Choć nie ma żadnej pewności, że kolejny rok będzie lepszy, trudno nie mieć nadziei, że jednak, mimo wszystko – tak. Zanim jednak przyjdzie czas na prognozy, jaki będzie – pora podsumować mijający 2022 rok.
Minister zdrowia Adam Niedzielski. Fot. MZ
Zwycięzca 2022 roku. Budżet państwa. Od czasu, gdy wicepremier i minister finansów Leszek Balcerowicz, nota bene jeden przecież z dyżurnych „wrogów ludu” w narracji polityków Prawa i Sprawiedliwości, forsował w 1998 roku (z sukcesem) ustalenie wysokości składki zdrowotnej na poziomie 7,5 proc. (choć wyjściowo miało to być 11 procent), nie było tak udanej operacji chronienia budżetu państwa przed nadmiernymi nakładami na ochronę zdrowia, jaka została przeprowadzona w listopadzie i grudniu mijającego roku, pod przywództwem tym razem nie liberalnego ministra finansów (którego zadaniem jest nie co innego, jak ochrona budżetu), lecz ministra zdrowia, którego ochrona budżetu państwa powinna obchodzić znacząco mniej.
Optymalizacja finansowania świadczeń zdrowotnych czy porządkowanie systemu, które będzie kosztować system ochrony zdrowia ok. 13 mld zł w przyszłym roku (nawet jeśli minister zdrowia zżyma się na te szacunki, trzeba przypominać, że poprawność wyliczeń potwierdził w Senacie jeden z jego zastępców), tak naprawdę oznacza ustalenie ok. 5 proc. PKB jako maksymalnego pułapu wydatków publicznych na zdrowie – oczywiście realnie. Opowieści dziwnej treści, jakoby ochrona zdrowia miała gwarancje wynikające z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie, można włożyć na półkę z bajkami – od 2018 roku ustawa bowiem nie zadziałała ani razu, a ustawowy minimalny poziom wydatków (kroczący, na slajdach, w kierunku najpierw 6, potem 7 procent) udawało się osiągać dzięki trzem czynnikom: rozpędzonej gospodarce i rosnącemu wolumenowi składki zdrowotnej, stałym pieniądzom z budżetu państwa, pokrywającym część wydatków zdrowotnych w obszarze świadczeń oraz – last, but not least – metody N-2, czyli odnoszeniu bieżących wydatków do PKB sprzed dwóch lat. Jak wiadomo – pisaliśmy o tym w grudniu nie raz i nie dwa – ustawa nie działa tak dalece, że nawet w czasie pierwszego roku pandemii Polska nie przebiła granicy 5 proc. PKB na zdrowie (wydatki publiczne zatrzymały się na ok. 4,8 proc. PKB z 2020 roku), zajmując w tym zestawieniu ostatnie miejsce wśród krajów unijnych. Byliśmy też jednym z niewielu państw, w których wydatki na zdrowie spadły wobec wydatków z 2019 roku i w których jednocześnie zmniejszył się udział wydatków na zdrowie w wydatkach państwa ogółem.
To, co wydarzyło się w końcówce roku, to jednak tylko część dobrych wiadomości dla budżetu państwa (który, nota bene, jest – po latach niefrasobliwych decyzji rządzących – w opłakanej kondycji i cieszyć się laurem zwycięstwa może tylko w określonym, sarkastycznym, kontekście). Przeprowadzona w ubiegłym roku optymalizacja systemu podatkowego („Polski Ład”) sprawiła, że od 2022 roku Polacy nie mogą odpisywać składki zdrowotnej od podatku. Przeprowadzono operację zmniejszania podatków przy jednoczesnym ich zwiększeniu, a zręczne chwyty propagandowe sprawiły, że część osób jest przekonana, iż od tego roku płaci znacząco wyższe składki na zdrowie (nawet wtedy, gdy realnie nie zmieniło się dla nich nic, bo rzeczywiście dla części podatników składki wzrosły). Nie wiadomo, na ile częścią tej optymalizacji (która, znów sięgając do bliskiej przeszłości, była przedstawiana jako zrównanie praw i obowiązków w zakresie opłacania składki zdrowotnej) jest decyzja, że budżet państwa przestanie odprowadzać ją m.in. za pracowników mundurówki. Wiadomo natomiast, kto jest zwycięzcą, a kto poniesie koszty tego zwycięstwa.
