kilku innych administracyjnych rozwiązań, nie wpłynęły znacząco na poziom integracji kolejnych etapów leczenia onkologicznego.
Pacjent wciąż zmuszony jest funkcjonować w systemie rozproszonym i często chaotycznym, co nie pozostaje bez wpływu na jakość życia w chorobie. Nie rozumiejąc logiki swojego leczenia, nie widząc sensu w kolejnych działaniach i często sprzecznych opiniach, chory oddala się od centrum zdarzeń, które mają bezpośredni wpływ na jego zdrowie i życie.
Skoordynowana opieka medyczna w Polsce, i to nie tylko w obszarze onkologii, jest jak na razie głównie postulatem. Kłopot sprawia samo precyzyjne określenie, czym tak naprawdę jest ta koncepcja. W piśmiennictwie naukowym z obszaru zdrowia publicznego, polityki zdrowotnej i organizacji ochrony zdrowia występuje ponad trzydzieści definicji, które za punkt wyjścia biorą niemal każdy element systemu. Są definicje branżowe, skoncentrowane na specyfice np. ginekologii i położnictwa bądź onkologii, są również takie, które akcentują kwestie organizacyjne, finansowe lub te związane z priorytetami polityki zdrowotnej. Sprawia to razem wrażenie, jakby pojęcie opieki skoordynowanej było kluczem do rozwiązania wszystkich palących problemów. Chciałbym zwrócić uwagę na najbardziej reprezentatywne sposoby definiowania opieki skoordynowanej na poziomie zarówno zakładanych celów, jak i, co równie ważne, kontekstu.
Definicje
Polscy eksperci Katarzyna Kowalska i Witold Kalbarczyk w doskonałym raporcie „Koordynowana opieka zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe, propozycje dla Polski” z 2013 r. definiują skoordynowaną opiekę zdrowotną jako sieć współpracujących ze sobą dostawców usług medycznych, tworzoną przez menedżerów przejmujących odpowiedzialność finansową i organizacyjną za zapewnienie dostępu do stosunkowo szerokiego zakresu usług medycznych, koordynujących opiekę nad swoimi pacjentami, zapewniających ciągłość leczenia i wewnętrzny nadzór nad jego jakością.
Natomiast Amerykanie, mający zdecydowanie największe doświadczenie w tej kwestii, w kompleksowym opracowaniu Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej USA opiekę skoordynowaną postrzegają jako organizację opieki nad pacjentem realizowaną przez dwóch bądź więcej uczestników w celu umożliwienia świadczenia odpowiednich usług zdrowotnych. Ta lapidarna definicja skoordynowanej opieki medycznej – w wariancie amerykańskim – bazuje na konieczności dopasowania kolejnych działań do odpowiednio zdefiniowanych i uszeregowanych potrzeb pacjenta. W tym aspekcie skoordynowana opieka zdrowotna oznacza potrzebę aktywizacji i włączenia pacjenta w proces leczenia.
W USA, gdzie powstała idea kompleksowej i skoordynowanej opieki medycznej i od lat dobrze funkcjonują Health Maintenance Organizations, koncentracja na pacjencie jako zaangażowanym uczestniku kolejnych etapów leczenia jest faktem, a nie przedmiotem dyskusji. Amerykańska koncepcja akcentuje wieloaspektowość potrzeb pacjenta, które nie ograniczają się tylko do uzyskania kompetentnej pomocy i wiedzy na temat planowanych działań medycznych.
Zmiana akcentów
Pacjenci, i całe szczęście, są coraz bardziej świadomi złożoności choroby, z którą przyszło im się zmierzyć. A to z kolei wymaga wsparcia medycznego, psychologicznego, a często również prawnego i ekonomicznego. Na najbardziej ogólnym, a w Polsce wciąż teoretycznym planie, skoordynowana opieka medyczna jest odwróceniem porządku poprzez udaną próbę przeniesienia akcentów z poziomu procedur w sferę potrzeb pacjentów. Stanowi również, co pozostaje jednak już gorzej słyszalnym argumentem, kontekst dla kompleksowych zmian w świadomości społecznej. Chociaż opieka skoordynowana jest skoncentrowana na pacjencie, chociaż bazuje na standardach i wytycznych Evidence-based Medicine, nie oznacza to jednak, że chory pozostaje w procesie leczenia klientem bądź konsumentem kolejnych usług. Jest dokładnie odwrotnie – opieka skoordynowana jest wyzwaniem również dla pacjenta, który musi dobrze rozpoznać przyznane mu miejsce.
