×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

dr n. med. Karolina Karabin
biolog molekularny, diagnosta laboratoryjny, konsultant ds. żywienia i stylu życia
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
Fot. pixabay.com

Co to jest nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i jakie są jej przyczyny?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ang. non-coeliac gluten sensitivity – NCGS) jest postacią nietolerancji glutenu (choroby glutenozależnej), w której organizm nieprawidłowo reaguje na białka znajdujące się w niektórych zbożach, jak pszenica (i jej wszystkich odmianach), żyto, jęczmień. Należy zwrócić uwagę, że w zależności od gatunku zboża gluten w nich zawarty może mieć inną nazwę, np. w życie jest to sekalina, a w jęczmieniu hordeina. Gluten zawiera wiele powtarzalnych sekwencji aminokwasów bogatych w glutaminę i prolinę, co powoduje, że jest on trudniej trawiony przez nasz przewód pokarmowy. Konsekwencją niekompletnie strawionego glutenu jest jego zdolność do aktywacji układu odpornościowego.

Termin nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS) po raz pierwszy wprowadzono w 2012 roku w celu odróżnienia tej jednostki chorobowej od innych form nietolerancji glutenu, jak celiakia czy alergia na białka pszenicy. Jednak mimo to w niektórych kręgach medycznych NCGS wciąż budzi kontrowersje i neguje się jej istnienie.

Przyczyna i dokładny mechanizm powstawania (patomechanizm) choroby nie jest obecnie znany. Istnieje kilka hipotez na ten temat. Nie wiadomo też, czy choroba ma podłoże immunologiczne jak pozostałe formy nietolerancji glutenu. Wiadomo jednak, że nawet jeśli w patomechanizm choroby jest zaangażowany układ odpornościowy, to jest on odmienny niż ten obserwowany w celiakii (choroba autoimmunizacyjna), czy alergii na białka pszenicy (choroba alergiczna z wytworzeniem specyficznych przeciwciał IgE). Około połowy osób z NCGS ma warianty genów w układzie HLA (DQ2 lub DQ8), które predysponują do rozwoju celiakii. Występują one częściej u osób z NCGS niż w populacji osób zdrowych, jednak rzadziej niż u osób z celiakią. Może to wskazywać, przynajmniej u części, na podłoże genetyczne NCGS.

Pod uwagę bierze się również hipotezę, że objawy NCGS mogą być inicjowane przez inne niż gluten białka znajdujące się w zbożach, np. inhibitory alfa-amylazy i trypsyny, które również mogą aktywować układ odpornościowy i wywoływać stan zapalny.

Inna hipoteza zakłada, że w patomechanizmie NCGS w ogóle nie dochodzi do aktywacji układu odpornościowego, a udział biorą substancje niebiałkowe pszenicy, tzw. małe fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole (ang. fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols – FODMAPs). W wyniku słabego rozkładu i absorpcji tych substancji dochodzi do objawów, takich jak wzdęcia czy biegunka. Dowodem na tę hipotezę jest to, że zastosowanie u chorych z NCGS diety o małej zawartości FODMAPs powoduje u nich ustąpienie objawów.

Inna hipoteza mówi o tym, że NCGS może być chorobą przejściową, która zanika po wyeliminowaniu czynnika ją wywołującego, jak zakażenia wirusowe i bakteryjne, stres czy ciąża. W tym kontekście znaczenie mogą mieć mikroorganizmy zasiedlające jelito (mikrobiota jelitowa). Badania wskazują, że niektóre bakterie jelitowe mogą wspomagać trawienie glutenu, a ich zbyt mała liczba może skutkować pojawieniem się objawów NCGS.

Niektórzy bardziej sceptyczni badacze jako przyczynę NCGS podają efekt nocebo, polegający na tym, że objawy mają podłoże psychologiczne wynikające z negatywnego nastawienia do glutenu i wiary w to, że jest on przyczyną ich przewlekłych objawów.

Jak często występuje nieceliakalna nadwrażliwość na gluten?