Przegrany 2022 roku. System ochrony zdrowia. Miał być priorytetem. Nigdy nie był, a w 2022 roku się okazało, że wszyscy są zdrowiem zmęczeni i znudzeni (to natura kryzysowych sytuacji, do których trzeba się przyzwyczaić i dostosować, gdy zmiana i rewolucja nie wydają się być w zasięgu ręki). Ile można, tak naprawdę, słuchać i dyskutować o brakach kadrowych, długach szpitali, kolejkach do specjalistów? Ile można powtarzać te same argumenty i słuchać tych samych obietnic? System ochrony zdrowia w Polsce, przywołując raz jeszcze raport „Health at a Glance. Europe 2022” był jednym z najbardziej zaburzonych przez pandemię, a najbardziej trafnym podsumowaniem jego stanu jest chyba informacja, że 65 procent Polaków żyje z ryzykiem depresji, co stawia nas na pozycji absolutnego lidera wśród krajów UE. Oczywiście, nie minister zdrowia osobiście ponosi za to odpowiedzialność – byłoby to daleko idące uproszczenie, przydające zresztą zbyt wielkie znaczenie pozycji i możliwościom szefa resortu zdrowia. Niewątpliwie jednak jest to wręcz symboliczna informacja, biorąc pod uwagę – zwłaszcza – w jakiej kondycji jest obszar, za który ministerstwo już ponosi odpowiedzialność – czyli psychiatria, zarówno dorosłych, jak i dzieci i młodzieży.
System ochrony zdrowia nie tylko nie jest priorytetem, ale trudno się spodziewać, by się nim stał – nawet gdyby w najbliższych wyborach doszło do zmiany ekipy rządzącej. Opozycja, trzeba to bardzo wyraźnie artykułować, skupiając się na (słusznej, skądinąd) krytyce poczynań rządu Zjednoczonej Prawicy w obszarze systemu ochrony zdrowia, ani nie przedstawia spójnej alternatywy, ani nawet nie wydaje się zainteresowana jej przygotowaniem. Marność nad marnościami i wszystko marność.
Sukces 2022 roku. Program leczenia SMA. To prawdziwa jasna gwiazda na zachmurzonym nieboskłonie polskiego systemu ochrony zdrowia, która – choć dotyczy niewielkiej liczby pacjentów – daje nadzieję i pozwala wierzyć, że również między Odrą a Bugiem mogą się dziać rzeczy wielkie, a w każdym razie – sensowne. Że możliwe jest spotkanie, w jednym logicznie zaprojektowanym miejscu, ekspertów, decydentów, chorych i ich rodzin, organizacji społecznych i możliwości, jakie oferuje współczesna medycyna. Program badań przesiewowych noworodków, który wiosną zafunkcjonował w pełni w skali całego kraju i decyzja o objęciu refundacją kolejnych dwóch (czyli w sumie stu procent dopuszczonych na rynek) leków sprawiły, że Polska stała się jednym z europejskich liderów opieki nad pacjentami ze SMA i ich leczenia. To zdarza się tak rzadko, że nigdy dość przypominania. I nawet jeśli samo wdrożenie refundacji nowych leków – w tym przede wszystkim terapii genowej – nie przebiegło w sposób optymalny, są powody nie tylko do samozadowolenia, ale wręcz do dumy.