Autorzy wspominanego opracowania Departamentu Zdrowia twierdzą, że standard opieki skoordynowanej zakłada również konieczność integracji w organizacji leczenia trzech perspektyw. Pacjenci, którzy mierzą się z poważnym zagrożeniem, nie myślą o swojej chorobie w kategoriach systemu ochrony zdrowia. Strach, nadzieję, ból, a często też rozpacz i bezsilność bardzo trudno jest sformalizować na użytek niezbędnych wyliczeń. Coraz częściej jednak pacjenci i ich bliscy oczekują nie tylko skutecznej opieki specjalistycznej, która zaspokaja podstawowe potrzeby zdrowotne, lecz również sprawnej komunikacji z lekarzami i świadczeń, które stanowią wyraz indywidualnego podejścia do ich bardzo konkretnej i szczególnej sytuacji.
Usunięcie przeszkód
Skoordynowana opieka medyczna, i to nie tylko w akademickich modelach teoretyków zdrowia publicznego, jest działaniem na rzecz upodmiotowienia pacjenta. Mówiąc jak najbardziej wprost – w dobrze zorganizowanym systemie opieki skoordynowanej znikają niepotrzebne bariery i zbędny dystans dzielący uczestników procesu leczenia.
Lekarze natomiast upatrują w opiece skoordynowanej szansę na podniesienie efektywności swojej pracy na poziomie zarówno instytucjonalnym, jak i indywidualnym, czyli w relacji z pacjentem. Luki, sprzeczności organizacyjne i dysfunkcjonalne procedury stanowią przeszkodę w ich pracy , a przez to w konsekwencji – często boleśnie realne zagrożenie dla pacjentów.
Jest jeszcze perspektywa regulatora i płatnika, czyli organizatorów systemu ochrony zdrowia. Z punktu widzenia instytucji odpowiedzialnych za politykę zdrowotną, opieka skoordynowana jest przede wszystkim narzędziem optymalizacji, dzięki którym system ma być sprawniejszy na każdym poziomie: od wyceny procedur po ich realizację. Jednak perspektywa instytucji odpowiedzialnych za organizację opieki medycznej związana jest z jeszcze jedną bardzo ważną kwestią – odpowiedzialnością za bezpieczeństwo zdrowotne. Dzisiaj nikt już nie ma wątpliwości, że poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego nie można podnieść bez wprowadzenia standardów opieki skoordynowanej.
Wyjść poza hasła
Jednak najważniejsze pytanie, czyli jak pogodzić te trzy perspektywy i trzy grupy nie zawsze zbieżnych ze sobą interesów, wciąż pozostaje otwarte. Mimo stałej obecności opieki skoordynowanej w branżowych i środowiskowych dyskusjach wciąż nie wypracowano jednolitej koncepcji ani tym bardziej – planu jej wprowadzenia. Niestety, w warunkach ograniczeń budżetowych oraz cały czas niespójnej polityki zdrowotnej, najważniejsze pytanie brzmi: czy, a jeśli tak, to w jakich obszarach systemu ochrony zdrowia opieka skoordynowana po prostu się opłaca?
Alternatywna jest pozornie bardzo prosta. Pierwsza możliwość – finansowana jest cała terapia, rozumiana jako zintegrowany proces od diagnostyki i leczenia aż po rehabilitację bądź, gdy wyleczenie jest niemożliwe, opiekę paliatywną. W drugiej opcji wycenie i finansowaniu podlega każda procedura realizowana w procesie leczenia. Obie wersje mają swoich gorących zwolenników i przeciwników, którzy przedstawiają różne i często wzajemnie sprzeczne wyliczenia. Jednak to, co pozostaje bezsporne to kwestia możliwości weryfikacji jakości leczenia, bo to z punktu widzenia pacjenta jest najważniejsze. W procesie leczenia, który jest ściśle zaplanowany i realizowany przez określone podmioty, zwiększa się jednocześnie skuteczność kontroli zarówno jakości stosowanych terapii, jak i kwestii stricte finansowych i organizacyjnych, związanych na przykład z nieuzasadnionymi medycznie, a bardzo kosztownymi procedurami diagnostycznymi.