Częstość występowania NCGS jest bardzo zróżnicowana w badaniach i waha się między 0,16–13%. Takie zróżnicowanie wynika m.in. z braku specyficznych markerów diagnostycznych dla tej choroby (nie istnieją badania, których wynik wykluczyłby lub potwierdził chorobę). Według wstępnych szacunków NCGS występuje częściej niż inne postacie nietolerancji glutenu. Choroba wydaje się występować częściej u dorosłych w średnim wieku (jednak zachorować można w każdym wieku), szczególnie u kobiet oraz u osób zamieszkujących obszary miejskie. Dane szacunkowe dla Polskiej populacji nie są aktualnie znane.

Jak się objawia nieceliakalna nadwrażliwość na gluten?

U chorych z NCGS objawy po kontakcie z glutenem pojawiają w mechanizmie opóźnionym (kilka godzin lub dni po spożyciu glutenu). Lista objawów NCGS jest długa i bardzo zróżnicowana, jednak najczęściej występują objawy żołądkowo-jelitowe przypominające zespół jelita nadwrażliwego:

  • ból brzucha
  • biegunka
  • nudności
  • wzdęcia
  • zaburzenia rytmu wypróżnień

Oprócz tego u chorych z NCGS występują objawy pozajelitowe:

  • zmniejszenie masy ciała
  • rumień
  • wysypka
  • ból głowy
  • bóle stawów i kości
  • skurcze mięśni
  • drętwienie kończyn
  • przewlekłe zmęczenie
  • niedokrwistość
  • problemy z koncentracją
  • zaburzenia depresyjne
  • nadpobudliwość
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

W badaniu wycinka błony śluzowej z przewodu pokarmowego pacjentów chorujących na NCGS zazwyczaj nie stwierdza się zmian. Może pojawić się zwiększona liczba tzw. wewnątrznabłonkowych limfocytów (IEL). Jednak zwykle podczas oceny histopatologicznej u osób z NCGS uzyskuje się obraz prawidłowej błony śluzowej (wynik 0 lub I w skali Marsh).

Co robić w przypadku wystąpienia objawów nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie nie ma przesłanek, aby uważać, że NCGS jest chorobą zagrażającą życiu, jednak znacznie zmniejsza ona komfort życia pacjenta. W przypadku podejrzewania u siebie niepożądanych reakcji po kontakcie z glutenem należy zwrócić się do lekarza pierwszego kontaktu, który po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu skieruje pacjenta na szczegółowe badania. Istotna jest tutaj diagnostyka różnicowa z innymi chorobami przewodu pokarmowego, gdyż objawy NCGS są mało specyficzne.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie proces diagnostyczny NCGS stanowi duże wyzwanie dla klinicystów, gdyż brak jednoznacznych międzynarodowych kryteriów rozpoznania NCGS. W 2015 r. grupa ekspertów z Salerno zaproponowała tzw. kryteria Salerno, które mogą być użyteczne przy rozpoznaniu NCGS. Według wytycznych Salerno, ze względu na to, że w przypadku pozostałych form nietolerancji glutenu – celiakii i alergii na białka pszenicy, dostępne są schematy diagnostyczne, stąd pierwszym krokiem w rozpoznaniu NCGS powinno być ich wykluczenie.

Choć nie ma specyficznych markerów diagnostycznych, czyli badań, które potwierdziłyby nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, u połowy pacjentów stwierdza się obecność przeciwciał przeciwgliadynowych IgG (anty-AGA), które również mogą występować u pacjentów z celiakią. Nie stwierdza się innych przeciwciał istotnych w rozpoznaniu celiakii, jak przeciwendomysialne (anty-EMA) oraz przeciw transglutaminazie 2 (anty-tTG2).

Według wytycznych Salerno drugim etapem diagnostycznym NCGS (po wykluczeniu celiakii i alergii na białka pszenicy) powinno być przejście pacjenta na dietę bezglutenową co najmniej na 6 tygodni oraz monitorowanie swoich objawów i ich nasilenia. Następnie po tym czasie za pomocą specjalnej skali mierzy się efekt ponownego wprowadzenia glutenu do diety. Jeśli po 6 tygodniach diety bezglutenowej nie doszło do określonej poprawy, należy wykluczyć NCGS. Natomiast w przypadku ponownego wprowadzanie glutenu po 6 tygodniach diety bezglutenowej, nawrót objawów wskazuje na NCGS. Należy podkreślić, że powyższy schemat powinien być wykonywany w najwyższych standardach, m.in. przebiegać z próbą podwójnie ślepą (ani pacjent, ani lekarz nie wiedzą, co zawierają kapsułki w trakcie procesu diagnostycznego). Dlatego powszechnie uważa się, ze rekomendowana procedura diagnostyczna jest bardzo wymagająca i czasochłonna zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. Dlatego raczej stosuje się ją w badaniach klinicznych.