Katastrofa 2022 roku. Pakiet Niedzielskiego. Pod koniec roku minister zdrowia, pieczołowicie budujący swój image polityka niepopełniającego błędów, przyznał się do porażki. Miałoby nią być niezakończenie prac nad ustawą o Krajowej Sieci Onkologicznej. Było bicie się w pierś i były obietnice, że opóźnienie (kolejne zresztą) będzie nieznaczne, a ustawa zacznie obowiązywać w perspektywie kilku miesięcy.
Warto jednak przypomnieć, że „pakiet Niedzielskiego” był znacznie szerszy. Oprócz ustawy o KSO obejmował również ustawę o szpitalnictwie („to będzie konstytucja szpitali” – mówił równo rok temu minister zdrowia Adam Niedzielski, przedstawiając dziennikarzom założenia projektu) oraz ustawę o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Wszystkie miały wejść w życie 1 stycznia 2023 roku – nawet jeśli nie w całości, to w znaczącej części.
Projekt tej ostatniej trafił w grudniu do Sejmu, ale w terminie niepozwalającym na rozpoczęcie prac. Warto przy tym zauważyć, że choć prace nad nim trwały kilkanaście miesięcy, nawet na ostatniej prostej, od przyjęcia projektu przez Komitet Stały Rady Ministrów do decyzji rządu minęło kilka miesięcy, podczas których nanoszone były „ostatnie poprawki” i „wyjaśniane wszelkie wątpliwości”. Projekt ustawy o KSO utknął na etapie prac rządowych, projektu – kolejnego już zresztą – ustawy o szpitalnictwie nie możemy się doczekać. Nie żeby ktoś specjalnie na niego czekał, bo interesariusze i eksperci raczej nie pokładają w pomysłach resortu zdrowia przesadnych nadziei. Ale, jeśli miałby się wydarzyć, dobrze zawczasu poznać treść proponowanych rozwiązań (jak mawiali, złośliwie lub realistycznie [niepotrzebne skreślić], uczestnicy jesiennych konferencji menedżerów, by określić stopień szkodliwości).
Nie są to jednak ustawy – a w każdym razie być nie powinny – do uchwalenia na jednym posiedzeniu, czyli w trybie, który Ministerstwo Zdrowia lubi najbardziej. Każda z nich, na dobrą sprawę, wymagałaby powołania podkomisji, tak by możliwa była nie tylko dyskusja, ale i przepracowanie poszczególnych artykułów ustawy we współpracy z ekspertami, legislatorami i interesariuszami. Droga na skróty, w przypadku każdego z projektów, może się okazać nie tylko bardzo kosztowna, ale może przede wszystkim – prowadząca donikąd.
Porażka 2022 roku. Myślenie strategiczne. Najlepszym przykładem skutków zaniechania nie tylko konsultacji, ale włączania ekspertów w proces podejmowania kluczowych dla systemu decyzji, jest obecna sytuacja epidemiologiczna, a także – sytuacja w placówkach ochrony zdrowia. Tridemia, co trzeba bardzo jasno podkreślić, nie powinna być żadnym zaskoczeniem. Już wiosną 2022 roku większość ekspertów ostrzegała przed twindemią, czyli jednoczesnym masowym wystąpieniem zakażeń SARS-CoV-2 i wirusa grypy w sezonie infekcyjnym 2022/2023. Latem, gdy dochodziły informacje z półkuli południowej o aktywności RSV, było jasne, że będziemy mieć do czynienia z tridemią. I choć oczywiście nie było pewności, że sezon infekcyjny na półkuli północnej będzie odwzorowaniem 1:1, nie można było tego scenariusza nie zakładać. Przeciwnie – należało się przygotować, że choćby w Europie sytuacja może być jeszcze cięższa. W Europie, a na pewno w Polsce, biorąc pod uwagę demografię oraz poziom zaszczepienia – zarówno przeciw COVID-19, jak i przeciw grypie.