Prof. Sergiusz Nawrocki ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego twierdzi, że onkologia to doskonały poligon działania dla programów skoordynowanej opieki medycznej. Ze względu na skalę zagrożenia epidemiologicznego oraz specyfikę stosowanych terapii onkologia stanowi również formę praktycznej weryfikacji trzech kluczowych aspektów skoordynowanej opieki medycznej.
Przede wszystkim – kwestii opieki nad pacjentem, który z gabinetu onkologa wychodzi z konkretnym rozpoznaniem i zaproponowaną strategią leczenia realizowaną potem przez konkretne podmioty. Po drugie, w leczeniu chorób nowotworowych szczególnie dobrze sprawdzają się skoordynowane działania przeciwko konkretnym typom nowotworów, realizowane w wyspecjalizowanych ośrodkach „dedykowanych” np. rakowi piersi czy jelita grubego.
Jest wreszcie trzeci element, na który zwraca uwagę prof. Sergiusz Nawrocki oraz Katarzyna Kowalska i Witold Kalbarczyk – tzw. case management w skoordynowanej opiece medycznej znajduje uzasadnienie w odniesieniu do leczenia trudnych przypadków, gdy wymagane są wielospecjalistyczne konsultacje i zintegrowany proces decyzji terapeutycznych. Jednak ekonomiczne i organizacyjne dywagacje cały czas nie stanowią wiążącej odpowiedzi na kluczowe pytanie o podstawowe korzyści wynikające z wprowadzenia standardu opieki skoordynowanej.
Wyzwanie
Orientacja na pacjenta, o której mowa w raporcie Kowalskiej i Kalbarczyka, oznacza zwiększone wymagania wobec wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia, zwłaszcza pacjentów i lekarzy. Bardzo wyraźnie podkreśla się również potrzebę uczestnictwa w programach profilaktycznych, aktywne zainteresowanie własnym zdrowiem. Są to postulaty, o których od lat wspominają zarówno epidemiolodzy, jak i lekarze właściwie wszystkich specjalności.
Koncepcja skoordynowanej opieki medycznej jest w równym stopniu narzędziem organizacji polityki zdrowotnej, jak i propozycją przebudowy wyobraźni społecznej. Aktywny pacjent nie stanowi w żadnym wypadku zagrożenia dla profesjonalnej autonomii lekarza. Jest jednak dla niego lepszym, bo bardziej świadomym i zaangażowanym partnerem. Ma to szczególne znaczenie w przypadku chorób przewlekłych, gdzie lekarz siłą rzeczy towarzyszy pacjentowi przez wiele miesięcy, a nawet lat.
Bez dobrej komunikacji i relacji opartej na wzajemnym zaufaniu trudno sprostać wyzwaniu, jakie stanowi wieloletnia terapia, w którą wpisane są i sukcesy, i niepowodzenia. Nie chodzi tutaj o przyjaźń, ale o racjonalny związek oparty na wspólnocie jasno określonych celów. W onkologii, tym poligonie doświadczalnym polityki zdrowotnej, skoordynowana opieka medyczna może okazać się szansą na istotne zwiększenie skuteczności leczenia oraz organizacyjne i ekonomiczne „uszczelnienie” systemu.
Wyzwanie polega jednak na maksymalnym ukonkretnieniu programu opieki skoordynowanej, by nie stała się – zwłaszcza w polskich warunkach – kolejnym administracyjnym zapisem, z którego niewiele wynika.
Łukasz Andrzejewski jest publicystą zajmującym się systemem ochrony zdrowia, prezesem think-tanku Polska Liga Walki z Rakiem. Autor książki „Polityka nowotworowa. Pamiętnik praktyczno-teoretyczny”.