Należy również zwrócić uwagę, że bardzo dużym błędem jest wprowadzenie diety bezglutenowej bez wcześniejszego wykluczenia celiakii i alergii na białka pszenicy, gdyż długotrwała dieta bezglutenowa może utrudnić ustalenie prawidłowego rozpoznania (bez kontaktu z glutenem markery serologiczne mogą dawać wyniki fałszywie ujemne – czyli mimo istnienia choroby u danego pacjenta wyniki będą ujemne).

Fakt, że niektóre objawy NCGS mogą przypominać inne choroby układu pokarmowego, np. nieswoiste choroby zapalne jelit, sprawia, że proces diagnostyczny jest długotrwały i złożony.

Jakie są metody leczenia nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Obecnie jedyną metodą leczenia NCGS jest zastosowanie diety bezglutenowej. Gluten występuje w pszenicy, życie i jęczmieniu oraz wszystkich odmianach tych zbóż. Zbożem kontrowersyjnym pozostaje owies, który sam w sobie nie zawiera glutenu, ale może być zanieczyszczony innymi zbożami. Dlatego najlepiej jest spożywać tzw. owies certyfikowany. Należy mieć na uwadze, że gluten ze względu na unikatowe właściwości technologiczne i organoleptyczne jest obecny w wielu produktach niezbożowych, jak wędliny, konserwy mięsne i rybne, jogurty, serki topione czy śmietana. Aby mieć pewność, że dany produkt nie zawiera glutenu, należy szukać produktów ze znakiem przekreślonego kłosa. Trzeba jednak mieć na uwadze, że znakomita większość gotowych produktów bezglutenowych jest przetworzona i może zawierać konserwanty i spulchniacze. Dlatego najlepsze są produkty naturalnie bezglutenowe, które są bogate w składniki odżywcze i błonnik, np. warzywa, owoce, świeże ryby, kasza gryczana, amarantus, kasza jaglana. Źródłem praktycznych informacji dla chorych jest Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej – http://www.celiakia.pl

Inną możliwością leczenia NCGS jest zastosowanie diety o małej zawartości FODMAPs. Pamiętajmy jednak, że dietę taką należy stosować pod kontrolą wykwalifikowanego specjalisty od żywienia, gdyż u osób zdrowych może mieć niekorzystny efekt zdrowotny, gdyż substancje FODMAPs są prebiotykami stymulującymi wzrost prozdrowotnych bakterii z rodzaju LactobacillusBifidobacterium. Badania wykazały, że po wdrożeniu takiej diety osoby chorujące na NCGS odczuwają znaczne zmniejszenie nasilenia objawów.

U niektórych osób niewielkie ilości glutenu w diecie mogą być dobrze tolerowane.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Nie wiadomo, czy NCGS jest chorobą, która jest wyleczalna.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na nieceliakalną nadwrażliwość na gluten?

Nie wiadomo, czy można w jakikolwiek sposób uniknąć zachorowania na NCGS.

Piśmiennictwo:

  1. Czaja-Bulsa G.: Non coeliac gluten sensitivity - A new disease with gluten intolerance. Clin. Nutr. 2015; 34(2): 189–194
  2. Cabanillas B.: Gluten-related disorders: Celiac disease, wheat allergy, and nonceliac gluten sensitivity. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2019; 12: 1–16
  3. Roszkowska A. i wsp.: Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Review. Medicina (Kaunas). 2019; 55(6).
  4. Volta U. i wsp.: Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. 2014; 12: 85
  5. Igbinedion S.O. i wsp.: Non-celiac gluten sensitivity: All wheat attack is not celiac. World J. Gastroenterol. 2017; 23(40): 7201–7210
  6. Branchi F. i wsp.: Management of Nonceliac Gluten Sensitivity by Gastroenterology Specialists: Data from an Italian Survey. Biomed. Res. Int. 2015; 530136
  7. Leonard M. M. i wsp.: Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. JAMA 2017; 318(7): 647–656

22.01.2021

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.