Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Co to jest nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i jakie są jej przyczyny?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ang. non-coeliac gluten sensitivity – NCGS) jest postacią nietolerancji glutenu (choroby glutenozależnej), w której organizm nieprawidłowo reaguje na białka znajdujące się w niektórych zbożach, jak pszenica (i jej wszystkich odmianach), żyto, jęczmień. Należy zwrócić uwagę, że w zależności od gatunku zboża gluten w nich zawarty może mieć inną nazwę, np. w życie jest to sekalina, a w jęczmieniu hordeina. Gluten zawiera wiele powtarzalnych sekwencji aminokwasów bogatych w glutaminę i prolinę, co powoduje, że jest on trudniej trawiony przez nasz przewód pokarmowy. Konsekwencją niekompletnie strawionego glutenu jest jego zdolność do aktywacji układu odpornościowego.

Termin nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS) po raz pierwszy wprowadzono w 2012 roku w celu odróżnienia tej jednostki chorobowej od innych form nietolerancji glutenu, jak celiakia czy alergia na białka pszenicy. Jednak mimo to w niektórych kręgach medycznych NCGS wciąż budzi kontrowersje i neguje się jej istnienie.

Przyczyna i dokładny mechanizm powstawania (patomechanizm) choroby nie jest obecnie znany. Istnieje kilka hipotez na ten temat. Nie wiadomo też, czy choroba ma podłoże immunologiczne jak pozostałe formy nietolerancji glutenu. Wiadomo jednak, że nawet jeśli w patomechanizm choroby jest zaangażowany układ odpornościowy, to jest on odmienny niż ten obserwowany w celiakii (choroba autoimmunizacyjna), czy alergii na białka pszenicy (choroba alergiczna z wytworzeniem specyficznych przeciwciał IgE). Około połowy osób z NCGS ma warianty genów w układzie HLA (DQ2 lub DQ8), które predysponują do rozwoju celiakii. Występują one częściej u osób z NCGS niż w populacji osób zdrowych, jednak rzadziej niż u osób z celiakią. Może to wskazywać, przynajmniej u części, na podłoże genetyczne NCGS.

Pod uwagę bierze się również hipotezę, że objawy NCGS mogą być inicjowane przez inne niż gluten białka znajdujące się w zbożach, np. inhibitory alfa-amylazy i trypsyny, które również mogą aktywować układ odpornościowy i wywoływać stan zapalny.

Inna hipoteza zakłada, że w patomechanizmie NCGS w ogóle nie dochodzi do aktywacji układu odpornościowego, a udział biorą substancje niebiałkowe pszenicy, tzw. małe fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole (ang. fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols – FODMAPs). W wyniku słabego rozkładu i absorpcji tych substancji dochodzi do objawów, takich jak wzdęcia czy biegunka. Dowodem na tę hipotezę jest to, że zastosowanie u chorych z NCGS diety o małej zawartości FODMAPs powoduje u nich ustąpienie objawów.

Inna hipoteza mówi o tym, że NCGS może być chorobą przejściową, która zanika po wyeliminowaniu czynnika ją wywołującego, jak zakażenia wirusowe i bakteryjne, stres czy ciąża. W tym kontekście znaczenie mogą mieć mikroorganizmy zasiedlające jelito (mikrobiota jelitowa). Badania wskazują, że niektóre bakterie jelitowe mogą wspomagać trawienie glutenu, a ich zbyt mała liczba może skutkować pojawieniem się objawów NCGS.

Niektórzy bardziej sceptyczni badacze jako przyczynę NCGS podają efekt nocebo, polegający na tym, że objawy mają podłoże psychologiczne wynikające z negatywnego nastawienia do glutenu i wiary w to, że jest on przyczyną ich przewlekłych objawów.

Jak często występuje nieceliakalna nadwrażliwość na gluten?

Częstość występowania NCGS jest bardzo zróżnicowana w badaniach i waha się między 0,16–13%. Takie zróżnicowanie wynika m.in. z braku specyficznych markerów diagnostycznych dla tej choroby (nie istnieją badania, których wynik wykluczyłby lub potwierdził chorobę). Według wstępnych szacunków NCGS występuje częściej niż inne postacie nietolerancji glutenu. Choroba wydaje się występować częściej u dorosłych w średnim wieku (jednak zachorować można w każdym wieku), szczególnie u kobiet oraz u osób zamieszkujących obszary miejskie. Dane szacunkowe dla Polskiej populacji nie są aktualnie znane.