Wydawało się, że jedyną logiczną decyzją, jaka może być podjęta w tej sytuacji, to utrzymanie znanych z poprzednich lat rozwiązań dotyczących szczepień przeciw grypie (bezpłatny i szeroki dostęp wręcz „na żądanie”, bez recept, wyłącznie na podstawie PESEL w przypadku dorosłych) oraz wzmocnienie kampanii na rzecz szczepień przeciw COVID-19. Nie tylko jednak nie podjęto takich decyzji, ale te, które zapadły, szły – w przypadku szczepień przeciw grypie – w dokładnie odwrotnym kierunku. Zniesiono pełną refundację nawet dla pracowników ochrony zdrowia (choć eksperci alarmowali, że zarówno pracownicy medyczni, jak i nauczyciele oraz pracownicy przedszkoli powinni być szczepieni bezpłatnie i na jak największą skalę, a o tym, że mieli rację, świadczą najlepiej grafiki nieobecności w szpitalach i poradniach oraz liczba zastępstw w szkołach, zwłaszcza w trzech grudniowych tygodniach).
700 tysięcy zaszczepionych przeciw grypie (dane na koniec grudnia) to raczej kiepska perspektywa przed dwoma najcięższymi tradycyjnie miesiącami w sezonie infekcyjnym. Do tego należy uwzględnić bliski zeru odsetek zaszczepionych dzieci i młodzieży, w myśl zasady, że „młodzi lekko chorują” – o tym, jak dalece jest to pogląd niezgodny z wiedzą medyczną, świadczą meldunki z placówek zdrowotnych, w tym oddziałów pediatrycznych. Jak to często w kryzysach bywa, dokonało się zresztą domknięcie koła: informacje, podawane przez media, media społecznościowe i tradycyjną pocztę pantoflową, znacząco – ponoć – zwiększyły zainteresowanie rodziców możliwością zaszczepienia dzieci. Jednak szczepionek dla najmłodszych jest jak na lekarstwo (nigdy nie cieszyły się popularnością, więc hurtownie ich nie zamawiały), a oblężenie dużej części poradni POZ sprawia, że na wizytę szczepienną szanse są niewielkie.
I tak, choć nie dzieje się nic, czego nie można było przewidzieć (realizuje się scenariusz w stu procentach przewidywalny), wszystko wskazuje, że podobnie jak jesienią 2020 roku Ministerstwo Zdrowia wywołało niemal pionowy wzrost krzywej zakażeń zgodą na otwarcie nieprzygotowanych do działania w warunkach pandemii szkół oraz decyzją o ograniczeniu dostępu do testowania, tak teraz złe decyzje sprzed kilku miesięcy potęgują problemy nie tylko indywidualne (jest prawdą, że „każdy mógł się zaszczepić”, choć brzmi to tak samo sensownie i bezdusznie jak „trzeba się było ubezpieczyć” z lata 1997 roku), ale systemowe. Można powiedzieć, bez większej przesady, że sezon infekcyjny wybuchł ministrowi zdrowia w rękach (a skojarzenia z niedawnymi wydarzeniami w Komendzie Głównej Policji są absolutnie nieprzypadkowe).
Błąd 2022 roku. Szczepienia ochronne. Szczepienia przeciw grypie to zresztą jeden z licznych błędów popełnionych w kończącym się roku w obszarze szczepień.
Uruchomiona jesienią kampania edukacyjna, innowacyjna i mająca przynieść przełom w podejściu do budowania świadomości na temat szczepień, nie wypaliła. Szczepienia przeciw COVID-19 umarły śmiercią (nie)naturalną, biorąc pod uwagę, jak bardzo pomogły im w tym zaniechania decydentów i niepodejmowanie działań, które wzmocniłyby kampanię szczepień od strony organizacyjnej. Dostęp niektórych – w tym najbardziej wrażliwych – grup społecznych do szczepień był i pozostaje ograniczony, zaniechano też decyzji wydawałoby się oczywistych, jak egzekwowanie obowiązku szczepień, który został wprowadzony, wobec pracowników sektora ochrony zdrowia. Ministerstwo Zdrowia nie widzi problemu, że poważne odsetki choćby pielęgniarek i położnych oraz fizjoterapeutów pozostają niezaszczepione. Decyzje, podejmowane na szczeblu pracodawców, choć ważne (o czym świadczy choćby opisywany przez nas niedawno wyrok w sprawie farmaceutki, zwolnionej z apteki za niepodporządkowanie się przepisom rozporządzenia), nie mogą zastąpić i nie zastąpią rozwiązań systemowych.