Jak się objawia nieceliakalna nadwrażliwość na gluten?

U chorych z NCGS objawy po kontakcie z glutenem pojawiają w mechanizmie opóźnionym (kilka godzin lub dni po spożyciu glutenu). Lista objawów NCGS jest długa i bardzo zróżnicowana, jednak najczęściej występują objawy żołądkowo-jelitowe przypominające zespół jelita nadwrażliwego:

• ból brzucha
• biegunka
• nudności
• wzdęcia
• zaburzenia rytmu wypróżnień

Oprócz tego u chorych z NCGS występują objawy pozajelitowe:

• zmniejszenie masy ciała
• rumień
• wysypka
• ból głowy
• bóle stawów i kości
• skurcze mięśni
• drętwienie kończyn
• przewlekłe zmęczenie
• niedokrwistość
• problemy z koncentracją
• zaburzenia depresyjne
• nadpobudliwość
• zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

W badaniu wycinka błony śluzowej z przewodu pokarmowego pacjentów chorujących na NCGS zazwyczaj nie stwierdza się zmian. Może pojawić się zwiększona liczba tzw. wewnątrznabłonkowych limfocytów (IEL). Jednak zwykle podczas oceny histopatologicznej u osób z NCGS uzyskuje się obraz prawidłowej błony śluzowej (wynik 0 lub I w skali Marsh).

Co robić w przypadku wystąpienia objawów nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie nie ma przesłanek, aby uważać, że NCGS jest chorobą zagrażającą życiu, jednak znacznie zmniejsza ona komfort życia pacjenta. W przypadku podejrzewania u siebie niepożądanych reakcji po kontakcie z glutenem należy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu, który po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu skieruje pacjenta na szczegółowe badania. Istotna jest tutaj diagnostyka różnicowa z innymi chorobami przewodu pokarmowego, gdyż objawy NCGS są mało specyficzne.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie proces diagnostyczny NCGS stanowi duże wyzwanie dla klinicystów, gdyż brak jednoznacznych międzynarodowych kryteriów rozpoznania NCGS. W 2015 r. grupa ekspertów z Salerno zaproponowała tzw. kryteria Salerno, które mogą być użyteczne przy rozpoznaniu NCGS. Według wytycznych Salerno, ze względu na to, że w przypadku pozostałych form nietolerancji glutenu – celiakii i alergii na białka pszenicy, dostępne są schematy diagnostyczne, stąd pierwszym krokiem w rozpoznaniu NCGS powinno być ich wykluczenie.

Choć nie ma specyficznych markerów diagnostycznych, czyli badań, które potwierdziłyby nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, u połowy pacjentów stwierdza się obecność przeciwciał przeciwgliadynowych IgG (anty-AGA), które również mogą występować u pacjentów z celiakią. Nie stwierdza się innych przeciwciał istotnych w rozpoznaniu celiakii, jak przeciwendomysialne (anty-EMA) oraz przeciw transglutaminazie 2 (anty-tTG2).

Według wytycznych Salerno drugim etapem diagnostycznym NCGS (po wykluczeniu celiakii i alergii na białka pszenicy) powinno być przejście pacjenta na dietę bezglutenową co najmniej na 6 tygodni oraz monitorowanie swoich objawów i ich nasilenia. Następnie po tym czasie za pomocą specjalnej skali mierzy się efekt ponownego wprowadzenia glutenu do diety. Jeśli po 6 tygodniach diety bezglutenowej nie doszło do określonej poprawy, należy wykluczyć NCGS. Natomiast w przypadku ponownego wprowadzanie glutenu po 6 tygodniach diety bezglutenowej, nawrót objawów wskazuje na NCGS. Należy podkreślić, że powyższy schemat powinien być wykonywany w najwyższych standardach, m.in. przebiegać z próbą podwójnie ślepą (ani pacjent, ani lekarz nie wiedzą, co zawierają kapsułki w trakcie procesu diagnostycznego). Dlatego powszechnie uważa się, ze rekomendowana procedura diagnostyczna jest bardzo wymagająca i czasochłonna zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dlatego raczej stosuje się ją w badaniach klinicznych.

Należy również zwrócić uwagę, że bardzo dużym błędem jest wprowadzenie diety bezglutenowej bez wcześniejszego wykluczenia celiakii i alergii na białka pszenicy, gdyż długotrwała dieta bezglutenowa może utrudnić ustalenie prawidłowego rozpoznania (bez kontaktu z glutenem markery serologiczne mogą dawać wyniki fałszywie ujemne – czyli mimo istnienia choroby u danego pacjenta wyniki będą ujemne).