Rok 2022 pokazał zresztą, że jesteśmy mistrzami świata w udawaniu, że rozwiązujemy problem przez jego przykrywanie działaniami absolutnie pozornymi. Gdy do Polski zmierzały fale uchodźców, minister zdrowia jako jedną z pierwszych informacji podał, że zyskają oni – zarówno dorośli, jak i dzieci i młodzież – pełny dostęp do szczepień. Wykonano bardzo wiele ruchów, w tym ustalono stawkę, jaką NFZ będzie płacić lekarzom POZ za pierwszą i kolejne wizyty szczepienne dzieci. Tymczasem dane, jakimi dysponuje ministerstwo po dziesięciu miesiącach pobytu uchodźców w Polsce pokazują kompletne fiasko objęcia młodych Ukraińców polskim PSO. Na blisko 900 tysięcy przebywających w Polsce młodych osób wykonano zaledwie kilkanaście tysięcy szczepień, czyli realnie zapewne szczepieniami objęto góra 10-12 tysięcy dzieci. Kolejną złą informacją jest jednak to, że tak naprawdę nie mamy żadnej wiedzy na temat poziomu ich immunizacji. Najgorszą jednak, że nie wypracowano metody, która pozwoliłaby wejść w posiadanie takiej wiedzy.
Na to nakładają się oczywiście „sukcesy” w postaci zwiększającej się systematycznie liczby uchyleń i odmów szczepień. I brak pomysłu, co z tym zrobić. Można już chyba mówić o wyuczonej bezradności, skoro w Sejmie ruszyły prace nad senackim projektem ustawy porządkującej kwestię dopuszczania do przedszkoli i żłobków dzieci wyłącznie z dopełnionym obowiązkiem szczepień (oraz tych, które posiadają medyczne przeciwskazania do szczepienia). Sięgając pamięcią wstecz (do roku 2021) nie sposób nie przypomnieć sobie wielu ciepłych słów, jakie posłowie PiS, w tym również członkowie prezydium KZ, wypowiedzieli pod adresem projektu… który następnie zamrozili.
Znak zapytania 2022 roku. Opieka zdrowotna dla uchodźców z Ukrainy. 300 milionów złotych miesięcznie na każdy milion uchodźców – tak w kwietniu minister zdrowia szacował koszty zapewnienia dostępności i leczenia osób, które schroniły się i chronią przed wojną w Polsce. Pod koniec listopada, podczas jednej z konferencji podsumowujących rok informowano, że w 2022 roku (licząc do połowy listopada) w polskich szpitalach przebywało nie więcej niż 2,5 tysiąca pacjentów z Ukrainy, głównie dzieci 0-4 lat, kobiet w ciąży i rodzących. Wśród innych kategorii dorosłych pacjentów byli też chorzy onkologicznie oraz ranni.
Oczywiście, można zakładać, że do szpitali trafiają ci, którzy tego wymagają, a reszta zatrzymuje się na poziomie opieki ambulatoryjnej. Sęk w tym, że to wyłącznie przypuszczenia. Konia z rzędem temu, kto wydobędzie stosunkowo szybko precyzyjne dane z Ministerstwa Zdrowia lub NFZ i uzyska informację, ilu uchodźcom w publicznym systemie zapewniono dostęp do świadczeń medycznych i ile za to zapłacił budżet państwa (bo taka była przecież, wiosną, obietnica: NFZ ma pokrywać koszty świadczeń, a budżet państwa będzie przekazywać refundację płatnikowi). To jednak wydaje się informacją pilniej strzeżoną niż tajemnice polskiego przemysłu zbrojeniowego, którymi w prywatnych mailach miał dzielić się były już minister rządu Mateusza Morawieckiego.