Fakt, że niektóre objawy NCGS mogą przypominać inne choroby układu pokarmowego, np. nieswoiste choroby zapalne jelit, sprawia, że proces diagnostyczny jest długotrwały i złożony.

Jakie są metody leczenia nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie jedyną metodą leczenia NCGS jest zastosowanie diety bezglutenowej. Gluten występuje w pszenicy, życie i jęczmieniu oraz wszystkich odmianach tych zbóż. Zbożem kontrowersyjnym pozostaje owies, który sam w sobie nie zawiera glutenu, ale może być zanieczyszczony innymi zbożami. Dlatego najlepiej jest spożywać tzw. owies certyfikowany. Należy mieć na uwadze, że gluten ze względu na unikatowe właściwości technologiczne i organoleptyczne jest obecny w wielu produktach niezbożowych, jak wędliny, konserwy mięsne i rybne, jogurty, serki topione czy śmietana. Aby mieć pewność, że dany produkt nie zawiera glutenu, należy szukać produktów ze znakiem przekreślonego kłosa. Trzeba jednak mieć na uwadze, że znakomita większość gotowych produktów bezglutenowych jest przetworzona i może zawierać konserwanty i spulchniacze. Dlatego najlepsze są produkty naturalnie bezglutenowe, które są bogate w składniki odżywcze i błonnik, np. warzywa, owoce, świeże ryby, kasza gryczana, amarantus, kasza jaglana. Źródłem praktycznych informacji dla chorych jest Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej – http://www.celiakia.pl

Inną możliwością leczenia NCGS jest zastosowanie diety o małej zawartości FODMAPs. Pamiętajmy jednak, że dietę taką należy stosować pod kontrolą wykwalifikowanego specjalisty od żywienia, gdyż u osób zdrowych może mieć niekorzystny efekt zdrowotny, gdyż substancje FODMAPs są prebiotykami stymulującymi wzrost prozdrowotnych bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Badania wykazały, że po wdrożeniu takiej diety osoby chorujące na NCGS odczuwają znaczne zmniejszenie nasilenia objawów.

U niektórych osób niewielkie ilości glutenu w diecie mogą być dobrze tolerowane.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Nie wiadomo, czy NCGS jest chorobą, która jest wyleczalna.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na nieceliakalną nadwrażliwość na gluten?

Nie wiadomo, czy można w jakikolwiek sposób uniknąć zachorowania na NCGS.

dr n. med. Karolina Karabin

Biolog molekularny, diagnosta laboratoryjny, konsultant ds. żywienia i stylu życia.
Z wykształcenia biolog ze specjalizacją mikrobiologia i diagnosta laboratoryjny z ponad 10-letnim stażem w pracy laboratoryjnej. Absolwentka Studium Medycyny Molekularnej oraz członek Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka. Kierownik grantów naukowych realizowanych w Pracowni Diagnostyki Molekularnej przy Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM. Tytuł doktora nauk medycznych w zakresie biologii medycznej obroniła na I Wydziale Lekarskim WUM. W pracy naukowej interesują ją mechanizmy molekularne powstawania różnych chorób, ponieważ jest to klucz do zapobiegania im i punkt wyjścia do opracowywania skutecznych terapii. Z tego powodu w swojej pracy doktorskiej zajmowała się zagadnieniem podłoża genetycznego białaczek u dorosłych i możliwością zastosowania u nich terapii celowanych.
Autorka wielu prac naukowych i popularnonaukowych z zakresu diagnostyki laboratoryjnej, biologii molekularnej i żywienia. Jej pasją jest dietetyka i tematy związane ze zdrowiem przewodu pokarmowego. Szczególnie interesuje ją wpływ szeroko pojętego współczesnego stylu życia na procesy molekularne w organizmie. Dlatego na co dzień jako specjalista w zakresie diagnostyki laboratoryjnej prowadzi dział merytoryczny w Cambridge Diagnostics Polska oraz współpracuje z zespołem dietetyków w Poradni Dietetycznej CD. Oprócz tego na konferencjach, szkoleniach, webinarach oraz na łamach czasopism branżowych i portali internetowych dzieli się ze specjalistami i pacjentami praktyczną wiedzą dotyczącą diagnostyki i dietoterapii chorób.