Kwestia jest tym ciekawsza, że skoro minister zdrowia przestaje od 2023 roku płacić za świadczenia udzielane polskim pacjentom, co stanie się z obietnicą dotyczącą wydatków na leczenie uchodźców? No i – też nie bez znaczenia – jaki rachunek ostatecznie Polska pokaże w Brukseli, bo przecież i minister zdrowia, i prezes PiS bardzo wyraźnie mówili w ciągu minionych miesięcy, że Unia będzie nam musiała zwrócić poniesione wydatki.
Słowo 2022 roku. Koordynacja. Odmieniana przez wszystkie przypadki „opieka koordynowana” była przedstawiana jako rewolucja, która dokona się w POZ. Żadnej rewolucji oczywiście nie było, choć sama zmiana na pewno ma potencjał rewolucyjny. Po raz kolejny okazało się, jak dobrze jest nie tylko słyszeć, ale słuchać tych, którzy rzeczywiście pracują w systemie i znają go na wylot – gdy MZ i NFZ nieco spuściły z tonu i przystały na dialog z dużą częścią lekarzy POZ, przynajmniej pojawiła się realna szansa, że w jakiejś dającej się przewidzieć perspektywie pacjenci będą mogli zobaczyć i odczuć korzyści płynące z „koordynacji”, czyli słowo stanie się ciałem.
Znak czasu 2022 roku. Komunikacja i dialog vs. propaganda sukcesu. Rzeczywistość malowana konferencjami prasowymi resortu zdrowia mieni się ferią barw. Pieniędzy w systemie jest w bród, a w każdym razie wystarczająco. Kadr medycznych przybywa, a jeśli nawet chwilowo ich nie ma, kształci się na potęgę kolejne roczniki. Pacjentom żyje się łatwiej dzięki decyzjom o refundacji (to akurat rzeczywiście się dzieje), a kolejki do świadczeń są wymysłem mediów nieprzychylnych rządowi i rozczarowanych byłych urzędników Ministerstwa Zdrowia (wycieczka osobista), a nawet jeśli rzeczywiście występują przejściowe trudności, to centralna e-rejestracja rozwiąże wszystkie problemy. Dostęp do specjalistów rozwiąże koordynacja (patrz akapit wyżej) i kampanie edukacyjne, bo Polacy umierają dlatego, że o siebie nie dbają. Tak, w ministerialnej palecie barw znajdują się też barwy ciemne, ale nimi zwykle (zawsze) malowani są „inni”. Na pewno nie minister i jego współpracownicy.
Tak komunikacji budować nie sposób. Tak nie buduje się dialogu. Natomiast propagandę sukcesu można – bezdyskusyjnie. Żadnych błędów, niemal żadnych porażek (mały wyjątek – KSO). Pasmo sukcesów lub przynajmniej konstruktywnych działań, które ten sukces przybliżają, od czasu do czasu tłit na koncie ministra zdrowia, uświadamiający krytykom, jak bardzo się mylą, gdy nie dostrzegają oczywistości, że sprawy mają się lepiej, choćby dlatego, że „kiedyś” (przez poprzednie „osiem ostatnich lat”) miały się fatalnie. Klimat w resorcie zdrowia i szeroko rozumianym „zdrowiu” – rodem z lat 70. XX wieku, z epoki Edwarda Gierka, kiedy obowiązywało otwarcie na „młodych, dynamicznych technokratów”, najlepiej z legitymacją partyjną w kieszeni, a w każdym razie wobec władzy entuzjastycznie bezkrytycznych. Kiedy eksperci również musieli miarkować opinie, choć krytyka zakazana nie była, ale przesadne przywiązanie do wolności formułowania ocen również nie było dobrze widziane, a połajanki to najłagodniejsza z sankcji, jakie mogą dotknąć oponentów.
